陳燁 顧玉慧 王伶俐 石卉

摘要：目的? 探討精益生產(chǎn)理論在急診腦卒中溶栓綠色通道優(yōu)化中的應(yīng)用效果。方法? 選取2020年3月1 日～2020年4月30日60例進(jìn)入我院卒中綠色通道的急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，將其分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組在腦卒中溶栓綠色通道中執(zhí)行常規(guī)急救護(hù)理流程，觀察組采用優(yōu)化管理流程，比較兩組溶栓情況。結(jié)果? 兩組患者溶栓率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，流程優(yōu)化后觀察組各項(xiàng)時(shí)間管理目標(biāo)均有改善，但僅出發(fā)行CT檢查時(shí)間及DNT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用精益生產(chǎn)理論優(yōu)化急診腦卒中溶栓綠色通道流程，能夠縮短急性腦卒中DNT，有利于控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時(shí)。

關(guān)鍵詞：精益生產(chǎn)理論;急性缺血性腦卒中;溶栓;流程優(yōu)化

急性腦卒中是急診科常見(jiàn)病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院展開(kāi)了積極、有效的院內(nèi)溶栓流程，以縮短各類延遲，如長(zhǎng)海醫(yī)院“一站式”的卒中基地、標(biāo)準(zhǔn)化診療流程、卒中代碼模式、鏈?zhǔn)焦芾淼染〉昧孙@著效果，但仍有部分研究并未達(dá)到60min的時(shí)間管理目標(biāo)[1]。精益生產(chǎn)理論是通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行現(xiàn)況分析、未來(lái)分析、制定行動(dòng)計(jì)劃、建立反饋循環(huán)4個(gè)步驟進(jìn)行流程優(yōu)化。2020年3月我院借助該理論對(duì)急診卒中綠色通道流程進(jìn)行了優(yōu)化管理，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月1日～2020 年4月30日60例進(jìn)入我院卒中綠色通道的急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有卒中樣發(fā)作癥狀，采用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）進(jìn)行評(píng)估，3 項(xiàng)體格檢查中任意1 項(xiàng)為陽(yáng)性;（2）急性缺血性腦卒中發(fā)病6 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷不明確;（2）發(fā)病時(shí)間不詳。將2020 年3月份進(jìn)入卒中綠色通道的30例患者作為對(duì)照組，其中男性18例、女性12例，年齡52～84（66.3 ±5.8）歲;將2020年月份進(jìn)入卒中綠色通道的30例患者作為觀察組，男20例、女10例，年齡45～83（65.8±4.9）歲。

1.2 方法

對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)院內(nèi)急救護(hù)理流程主要包括：護(hù)士接診發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者→送入卒中單元，通知醫(yī)生→醫(yī)生問(wèn)診、查體、開(kāi)醫(yī)囑;護(hù)士監(jiān)護(hù)、抽血→家屬繳費(fèi)、打印條碼，送檢→影像檢查→等待結(jié)果→簽署同意書(shū)，下達(dá)溶栓醫(yī)囑→家屬繳費(fèi)取藥→靜脈溶栓。

觀察組采用優(yōu)化管理流程，無(wú)縫隙銜接每一個(gè)環(huán)節(jié)，具體措施如下。

1.2.1 建立腦卒中溶栓小組

成立多學(xué)科合作小組，由急診科護(hù)理、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科、藥房、收費(fèi)處等組成急診溶栓小組，急診每班配置1名急診卒中護(hù)士，各部門之間分工協(xié)作、互相監(jiān)督。溶栓小組人員均需進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及各部分負(fù)責(zé)人講解流程重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，定期應(yīng)用根因分析法討論靜脈溶栓時(shí)間延誤因素以及解決方案，做到持續(xù)改進(jìn)[2～3]。

1.2.2 準(zhǔn)備靜脈溶栓急救箱

準(zhǔn)備靜脈溶栓急救箱，包括注射用阿替普酶（50 mg）1瓶，注射用阿替普酶（20 mg）1瓶，烏拉地爾注射液（5 ml：25 mg/支）8支，18G靜脈留置針10個(gè)，輸液器、延長(zhǎng)管、20 ml注射器、50 ml注射器各2個(gè)。

