李國星

摘要：膽囊結(jié)石是一種十分多見的疾病，發(fā)病率較高。伴隨人們生活水平的持續(xù)上升，膽囊結(jié)石發(fā)病率也跟著攀升。而一些膽囊結(jié)石患者伴膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)治療方法就是開腹手術(shù)，此方法帶給患者巨大創(chuàng)傷。近些年以來，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，其被普遍應(yīng)用于治療肝膽結(jié)石。采用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，不會(huì)給患者帶去大的創(chuàng)傷，短時(shí)間內(nèi)患者就可以康復(fù)，并且可以重復(fù)操作，治療效果理想。本文討論治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的方法，以期臨床可以采取最佳的治療手段治療患者，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;治療;手段

【中圖分類號(hào)】? R575.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在所有膽總管疾病中，膽總管結(jié)石發(fā)病率達(dá)到10%-14%，這其中，有近10%-20%的膽總管結(jié)石患者合并膽囊結(jié)石[1-2]。若不能及時(shí)救治膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，極易誘發(fā)繼發(fā)性感染，嚴(yán)重可誘發(fā)放許多并發(fā)癥，如：膽管炎、膽絞痛、胰腺炎等，帶給患者巨大痛苦，并危及患者的生命安全。過去臨床選擇開腹手術(shù)給予治療。近些年以來，微創(chuàng)外科技術(shù)得到長足發(fā)展，隨之也產(chǎn)生許多治療膽總管結(jié)石疾病的新方法，治療效果不錯(cuò)。

1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)

在肝膽外科中，十分常見的一種疾病就是膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)就是切除膽囊，切開膽總管，取出結(jié)石，并行T管引流。此治療方法不需要高質(zhì)量的儀器設(shè)備，操作流程簡潔，但是此治療方法會(huì)給患者造成巨大創(chuàng)傷，需要較長時(shí)間才能恢復(fù)，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中出血較多，很容易發(fā)生并發(fā)癥。現(xiàn)在臨床已很少使用開腹手術(shù)，通常存在以下情況時(shí)，才選擇此方法：有微創(chuàng)禁忌，其他手術(shù)不成功[3-4]。

2.微創(chuàng)手術(shù)

2.1腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)（LC+LCDE）

此術(shù)式的原理是通過腹腔鏡實(shí)施膽囊切除術(shù)，再利用膽道鏡，或使用取石鉗、單管加壓沖洗等方法，取出膽總管結(jié)石[5]。臨床研究指出，此方法可以壓縮手術(shù)耗時(shí)，減少術(shù)中出血量，壓縮術(shù)后首次排氣時(shí)間與排便時(shí)間，治療效果良好，安全度高。相較其他微創(chuàng)手術(shù)，此術(shù)式可以一次性取出膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，治療效果顯著，不會(huì)損害十二指腸乳頭括約肌[6-7]。不過，此治療方法要把膽總管壁切開，就易致術(shù)后膽道變窄，易引起膽漏與疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)后留存T管則會(huì)喪失大量膽汁，長時(shí)間留置T管還會(huì)引起以下情況：膽總管結(jié)石，出現(xiàn)感染，膽管出血等，大大降低患者的生活質(zhì)量。

2.2腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LTCBDE）

采用此術(shù)式治療時(shí)，不需要切開膽總管，可以防止出現(xiàn)膽汁漏以及產(chǎn)生并發(fā)癥，還可以有效阻止膽總管變窄，減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)患者盡早恢復(fù)，并保留膽道系統(tǒng)的完整。此治療方法一般無需留置T 管，所以安全度高。不過，結(jié)石和膽囊管解剖結(jié)構(gòu)會(huì)影響此術(shù)式的順利實(shí)施，并且對手術(shù)操作人員提出更高標(biāo)準(zhǔn)。相較LCBDE，此方法原理是借助膽囊管，取出結(jié)石，再結(jié)合膽管造影的輔助實(shí)施治療，不需要置入T管[8-9]。針對膽囊結(jié)石伴單管結(jié)石的患者，采用經(jīng)膽囊管治療的方法，可以充分發(fā)揮膽囊管的作用，防止切開膽總管，手術(shù)安全度更高，不會(huì)帶給患者大的創(chuàng)傷。

2.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP在上個(gè)世紀(jì)60年代就已得到應(yīng)用。伴隨ERCP 技術(shù)日臻完善，ERCP聯(lián)合LC被臨床普遍用于治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石;此方法由以下部分組成：手術(shù)前、手術(shù)中ERCP 聯(lián)合 LC、LC+ERCP[10-11]。目前，臨床主要選擇術(shù)前 ERCP+LC。首先實(shí)施ERCP，取出膽總管結(jié)石，當(dāng)沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，就于72h后實(shí)施LC術(shù)。此治療手段的特點(diǎn)是：順利取出結(jié)石的概率高，手術(shù)前實(shí)施ERCP可以不用切開膽總管，手術(shù)后也不用置入T管，可以減少患者痛苦。不過，行ERCP要把括約肌切開，這就會(huì)損傷Oddi 括約肌功能，誘發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括：反流性膽管炎、

