何青蔓　趙美　付康華　高永翔

【摘 要】 IgG4相關性疾病是一種免疫性疾病，嚴重影響人們的生命健康?；凇瓣柣瘹?，陰成形”理論，結合IgG4相關性疾病的西醫(yī)學研究以及臨床癥狀，探討本病的中醫(yī)發(fā)病機制及論治思路。認為“陽化氣”不足致“陰成形”太過為本病病機，確立溫陽化氣為IgG4相關性疾病的中醫(yī)治療原則，以期指導臨床治療。

【關鍵詞】 IgG4相關性疾病;陽化氣，陰成形;溫陽化氣;病因病機;理論探討

IgG4相關性疾?。╥mmunoglobulin G4-realated disease，IgG4-RD）是一種較罕見的免疫性疾病，以組織器官慢性、進行性炎癥伴纖維化為特征。隨著病情進展，本病可累及多器官同時發(fā)病，嚴重影響患者的生活質量。目前，針對IgG4-RD的治療，西醫(yī)學主要以糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑為主，其最優(yōu)治療方案仍頗受爭議;中醫(yī)學對本病的相關治療論述較少。因此，本文試從“陽化氣，陰成形”角度探討IgG4-RD的病機，并提出溫陽化氣法為本病的中醫(yī)治療方法，以期為IgG4-RD的臨床治療提供新思路。

1 對IgG4-RD的認識及治療

IgG4-RD可累及全身多器官，如淋巴結、唾液腺、淚腺、胰腺、肝膽、肺臟、腹膜后組織，主要表現(xiàn)為受累組織器官腫大、異常腫塊、結節(jié)，以及纖維化病變，以血清IgG4升高及受累組織器官大量IgG4+漿細胞浸潤為主要特點[1-2]。流行病學顯示，IgG4-RD的發(fā)病率為0.28/10萬～1.08/10萬，確診年齡多在50～70歲，中老年男性多見[3]。其病理特征為IgG4⁺淋巴漿細胞浸潤、席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎[4]，組織活檢為明確診斷的金標準。當前IgG4-RD的治療主要基于專家共識及臨床經驗，公認的活動性IgG4的一線治療藥物是糖皮質激素[5]，免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯，以及生物制劑利妥昔單抗等也常聯(lián)合糖皮質激素使用。由于IgG4-RD病情的反復性與難治性，其最優(yōu)化的治療方案仍頗受爭議。

IgG4-RD在中醫(yī)典籍中無相關確切病名的記載，根據其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學“痰飲”“積證”“痰核”“水腫”“痹證”等范疇;高永翔教授根據“陽化氣、陰成形”理論認為，本病的病機特點為本虛標實，本病是素體陽虛或陽氣虧虛致痰濁、水飲、瘀血等有形陰邪形成太過所致。

2 “陽化氣，陰成形”理論探討

陰陽源于古代哲學，是對自然界相互關聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括[6]，兩者對立統(tǒng)一?！熬壅?，陽氣也”，陽具有外向、溫煦、推動、升舉、興奮等功能屬性，陽的運動，散而無形，可化生清氣和能量。“積者，陰氣也”，陰具有內守、涼潤、抑制、沉降、寧靜等特征，陰的凝聚、積而有形，可構成有形物質[7]?！瓣柣瘹猓幊尚巍笔菍﹃庩柖馍砉δ艿目偨Y性概括，《黃帝內經素問集注》曰：“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之有形?！标幘陉枤獾闹萍s下可化而氣推動人體正常生理功能的運行，無形之陽氣可在陰氣的制約下化為精血津液等陰精濡潤機體，充養(yǎng)人體形質[8]?！锻鯓吠ぶ敢吩唬骸吧w陽化氣，陰成形，陽虛則陰無以生，陰虛則陽無以化?！标庩栂嗷プ躺?，不可分割。陽氣虛弱，則無足夠的溫煦之力助陰精靜凝不滯;陰精不足，陽氣便乏化生之源。兩者不可或缺，人體只有保持“陽化氣，陰成形”的相對平衡，才能達到“陰平陽秘，精神乃治”的最佳生理狀態(tài)。

