陳美玲　高衛(wèi)星　丁春暉　黃芳

【關(guān)鍵詞】 結(jié)締組織病;肺動脈高壓;復(fù)元活血湯;古方今用;病案

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是臨床常見病，病因復(fù)雜，世界衛(wèi)生組織（WHO）將PH分為原發(fā)性PH（PPH）和繼發(fā)性PH（SPH）兩種，SPH中，結(jié)締組織病并發(fā)肺動脈高壓（CTD-PH）臨床較為常見，好發(fā)于中青年女性[1]，可能是因?yàn)榕訡TD患病率遠(yuǎn)高于男性，與特發(fā)性肺動脈高壓（IPH）相比，CTD-PH患者預(yù)后相對較差[2-6]。CTD-PH已經(jīng)逐漸成為內(nèi)科醫(yī)師治療難題[7-8]?，F(xiàn)筆者將采用傳統(tǒng)經(jīng)方配合西醫(yī)治療CTD-PH醫(yī)案1例介紹如下，以期為廣大同仁提供一種治療新思路。

1 病例資料

患者，女，48歲，2020年5月19日初診。以口干10年余，皮膚緊繃7年，伴胸悶、氣短1周為主訴，入院。10年前，患者口干、眼干，行唇腺活檢，診斷為原發(fā)性干燥綜合征。7年前口干眼干，伴有面部皮膚緊繃，雙手指雷諾現(xiàn)象，一過性胸悶，查抗核抗體：斑點(diǎn)型 >1∶3200，抗U1-snRNP（+），SSA/Ro60kd（+），SSA/Ro52kd（+）。胸部CT示肺間質(zhì)改變。外院診斷為重疊綜合征（pSS+SSc）、肺間質(zhì)病變。1周前情緒激動后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰色黃，胸悶，氣短，動則加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難伴脅肋脹痛。既往有痛風(fēng)病史、青霉素過敏史，已絕經(jīng)。查體：神志清，精神萎，舌紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，脈弦，兩肺可聞及明顯干濕性啰音，雙下肢水腫，按之有凹痕。?？茩z查：面部及雙手皮膚緊繃，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹（+），面部、頸部及雙手色素沉著、散在紅斑。查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.5×10¹²·L^-1，單核細(xì)胞百分比11.5%，淋巴細(xì)胞1.07×10⁹·L^-1。紅細(xì)胞沉降率55 mm·h^-1。血脂分析、肝腎功能、胰腺酶譜、心肌酶譜正常。免疫五項(xiàng)：免疫球蛋白G 16.7 g·L^-1，免疫球蛋白A?3.95 g·L^-1。心臟彩超示：中重度三尖瓣反流伴中度肺動脈高壓，左室舒張功能減退[CW據(jù)中重度三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓為53 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]。胸部CT示：兩肺感染，兩肺下葉間質(zhì)改變。中醫(yī)診斷：干燥病（氣滯血瘀證）。西醫(yī)診斷：①干燥綜合征;②硬皮病;③肺間質(zhì)纖維化;④中度肺動脈高壓;⑤肺部感染。治療：①中藥治宜活血化瘀、疏肝通絡(luò)，給予復(fù)元活血湯加減（藥物組成：柴胡12 g、當(dāng)歸12 g、酒大黃10 g、炒枳殼12 g、桃仁10 g、路路通15 g、延胡索15 g、茯苓10 g、車前草15 g、炙甘草10 g、金銀花20 g、連翹20 g）。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。②貝前列素鈉口服擴(kuò)血管。③呋塞米片、螺內(nèi)酯利尿。④予以痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性加用左氧氟沙星抗感染。后痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌肺炎亞種存在，左氧氟沙星為敏感抗生素?？紤]患者目前存在感染，且病情尚在可控范圍內(nèi)，暫不加大激素用量。囑患者繼續(xù)口服甲潑尼龍，每次6 mg，每日1次;羥氯喹0.2 g，每日2次，改善病情。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志，避免用力咳嗽。

