鄭陳軍 方輝 萬(wàn)成亮 張傳勃 黃純鋒 海波

昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科室，昆明 650000

卵巢Sertoli細(xì)胞瘤是一種極其罕見(jiàn)的性索-間質(zhì)來(lái)源性腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的0.02%，在Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤中也只占4%［1］。該腫瘤主要由實(shí)性或中空小管的Sertoli細(xì)胞組成，而Leydig細(xì)胞罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告昆明市兒童醫(yī)院收治的1例嬰兒卵巢中-低分化Sertoli細(xì)胞瘤的臨床與病理資料，并查閱既往相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該疾病的臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)。

患者女，9月齡，因腹脹3 d余入院?；颊? d前因腹脹在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無(wú)腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱、惡心、嘔吐，行腹部B超檢查提示子宮附件區(qū)存在囊實(shí)性腫物，建議轉(zhuǎn)本院就診，門(mén)診以“腹盆腔包塊性質(zhì)待查”收住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠欠佳，大、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。出生史：G1P1，孕39周，剖宮產(chǎn)，出生體重3.2 kg，出生時(shí)無(wú)窒息。無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)遺傳病史。查體：體溫36.8℃，心率116次/min，呼吸：36次/min，體重8 kg。?？茩z查：腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部未觸及壓痛及反跳痛，下腹部可觸及一大小約6 cm×6 cm×5 cm包塊，質(zhì)韌，邊界清晰，肝脾未及腫大，全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：WBC 9.19×109/L，N%7.5%，HB 111 g/L，PLT 251×109/L，CRP＜0.5 mg/L。肝功能：ALP 603 U/L，LDH 852 U/L，AFP 23.75 ng/mL，NSE 21.84 ng/mL，凝血功能、β-HCG、CEA、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超提示：下腹部探及一包塊，大小約8.8 cm×6.6 cm×5.9 cm，橢圓形，邊界清，內(nèi)部呈中等回聲，后方回聲無(wú)增強(qiáng)；子宮較同齡兒大。腹部增強(qiáng)CT提示：下腹部、盆腔可見(jiàn)囊實(shí)性混雜密度灶，增強(qiáng)后部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化，左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)扭曲血管團(tuán)影進(jìn)入病灶?？紤]診斷：左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，疑畸胎瘤（圖1）。全麻下行左側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)卵巢存在一大小約8 cm×8 cm×7 cm的囊實(shí)性包塊，表面光滑，與周圍組織無(wú)明顯粘連，邊界清晰?？紤]腫瘤包膜完整，無(wú)腹水，因此決定沿卵巢與腫瘤交界處完整剝離腫瘤，而未行腹水檢查（圖2）。

圖1 Sertoli細(xì)胞瘤患兒腹部增強(qiáng)CT片腫瘤呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)增強(qiáng)可明顯強(qiáng)化 圖2 Sertoli細(xì)胞瘤患兒腫瘤剖面照片為灰白、灰紅，呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)呈團(tuán)巢樣，液性區(qū)呈膠凍樣 圖3 Sertoli細(xì)胞瘤組織病理學(xué)檢查圖片 A：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染、胞核小（HE染色，×100）；B：α-inhibin陽(yáng)性（IHC染色，×200）；C.WT-1陽(yáng)性（IHC染色，×200）Fig.1 Enhanced abdominal CT：The tumor is cystic and solid，and the solid area can be enhanced obviously Fig.2 Tumor was grayish-white，gray-red and cysticsolid；solid area was lump-like while liquid area jelly-like Fig.3 Histopathological pictures of Sertoli cell tumor

病理所見(jiàn)：腫瘤呈團(tuán)巢及腺樣排列，腫瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)少或淡染，胞核小，卵圓形，核分裂易見(jiàn)。免疫組織化學(xué)染色：CK-pan、CR、Vim、CD99、Melan-A、Ki-67（70%）、CD117、a-inhibin、WT-1均陽(yáng)性，OCT4、SALL4、PLAP均陰性，考慮中-低分化Sertoli細(xì)胞瘤（圖3）。

術(shù)后第二天患兒出現(xiàn)陰道流血，查體發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育、外生殖器較同齡兒童豐滿，性激素水平提示：雌二醇22.7 pg/mL，孕激素、雄激素等正常。考慮此病良惡性程度不明，部分文獻(xiàn)建議術(shù)后化療，但患兒年齡較小，本院無(wú)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，建議轉(zhuǎn)外院就診?；純撼鲈汉蟾吧虾＞歪t(yī)，建議定期復(fù)查相關(guān)檢查。現(xiàn)患兒術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，雌激素已降至正常水平，乳房及大陰唇恢復(fù)正常，胸、腹部CT及B超未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討論Sertoli細(xì)胞瘤是Sertoli-間質(zhì)細(xì)胞瘤中的一種罕見(jiàn)情況，國(guó)外共報(bào)道一百余例，我國(guó)可查到的病例僅有十余例。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，1980—2019年Sertoli細(xì)胞瘤情況見(jiàn)表1。該腫瘤發(fā)病年齡在2～79歲之間，多于早期發(fā)病，平均發(fā)病年齡在30歲左右［1-3］。而本病例發(fā)病年齡不到1歲，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均無(wú)報(bào)道。有一半的腫瘤可有激素分泌功能，多為雌激素分泌型，少數(shù)為雄激素分泌型，兩者兼有的情況罕見(jiàn)。雌激素分泌型主要表現(xiàn)為女性化特征明顯（臨床表現(xiàn)為假性性早熟、陰蒂肥大、月經(jīng)過(guò)多等），雄激素分泌型主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、多毛、乳腺萎縮等。血清學(xué)檢查可見(jiàn)雌激素、孕激素、黃體生成素或雄激素水平升高，部分患者可伴有Peutz-Jeghers綜合征。