3 “陽化氣，陰成形”失?？勺鳛镮gG4-RD發(fā)病機制之一

人體正常生理功能的維持依賴于陰陽動態(tài)平衡，即陰氣平順，陽氣固守。《格致余論·陽有余陰不足論》謂：“夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動而先虧矣?！敝斓はJ為，陰陽基本關系中，陽占主導，以陰為用，陽氣動用陰氣以維持臟腑官竅的生理活動。若其中一方不足或制約太過，將會形成“陰盛則陽病，陽盛則陰病”的病理狀態(tài)。當機體患病時，均可認為是“陽化氣，陰成形”的失調[9]。

高永翔教授認為，“陽化氣不足，陰成形太過”為IgG4-RD的病機關鍵所在;并認為本病的發(fā)生是有形蓄積的過程，即“陰成形”的過程，究其內在病因，則以“陽化氣”功能的失調為先導?！段烈哒撗a注》云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！比梭w的臟腑功能有賴于陽氣的溫養(yǎng)維持，機體內的氣血津液等營養(yǎng)精微物質皆賴于陽氣的溫化與推動。若素體陽虛或大病久病，陽氣虧損，化氣不足，散精不暢，水谷精微無法輸布全身;加之陽化氣溫煦功能失常，日久則陰邪積聚成形，水飲聚而為患，津凝為痰，血停為瘀?！兜は姆ā吩疲骸胺踩松砩稀⒅?、下有塊者，多是痰?！薄吨T病源候論》言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”陽虛氣化不利，水飲停聚，津溢脈外，形成津液充廓的病理改變，可表現(xiàn)為局部器官腫大，下肢水腫。水濕之邪多為陰氣所化，氣不化津則痰飲暗生，凝而成痰，揭示有形包塊的屬性為陰。《丁甘仁醫(yī)案》說：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！标柌恢脐帲行侮幮靶罘e而生，其停聚部位多為機體陽氣偏弱之處，發(fā)于體表，可表現(xiàn)為眼眶、唾液腺等肌膚淺薄處的腫塊;發(fā)于臟腑，可表現(xiàn)為內里器官的異形腫物。《靈樞·百病始生》載：“溫氣不行，凝血蘊里而不散。”《素問·調經論篇》曰：“寒獨流，則血凝泣，凝則脈不通。”氣為血之帥，陽虛不溫，氣血流通不暢，加之痰飲既成，經絡滯隔，日久成瘀，痰瘀互阻，阻于內臟致臟腑生理功能失常，甚至衰敗。水飲、痰濁、瘀血膠固難解，又可作為致病因素傷及機體，加重陽氣的虧耗，導致疾病的慢性化，復雜化。久病其氣更虛，局部功能長期失于濡潤，牽一發(fā)而動全身，可見全身多器官同時發(fā)病，導致病情進一步發(fā)展。

IgG4-RD的病理表現(xiàn)為淋巴細胞的異常浸潤、增殖，并伴有組織纖維化，從中醫(yī)學角度認為，其與“陽化氣”不及致“陰成形”失去有效調控有異曲同工之處。機體細胞汲取氧分發(fā)揮正常的生理功能類似于有形精微轉化為氣，是“陽化氣”的體現(xiàn);淋巴細胞在組織器官的異常增生、浸潤類似于濕、痰、瘀等陰邪聚凝成形，是“陰成形”的體現(xiàn)。陽虛不制陰，發(fā)生異常的免疫反應，淋巴細胞得不到有效約束繼而持續(xù)增殖，最終過度積聚、侵襲組織器官，形成纖維化，是“陽化氣，陰成形”引起IgG4-RD發(fā)病之西醫(yī)學的微觀闡述。

4 “陽化氣，陰成形”理論在治療IgG4-RD中的應用

高永翔教授根據多年臨床經驗指出，IgG4-RD的常見辨證分型為脾腎陽虛型、氣血虧虛兼瘀滯型，痰濕內阻型、肝氣郁結型4型，其中以脾腎陽虛型多見;并認為本病雖臨床證型多樣，若細細思悟，其既然可表現(xiàn)為有形病理物質，肯定不出“陰成形”太過的規(guī)律，而陽氣不足則是其發(fā)病的主導因素。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤狻钡氖⑺ネǔQ定了疾病的轉歸，因此，治療IgG4-RD的關鍵在于恢復機體促陽化氣的功能?？蓮年柸胧?，助陽抑陰，促陽化氣，溫陽與消積并舉，并設立溫陽化氣為中醫(yī)治療IgG4-RD的原則。