1.2.3 制定院內(nèi)急診腦卒中溶栓時(shí)間管理目標(biāo)

參考美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病和卒中研究院（NINDS）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)流程和時(shí)間，制定我院急診腦卒中溶栓時(shí)間管理目標(biāo)：患者入院至神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診5 min內(nèi)完成，10 min內(nèi)出發(fā)行CT檢查;20 min 內(nèi)CT 掃描讀片;40 min內(nèi)來(lái)院至內(nèi)CTA 掃描讀片;45 min 內(nèi)接受靜脈溶栓治療;45 min內(nèi)從給藥至DSA穿刺成功[4～5]。

1.2.4 優(yōu)化院內(nèi)急診腦卒中綠色通道管理流程

制定行動(dòng)計(jì)劃，建立反饋循環(huán)，根據(jù)優(yōu)化流程實(shí)施效果，持續(xù)改進(jìn)形成循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者溶栓情況;（2）時(shí)間管理目標(biāo)完成情況;（3）靜脈溶栓延遲原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以（P<0.05） 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓情況比較

兩組患者中，對(duì)照組靜脈溶栓13例，未行溶栓17例，其中4例家屬拒絕，1例行取栓治療，12例不符合溶栓指征;觀察組靜脈溶栓14例，未行溶栓16例，其中5例家屬拒絕，11例不符合溶栓指征。兩組溶栓率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組時(shí)間管理目標(biāo)完成情況

觀察組患者出發(fā)行CT檢查時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間均短于對(duì)照組患者，醫(yī)師接診時(shí)間、CT回室時(shí)間無(wú)顯著縮短，見(jiàn)表2。

2.3 觀察組靜脈溶栓延遲因素分析

觀察組將入室45 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療視為達(dá)標(biāo)。15例溶栓患者中，靜脈溶栓時(shí)間為18～62 min，有9例患者于45 min內(nèi)接受靜脈溶栓，達(dá)標(biāo)率為57.14%;有6例患者與入室45 min后接受靜脈溶栓，其中自行就診1例，因家屬考慮時(shí)間長(zhǎng)2例，CT檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2例，患者出現(xiàn)病情變化1例。觀察組15例未溶栓患者中，有5例患者因家屬拒絕而未行溶栓治療。

3討論

3.1 流程優(yōu)化管理，縮短DNT時(shí)間

本研究中，在原有流程的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了院內(nèi)卒中綠色通道流程，縮短關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)間，并制定45 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療的時(shí)間管理目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組靜脈溶栓時(shí)間顯著低于對(duì)照組，且達(dá)到45 min的目標(biāo)時(shí)間，取得初步成效，但達(dá)標(biāo)率僅為57.14%，提示仍有較大的提升空間。

3.2 加強(qiáng)多學(xué)科合作，提升溶栓管理時(shí)效

從表2結(jié)果看，優(yōu)化后的流程對(duì)患者CT回室時(shí)間改善不大，提示患者往返轉(zhuǎn)運(yùn)、排隊(duì)等待及CT檢查時(shí)間有改善空間。針對(duì)該問(wèn)題，應(yīng)主要利用綠色通道標(biāo)識(shí)保證家屬繳費(fèi)優(yōu)先，患者檢查優(yōu)先;之后要建立急診腦卒中信息化共享平臺(tái)及加強(qiáng)多學(xué)科合作溝通，提前告知CT室，為患者預(yù)留時(shí)間。

3.3 借助可視化資料，縮短家屬?zèng)Q策時(shí)間

本研究中，有9例患者雖符合溶栓條件，但卻拒絕溶栓治療，可能與國(guó)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任及溶栓知識(shí)相對(duì)欠缺有關(guān)。有報(bào)道稱，利用視頻資料直觀形象地輔助解釋溶栓治療，從而征得家屬的知情同意，可使DNT 明顯縮短，溶栓率提高。后續(xù)計(jì)劃擬借助宣傳冊(cè)輔助告知，患者一旦進(jìn)入綠色通道即發(fā)放資料;同時(shí)積極開(kāi)展科普宣教，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)放宣教資料。

綜上，精益生產(chǎn)理論在卒中溶栓綠色通道流程優(yōu)化中應(yīng)用能有效縮短DNT， 有利于控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時(shí)。

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