羅小蘭

摘要：目的 分析電子病案質(zhì)控期間存在的問題和改進(jìn)措施。方法 選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，對住院病案首頁以及其他部分存在的缺陷問題進(jìn)行分析;選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，結(jié)合存在的缺陷問題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實施，比較實施前后電子病案首頁及其他部分的缺陷率情況。結(jié)果 實施后，病案首頁主要手術(shù)和主要診斷選取錯誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率為4.01%低于實施前20.02%，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內(nèi)容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率為3.85%低于實施前18.50%（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的問題制定出改進(jìn)措施并實施能降低病案缺陷率，提升病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子病案;質(zhì)量控制;問題;改進(jìn)措施;病案缺陷率

【中圖分類號】? G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

電子病案為醫(yī)務(wù)人員采取計算機(jī)有關(guān)信息處理技術(shù)搜集、存儲、管理、傳輸患者在醫(yī)院接受各項醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)的總稱。電子病案有著高效便捷、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和資源共享等優(yōu)勢，是醫(yī)療信息的重要載體，已得到廣泛應(yīng)用[1]。電子病案的質(zhì)量優(yōu)劣會直接反映出醫(yī)院管理水平及綜合實力，并能反映出醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)能力，是醫(yī)療安全的重要保障[2]。病案質(zhì)控是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，對電子病案加強(qiáng)質(zhì)控管理，除能確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，還能確定院內(nèi)存在的問題，后及時解決，達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)[3]。本文就電子病案質(zhì)控期間存在的問題和改進(jìn)措施進(jìn)行分析，現(xiàn)闡述如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，其中8212份來女性患者，2046份來自于男性患者;3546份來自于第一季度，2985份來自于第二季度，2156份來自于第三季度，1571份來自于第四季度。選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，8614份來自于女性患者，2148份來自于男性患者;3652份來自于第一季度，3096份來自于第二季度，2268份來自于第三季度，1746份來自于第四季度。兩組病案資料相比無顯著差異（P>0.05），數(shù)據(jù)之間可比對分析。

1.2 方法

對2020.01-2020.12電子病案質(zhì)控期間存在的問題開展分析后發(fā)現(xiàn)，主要包括：住院病案首頁主要手術(shù)和主要診斷選取錯誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等;住院病案的其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內(nèi)容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等。結(jié)合上述問題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施，實施到2021.01-2021.12期間，具體措施包括：（1）人員培訓(xùn)：對新入職醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格崗前培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確、客觀書寫病案，本著對患者、對醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度;對全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療法律法規(guī)和病案管理制度有關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)資深專家解析典型糾紛案例，以提升對病案質(zhì)量的重視度，并將培訓(xùn)內(nèi)容制成手冊，確保人手一冊，可隨時自行學(xué)習(xí);病案編碼員需階段總結(jié)科室病案書寫中的不足，后反饋到臨床同時針對性組織講座，規(guī)范醫(yī)師的首頁填寫質(zhì)量。（2）采取四級管理法：一級是上級醫(yī)師，于病案生成期間實時自查和簽字;二級是科室高年資的質(zhì)控人員，嚴(yán)格審查醫(yī)療護(hù)理記錄后簽字;三級為醫(yī)務(wù)部院級專職質(zhì)控醫(yī)師每月定期對科室病歷進(jìn)行抽查并反饋到科室，每月形成病歷質(zhì)控匯總表并與科主任績效掛鉤;四級是病案室質(zhì)控，對病案首頁和格式框架進(jìn)行檢查，存在質(zhì)量問題應(yīng)拒收并退回修改，每月對病案返修狀況進(jìn)行總結(jié)，后上報到質(zhì)控科，并反饋給臨床，不斷改進(jìn)。（3）電子病案系統(tǒng)有典庫維護(hù)：將醫(yī)師工作站的自定義輸入診斷功能取消，使醫(yī)師于字典庫內(nèi)查找需要的疾病和手術(shù)名稱，后準(zhǔn)確編碼。（4）加強(qiáng)病案考核管理：每月由病案管理委員會隨機(jī)或者就某側(cè)重點(diǎn)開展病案質(zhì)量評估，并制定有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，生成考核管理法，按月公示考核結(jié)果，結(jié)合科室內(nèi)甲級、乙級病案率進(jìn)行獎懲。（5）加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)：建立起實時監(jiān)控電子病案系統(tǒng)，對病案的完整性及邏輯性進(jìn)行審核，確?；颊叩幕拘畔?、住院診療信息于整份病歷當(dāng)中的一致性，產(chǎn)生違規(guī)操作系統(tǒng)會自動提示和報警。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實施改進(jìn)措施前后病案首頁及其他部分的缺陷率情況。病案缺陷率=病案缺陷份數(shù)/總病案份數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分比表示，采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后病案首頁的缺陷率相比結(jié)果

實施后，病案首頁主要手術(shù)和主要診斷選取錯誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實施前（P<0.05），詳見下表1：

2.2 實施前后病案其他部分的缺陷率相比結(jié)果

實施后，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內(nèi)容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實施前（P<0.05），詳見下表2：

3 討論

病案管理在醫(yī)院管理期間起著至關(guān)重要的作用，在醫(yī)院發(fā)展中占據(jù)重要地位。近些年來，患者維權(quán)意識逐漸提升，若患者病案存在問題，能引起患者和醫(yī)院間的糾紛，一定程度影響到醫(yī)院社會效益，進(jìn)而不利于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[4-5]。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)控工作，對病案質(zhì)控期間的主要問題進(jìn)行分析和處理，能減少病案缺陷發(fā)生，確保病案的準(zhǔn)確性、完整性和真實性，為就診患者提供出質(zhì)量更高的服務(wù)，提升社會效益[6-7]。44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

本次研究發(fā)現(xiàn)，實施后，病案首頁主要手術(shù)和主要診斷選取錯誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時簽字、基本信息錯填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實施前，病案其他部分項目缺失、未及時簽字、病案內(nèi)容和首頁信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實施前（P<0.05），說明結(jié)合電子病案質(zhì)控期間的問題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實施，能減少病案缺陷發(fā)生?？紤]原因是先總結(jié)出電子病案質(zhì)控期間存在的主要缺陷和問題，后從人員培訓(xùn)、采取四級管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫維護(hù)、加強(qiáng)病案考核管理、加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)幾方面進(jìn)行干預(yù)，其中加強(qiáng)人員培訓(xùn)和病案考核管理能提升醫(yī)務(wù)人員對電子病案質(zhì)量的重視程度，使其自覺規(guī)范自身行為，在平時工作中更用心，進(jìn)而有助于提升病案質(zhì)量;通過采取四級管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫維護(hù)和加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)等措施，能及時觀察到電子病案存在的各項問題，從源頭上減少或者避免病案缺陷產(chǎn)生。在病案質(zhì)控的過程中，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)得以提升，進(jìn)而有助于提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展[8]。

總而言之，結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的主要問題制定出改進(jìn)措施并實施能降低病案缺陷率，提升病案質(zhì)量。

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