“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之源，則根于坎中之陽，坎陽虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”[10]，“若五臟元真通暢，人即安和”，可見陽氣的重要作用。元陽為陽氣之本，如若元陽虧虛，則陽化氣之功下降，后天之脾陽失于溫養(yǎng)，運化失調，氣血推動無力而致氣滯血瘀。高永翔教授認為，腎為先天之本，脾為后天之本，溫陽化氣，當著重溫補脾陽、腎陽，使陽氣升發(fā)，陰翳祛除，可選用黨參、白術、桂枝、附子、肉桂、淫羊藿等補陽氣之虛，助陽氣之用，使水飲、痰凝、血瘀等“陰成形”過度的病理產物得以溫散，如是則陽氣豁達宣通，陰無所遁形。針對IgG4-RD中陰凝而成的有形包塊，可因勢利導，位于“陽位”者，如體表、頭面部、機體上部等，應升陽發(fā)散;位于機體下部、臟器等“陰位”者，當溫陽通里。溫陽之藥多味辛散、性溫熱，如烏頭、附子類更是大辛大熱，此類藥物聚集一起，久服反易消噬人體之正氣，形成“壯火食氣”，故應謹慎選用峻補陽氣之藥，以溫化、溫運為原則，而不可過于溫補[11-12]?！毒霸廊珪份d：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”患病日久，遷延難愈，必定耗損精血，在溫陽化氣的同時應固護陰精，可選用黃柏、麥冬、沙參等滋陰清熱之品，使陽氣得陰精之助生化無窮，且無傷陰之弊。臨床溫陽化氣法應貫穿治療始終，須詳審病程階段及證候虛實，重視陰陽的辨別，結合疾病的標本緩急、兼夾邪氣，有的放矢充養(yǎng)陽氣;根據臨床辨證，酌情配伍活血化瘀、疏肝行氣散結、燥濕化痰等藥物，以助陽化氣，以消陰翳。

5 病案舉例

患者，男，56歲，2020年8月12日初診。以雙眼瞼腫脹3個月余，頸部淋巴結腫大2周為主訴。3個多月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側上眼瞼腫脹，均可觸及綠豆大小包塊，眼眶CT提示：雙側眼眶內軟組織影，建議進一步檢查，患者未予治療。

2周前，患者上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)雙側頸部淋巴結腫大?？淘\：雙上眼瞼腫脹，可觸及蠶豆大小包塊，雙側頸部淋巴結腫大，乏力，偶胸悶，口干，眼干，四肢不溫，納差，夜尿2～3次，大便黏膩。舌淡，苔白稍膩，脈弦滑。既往史：13年前診斷為水腫型胰腺炎。完善相關檢查：血紅蛋白110 g·L^-1，紅細胞沉降率33 mm·h^-1，免疫球蛋白G 22.8 g·L^-1，血清IgG4 21.3 g·L^-1;自身免疫抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、血生化、凝血功能、風濕三項、腫瘤標志物、甲狀腺功能、感染標志物（乙型肝炎病毒定量+梅、丙、艾）、結核感染T細胞檢測、胸部CT未見異常。眼科檢查排除干眼癥。雙眼彩超：雙側淚腺增大，回聲減弱不均勻。IgG4相關性疾病待排（右側大小約39 mm×22 mm，左側大小約33 mm×21 mm，回聲增粗、減弱，內見線樣分隔較強回聲，腺體內血流信號較豐富）。全身淋巴結彩超示：雙側頸部、左側鎖骨上窩及雙側腹股溝區(qū)淋巴結腫大。右側頸部淋巴結穿刺組織免疫組化示：CK（-）、CD20（+）、CD3（+）、CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（+，>50個·HP-1）、Ki-67（+，濾泡間區(qū)20%）、BCL-2（邊緣區(qū)+）。病理診斷：淋巴結反應性增生，多量IgG4+漿細胞浸潤，IgG4 +漿細胞計數> 50個·HP^-1，IgG4/IgG > 40%。西醫(yī)診斷：IgG4-RD。中醫(yī)診斷：痰飲（脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證）。治宜溫補脾腎，助陽化氣，化痰活血通絡。2020年8月20日開始予西藥醋酸潑尼松片20 mg，每日1次，口服;靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.8 g，每2周1次。中藥給予苓桂術甘湯加減，藥物組成：茯苓15 g、生黃芪30 g、生白術10 g、桂枝15 g、澤瀉10 g、薏苡仁10 g、白附片（先煎）10 g、干姜10 g、當歸10 g、丹參10 g、柴胡10 g、郁金10 g、炙甘草5 g。7劑，水煎，每次150 mL，每日3次，溫服。