2020年5月21日二診，患者訴胸悶、氣短稍好轉(zhuǎn)，兩肋部脹痛感仍有，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，面部及雙手指緊繃感減輕，胃納尚可，二便正常。輔助檢查：心臟彩超示左室舒張功能減退，三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓（據(jù)中重度三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓為37 mmHg）。上方減金銀花、連翹，延胡索加至20 g，加穿山甲20 g、紅花10 g。10劑，煎服方法同前。

2020年6月11日三診，患者訴咳嗽，干咳，口干，眼干明顯，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，兩肋部脹痛消失，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。心臟彩超示：靜息狀態(tài)下超聲心動圖大致正常（據(jù)中重度三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓為22 mmHg）。中藥治宜滋陰潤肺、止咳化痰，方用沙參麥冬湯加減，繼續(xù)調(diào)護(hù)。

按語：本醫(yī)案中，初診時，患者入院前1周情緒激動后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短及脅肋脹痛?？紤]患者病程日久，反復(fù)發(fā)作，情志不遂，木失條達(dá)，則致肝氣郁結(jié)，氣滯則周身氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生瘀血，停于胸脅導(dǎo)致肺氣閉郁，失于宣降，故出現(xiàn)胸悶、氣短及咳嗽;脈絡(luò)阻滯，不通則痛故出現(xiàn)脅肋脹痛;結(jié)合舌紫暗邊有瘀斑，苔薄白，脈弦，辨證為氣滯血瘀證。肝氣郁滯，瘀血痹阻在胸肋部，故選用傳統(tǒng)經(jīng)方復(fù)方活血湯，取其疏肝解郁、活血通絡(luò)之功，使肝氣得疏，瘀血得去，諸癥得除。該方源自李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，清代的張秉成在《成方便讀》中有言“去者去，生者生，痛自舒而元自復(fù)”，復(fù)元之名由此而來。原方多用于治療外傷所致肋骨骨折等，根據(jù)中醫(yī)異病同治理論，臨證處方用藥時，不必拘泥于原文，對療效肯定的古方，可以發(fā)散思維，靈活運(yùn)用，故采用復(fù)元活血湯加減，在藥物配伍上有如下特點(diǎn)：①氣血兼顧，以活血化瘀為主，理氣為輔。方中大黃活血化瘀、引瘀下行，酒制既助活血，又具有上行之性;桃仁、紅花活血祛瘀;當(dāng)歸養(yǎng)血和血，既助活血藥活血，又可祛瘀而不傷血。②疏肝理氣。柴胡入肝經(jīng)，走兩脅，疏肝行氣，使氣行血活，配伍酒制大黃可引藥入肝經(jīng)，一升一降祛瘀生新。炒枳殼開胸行氣，配伍柴胡，可引活血藥入胸腔改善肺部循環(huán)，一升一降，恢復(fù)氣機(jī)而寬胸。③水不自行，賴氣以動。氣滯導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙，故患者雙下肢水腫，輔以路路通、車前子瀉水利尿。④患者咳嗽、咳黃痰，考慮病久化熱，加用金銀花及連翹清熱解毒，同時取其清輕上行之性。

二診患者胸悶氣短較前稍好轉(zhuǎn)，脅肋仍有脹痛，復(fù)查心臟彩超示輕度肺動脈高壓，表明目前治療有效，原方繼用?？紤]患者主要癥狀已緩解，及大黃的瀉下傷脾胃、柴胡劫肝陰的不良反應(yīng)，暫不加大上述藥物的用量。加大延胡索用量，延胡索入肝、肺經(jīng)，具有較強(qiáng)活血祛瘀、理氣止痛功效;加穿山甲辛散走竄，破瘀通絡(luò)，加強(qiáng)活血之力。