壺腹部變窄等，影響患者預(yù)后[12-13]。整個(gè)手術(shù)操作是分成兩個(gè)單獨(dú)的操作，這樣就會(huì)增加治療成本與住院時(shí)間。

2.4 LC聯(lián)合LCBDE

研究人員通過研究指出，同ERCP+LC對比，LC+LCBDE的療效更佳，同時(shí)治療費(fèi)用不高，手術(shù)后不易復(fù)發(fā)結(jié)石[14]。（1）LC聯(lián)合膽總管切開取石并T 管引流術(shù)。切開膽管提取結(jié)石，會(huì)損傷膽管壁，引起十二指腸乳頭水腫，遺留膽泥和炎性滲出物，誘發(fā)膽管內(nèi)壓水平上升，所以，在完成操作后，留置T管引流，這樣就可以壓低膽道壓力，減少發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)，留置T管太長時(shí)間會(huì)打破水解質(zhì)平衡，引起膽漏，局部產(chǎn)生疼痛，而拔掉T管會(huì)誘發(fā)并發(fā)癥，即：膽汁性腹膜炎，這樣就帶給患者更大痛苦，大大降低患者的生活質(zhì)量，影響預(yù)后。（2）LC聯(lián)合膽總管切開取石并一期縫合膽總管術(shù)。此方法可以較好防止發(fā)生因置入T管而誘發(fā)的并發(fā)癥。臨床研究指出，選擇不置入引流管實(shí)施一期縫合的治療，以及選擇置入T型管實(shí)施一期縫合的治療，兩者療效基本相同，術(shù)后出現(xiàn)膽漏的概率大約為1.4%-5.1%，術(shù)后患者可盡快康復(fù)[15-16]。LCBDE另一種有效引流手段就是使用膽管內(nèi)支架。取掉膽總管結(jié)石后，置入支架可以壓縮住院時(shí)長，加快康復(fù)進(jìn)程，降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2.5內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）聯(lián)合 LC療法

此治療手段已被普遍應(yīng)用于臨床，有著較高的安全度[18]。EST 聯(lián)合LC療法包括同期治療和階梯治療兩部分。同期治療LC能夠徹底處理膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，不需要再次手術(shù)，不過手術(shù)不成功就要及時(shí)改為開腹手術(shù)，這樣可以有效減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此治療方法也存在不足：麻醉藥持續(xù)較長時(shí)間，出現(xiàn)腸脹氣等。而階梯治療更為臨床所認(rèn)可，其原理就是于內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石，借助腹腔鏡處理膽囊結(jié)石。此方法的療效接近開腹手術(shù)，不過不會(huì)給患者帶去較大創(chuàng)傷。而使用此方法治療，要對患者實(shí)施至少2次的有創(chuàng)操作，這樣就增加治療時(shí)間[19]。此外，當(dāng)?shù)却齃C手術(shù)時(shí)，膽囊結(jié)石還會(huì)再次進(jìn)到膽道內(nèi)。此術(shù)式一定程度上會(huì)受制于膽囊結(jié)石尺寸，此方法不適合尺寸大的結(jié)石，還可能損傷十二指腸括約肌。

2.6三鏡聯(lián)合治療方法

此治療手段就是同時(shí)應(yīng)用三種方法治療疾病，包括：十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)前，通過十二指腸內(nèi)鏡實(shí)施鼻膽管引流（ENBD）操作，手術(shù)當(dāng)中，借助腹腔鏡或膽道鏡實(shí)施LC、LCDE操作，并對進(jìn)行一期縫合膽總管操作[20-21]。針對順利實(shí)施ERCP，但是未能順利取出結(jié)石的患者，以及成功實(shí)施ENBD，并且后期實(shí)施LC與LCDE的患者，近些年來，臨床會(huì)采用上述方法進(jìn)行治療[22]。三鏡聯(lián)合治療方法的特點(diǎn)是可以較好防止EST損傷十二指腸乳頭括約肌，留存括約肌功能，還可以免于留置T管，維持膽總管的完整，加快術(shù)后康復(fù)。然而，此治療手段要求同時(shí)運(yùn)用十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡，自然對手術(shù)操作者的專業(yè)技能提出了更高標(biāo)準(zhǔn)。

3.小結(jié)

臨床有許多治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石疾病，過去采用開腹手術(shù)治療，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療方法也變得多樣化。而在治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者時(shí)，需要充分考慮患者的實(shí)際情況，確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，即：患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、結(jié)石位置、結(jié)石尺寸、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑，膽總管有無變窄或出現(xiàn)擴(kuò)張等，同時(shí)依據(jù)精準(zhǔn)治療、個(gè)性化治療的理念，有效治療患者。

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