2020年9月2日二診，患者訴雙上眼瞼腫塊及雙側頸部腫大淋巴結體積縮小，乏力、四肢不溫改善，夜尿次數減少，仍口干、眼干，偶感心煩氣躁，大便稍黏膩。舌淡紅，苔白黃稍膩，脈弦稍滑。復查血清IgG4 13.7 g·L-1。遂將潑尼松片減量至10 mg，每日1次，口服;繼續(xù)予靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.8 g，每2周1次。中藥在原方基礎上加麥冬10 g、知母10 g、黃柏10 g、五味子10 g。7劑，煎服方法同前。

2021年9月20日三診，患者服藥后口干、眼干改善，雙上眼瞼腫脹及雙側頸部淋巴結腫大較前明顯消退，查體無新增陽性體征，納眠尚可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈稍滑。復查血清IgG?47.6 g·L^-1。將醋酸潑尼松片減量至5 mg，每日1次;環(huán)磷酰胺50 mg，每日1次，口服。中藥在二診方基礎上去白附片、五味子，加雞血藤15 g。7劑，煎服方法同前，鞏固療效。

按語：患者年近六旬，諸陽漸虛，元陽不足，脾陽虛衰，溫運失職，則見四肢不溫，夜尿頻多。脾失健運，故見納差，乏力。陽虛則溫化無權水濕潴留，加之血行不暢，瘀阻而成有形包塊。水濕痰濁類陰邪作為致病因素，更易戕伐脾陽（氣），加重脾陽虛衰。濕邪中阻不能布津，口、眼失于陰精濡潤，故見眼干、口干。本案患者主要是由于脾腎陽虛，“陽化氣”不足，使陽氣不能流通布散，津停痰凝為病。中藥方以苓桂術甘湯加減化裁而成，方中茯苓、黃芪共為君藥，茯苓健脾益氣、滲濕化飲，黃芪甘溫補中。桂枝溫中州之氣，與茯苓同用，暖脾化氣。白附片、干姜二藥合用，溫補脾腎，加桂枝溫陽通經，三藥合用，陽氣得溫乃復。澤瀉、薏苡仁健脾燥濕。當歸、丹參活血通經，血行瘀自除。柴胡、郁金疏肝行氣解郁，調暢氣機的同時舒暢患者情緒。佐以甘草，甘溫和中，調和諸藥。本方溫補脾腎為治本，化痰活血通絡為治標。二診時，患者口干、眼干明顯，時有心煩氣躁，考慮為患者長時間口服激素，燥熱傷陰，加用麥冬、知母、黃柏共奏滋陰清火之效，虛火得制，則陰液來復。加用五味子收澀生津，同時可以斂火歸元，陽中求陰，陰得陽生而泉源不竭。三診時，患者癥狀改善明顯，溫熱之藥不可久用，去白附片;恐五味子斂邪于內，去五味子;又有久病多瘀，加用雞血藤增強活血通絡之功。

綜上所述，本例中西醫(yī)結合治療，臨床癥狀改善明顯，短期療效可，為IgG4-RD的臨床治療提供了新的思路;但本病病情復雜、變化多樣且易于反復，尤其在激素的撤減和免疫制劑使用期間，建議長時間隨訪觀察以求更好的遠期效果。

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收稿日期：2021-04-21;修回日期：2021-08-31