三診患者胸悶氣短及兩肋部脹痛明顯減輕，以口干、眼干、干咳等癥狀為主，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查心臟彩超示肺動脈壓正常。病程后期，陰傷氣耗，故緩則治其本，予以養(yǎng)陰潤肺、止咳化痰之沙參麥冬湯。

本案體會：①患者雖久病，但此次發(fā)作以邪實(shí)為主，故急則治其標(biāo);②邪去正虛，治則體現(xiàn)緩則治其本;③中醫(yī)藥可以治療急癥，只要辨證準(zhǔn)確;④經(jīng)方化裁，古方今用，在繼承中創(chuàng)新。

2 討 論

PH是在一系列肺血管結(jié)構(gòu)及功能改變的基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學(xué)異常而導(dǎo)致的臨床綜合征[9]。本病早期可能無癥狀或出現(xiàn)胸悶、氣短等，若缺乏相應(yīng)治療，病情進(jìn)展導(dǎo)致右心衰竭，預(yù)后極差。CTD是一種自身免疫性疾病，包括硬皮?。⊿Sc）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）及干燥綜合征（SS）等多種疾病，目前，并發(fā)PH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。董佳慧等[10]認(rèn)為，肺血管收縮和重塑是其重要發(fā)病環(huán)節(jié)。新近不斷有研究發(fā)現(xiàn)，血清標(biāo)志物如炎性介質(zhì)以及自身抗體可能參與了CTD-PAH發(fā)生過程。本案患者抗SSA/Ro52抗體陽性，有研究報道抗SSA/Ro52抗體可以通過誘導(dǎo)內(nèi)源性Ⅰ型干擾素、白細(xì)胞介素-6的產(chǎn)生及影響NF-κB信號通路的活化造成體內(nèi)多種炎癥因子過量表達(dá)引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致PH[11]。許丹妮[12]通過對105例混合性CTD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)抗Ro-52抗體陽性組發(fā)生率高于抗Ro-52抗體陰性組（P < 0.05）。

目前，針對PH的一般治療包括吸氧、戒煙、利尿、抗凝及治療原發(fā)病等;擴(kuò)血管治療包括前列腺素類藥物，PDE-5抑制劑如西地那非，內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦、一氧化氮（NO），鈣通道拮抗劑（CCB）及酪氨酸激酶抑制劑等。由于擴(kuò)血管藥物在降低肺動脈壓的同時，還不可避免降低體循環(huán)壓力的不良反應(yīng)，長期口服PH靶向藥物會給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)壓力[13]，患者難以長期堅持。中醫(yī)藥作為我國特色，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，具有相當(dāng)大的治療潛力。故本例患者配合中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)合患者主訴，四診合參，采用復(fù)元活血湯化裁。單純的活血藥物在活血化瘀的同時易耗氣傷陰，復(fù)元活血湯可除瘀血，生新血，使氣血平和，脈絡(luò)暢通，元?dú)饣謴?fù)。有研究表明，復(fù)元活血湯能夠有效改善血液高凝狀態(tài)，降低黏稠度，改善循環(huán)[14-15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可降血脂，稀釋血液[16];當(dāng)歸可增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力，增加血液灌注量、抗血小板凝聚[17];紅花中所含的紅花黃色素可擴(kuò)張外周血管，稀釋血液[18];桃仁中的化學(xué)成分可改善血流阻滯、血行障礙的狀態(tài)[19]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與喘證、肺脹等臨床癥狀相似。近年來，眾多學(xué)者對本病進(jìn)行了多方面的研究，但目前臨床上對PH的中醫(yī)證候分類還沒有一個明確的定論。由于缺少統(tǒng)一的中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，缺少大樣本、設(shè)計科學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。本醫(yī)案作為科室采用中醫(yī)藥成功診治的CTD-PH，其普適性，還有待大樣本、多中心、多層次及多學(xué)科合作的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)實(shí)。

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收稿日期：2021-11-29;修回日期：2022-01-08