表1 1980—2019年文獻(xiàn)報(bào)道的Sertoli細(xì)胞瘤病例資料Table 1 Reported cases of Sertoli cell tumors in 1980 to 2019

Sertoli細(xì)胞瘤多為單側(cè)發(fā)病，根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，左右兩側(cè)發(fā)病率無(wú)明顯差異，雙側(cè)發(fā)病較少見(jiàn)，平均直徑為4～12 cm，邊界清，呈黃褐色實(shí)性包塊。病理可見(jiàn)該腫瘤以瘤細(xì)胞排列成管狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，小管可為實(shí)心或中空，呈單純性或復(fù)雜性。Sertoli細(xì)胞瘤無(wú)特異性強(qiáng)的免疫組化指標(biāo)，確診主要靠病理學(xué)及免疫組化綜合判斷，大多數(shù)α-inhibin陽(yáng)性。Rishi等［4］研究發(fā)現(xiàn)，8例中有7例α-inhibin呈陽(yáng)性反應(yīng)。部分患者呈CD99、鈣網(wǎng)蛋白陽(yáng)性，而EMA陰性。CD99陽(yáng)性率高，但是沒(méi)有特異性。在Zhao等［5］的文獻(xiàn)研究中，26例Sertoli細(xì)胞瘤WT-1核表達(dá)陽(yáng)性率為96%，對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌和類癌的鑒別診斷具有意義，因?yàn)镾OX9是一種參與睪丸支持細(xì)胞分化的轉(zhuǎn)錄因子。一項(xiàng)研究試圖發(fā)現(xiàn)SOX9在卵巢Sertoli細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)理中的作用以及作為免疫組織化學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行鑒別診斷的潛在用途，結(jié)果顯示標(biāo)志物與卵巢腫瘤發(fā)生并無(wú)關(guān)聯(lián)［6］。

Sertoli細(xì)胞瘤的治療措施主要為手術(shù)切除。對(duì)于要求生育的患者，可行單側(cè)附件切除；不要求生育的患者，可行全子宮＋雙附件切除術(shù)。既往該腫瘤被考慮為良性腫瘤，但2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類將其認(rèn)定為交界性或生物行為未定的卵巢腫瘤。可能與預(yù)后相關(guān)的因素包括：腫瘤大?。ㄖ睆健? cm或＞5 cm）、核異型性、核分裂象及壞死［7］。查閱的文獻(xiàn)中，部分死亡患者合并其他惡性腫瘤。1984年Young等［1］報(bào)道了10例Sertoli細(xì)胞瘤患者，僅有1例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。該病例為低分化、有核異型和核分裂象，行單側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腹腔內(nèi)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5個(gè)月死亡。Watson等［8］報(bào)道1例低分化腫瘤行雙側(cè)附件切除，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)。Oliva等［9］報(bào)道了27例Ⅰ期患者，除1例Ⅰa期和Ⅰc期患者無(wú)隨訪結(jié)果外，其余均存活；3例Ⅲ期患者存活1例。Sertoli細(xì)胞瘤沒(méi)有明確的化療方案，多是采用卵巢惡性腫瘤的化療方案。對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，術(shù)后可采用以鉑類為主的經(jīng)典化療方案［10］。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后予博萊霉素、阿霉素和依托泊苷聯(lián)合化療，可使低分化腫瘤患者生存率增加50%［11］。促黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑的使用已被證明有效，但并不被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，仍需要更多臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證明［12］。

Sertoli細(xì)胞瘤臨床上屬罕見(jiàn)疾病，目前無(wú)較規(guī)范的治療方案。本例腫瘤包膜完整，為盡可能保留其生育能力，僅行卵巢腫瘤剝離術(shù)。復(fù)查CT未見(jiàn)腫瘤殘余，激素水平恢復(fù)正常，考慮FIGO分期為Ⅰ期，暫未行二次手術(shù)。但該腫瘤病理提示為中低分化、核分裂象易見(jiàn)，術(shù)后需定期復(fù)查，必要時(shí)需再次手術(shù)或化療。此病例的診治經(jīng)驗(yàn)提醒我們，在發(fā)現(xiàn)嬰幼兒卵巢實(shí)性腫物時(shí)，除了需要排除常見(jiàn)的生殖源性腫瘤情況外，仍需要注意患者有無(wú)激素水平改變，排除Sertoli細(xì)胞瘤這類性索-間質(zhì)源性疾病，必要時(shí)行術(shù)中冰凍檢查，鑒別其良惡性，同時(shí)行腹水、腹腔灌洗液檢查，以更加精確地對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，從而更益于疾病的診治。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為鄭陳軍、萬(wàn)成亮，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為海波、鄭陳軍，數(shù)據(jù)收集與分析為方輝、張傳勃，論文結(jié)果撰寫(xiě)為鄭陳軍，論文討論分析為鄭陳軍、黃純鋒