葉玲英　周凌　徐滬濟(jì)　吳歆

【摘 要】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后臨床工作的基礎(chǔ)。風(fēng)濕病涉及多器官、多系統(tǒng)，診療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培生建立“整體觀(guān)”的臨床思維能力，形成精準(zhǔn)治療的理念，培養(yǎng)臨床基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化的能力，提高人文素養(yǎng)。同時(shí)，風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)可以提高風(fēng)濕病知識(shí)普及率，降低漏診率、誤診率，為我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和提高做出貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;風(fēng)濕科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);輪轉(zhuǎn);整體觀(guān);精準(zhǔn)診療;臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在我國(guó)全面鋪開(kāi)，是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)師的必由之路。國(guó)家衛(wèi)健委提出的規(guī)培具體目標(biāo)是“為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見(jiàn)病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”。風(fēng)濕病學(xué)是一門(mén)相對(duì)年輕的學(xué)科，起步晚，很多醫(yī)院還沒(méi)有獨(dú)立的風(fēng)濕科，醫(yī)學(xué)本科教育風(fēng)濕病學(xué)時(shí)較少，從而導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)普遍欠缺。此外，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也常被規(guī)培機(jī)構(gòu)及規(guī)培醫(yī)師忽視，成為非必修科室，導(dǎo)致住院醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)更加不足。且風(fēng)濕病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，沒(méi)有具體的臟器和器官，臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，易與其他學(xué)科存在交叉，是內(nèi)科學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，風(fēng)濕科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)對(duì)提高整體臨床能力非常重要。本文將從5個(gè)方面對(duì)風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性進(jìn)行論述。

1 風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培醫(yī)師建立“整體觀(guān)”臨床思維

目前，西醫(yī)學(xué)主要按解剖學(xué)系統(tǒng)劃分學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)也是按照系統(tǒng)進(jìn)行，所以臨床思維多是先定位，根據(jù)具體受累器官歸類(lèi)給相應(yīng)學(xué)科，然后再確定診斷。然而風(fēng)濕病很特殊，是一組器官非特異性的自身免疫性疾病及骨代謝相關(guān)疾病，目前分為10大類(lèi)，200多種疾病，可累及全身任何組織器官，既可出現(xiàn)多部位受累，也可以個(gè)別組織受累[1]。風(fēng)濕病的診治不僅涉及內(nèi)科各亞學(xué)科，還牽涉到耳鼻喉科、眼科、皮膚科等多學(xué)科，故學(xué)習(xí)風(fēng)濕病需要打通各科知識(shí)壁壘，運(yùn)用發(fā)散性思維尋找線(xiàn)索，再運(yùn)用聚合性思維將線(xiàn)索整合分析，形成臨床“大局觀(guān)、整體觀(guān)”[2]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡就是一本內(nèi)科學(xué)，可以出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。如：患者，女，36歲，因發(fā)熱、腹瀉、納差，伴雙下肢水腫2周入院，入院當(dāng)天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。入院后輔助檢查提示三系減低、肝功能異常、甲狀腺功能減低、尿蛋白陽(yáng)性，B超提示多漿膜腔積液，心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于這樣一例多器官系統(tǒng)受累的患者，規(guī)培醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，此外，還需要進(jìn)行骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等操作，有助于規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)從整體角度分析問(wèn)題，從而找出上述多種臨床表現(xiàn)的本質(zhì)是免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的炎癥所致，更好地理解不同器官受累時(shí)臨床表現(xiàn)間的相互聯(lián)系，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，從多種表現(xiàn)匯聚到系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一診斷。整個(gè)診療過(guò)程可以引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床思維橫向聯(lián)系、縱向加深，抓住疾病的主要矛盾，有的放矢，提高整體臨床思維能力[3-5]。

風(fēng)濕病的診斷沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，而是分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，這與其他學(xué)科有很大的差別。此外，有些風(fēng)濕病是需要排除性診斷，如成人still病、風(fēng)濕性多肌痛等。在整個(gè)診療過(guò)程中，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床癥狀，發(fā)散思維，運(yùn)用其他各個(gè)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，排除其他相關(guān)疾病的可能。如成人Still病患者發(fā)熱，需要排除感染、腫瘤等。臨床推理能力是所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，需要從不同角度開(kāi)發(fā)多種可用于臨床思維的方法[6-8]。風(fēng)濕科的輪轉(zhuǎn)以及對(duì)于臨床風(fēng)濕病的深度學(xué)習(xí)和處理，可以幫助規(guī)培醫(yī)生把既往學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)整合運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，建立“大局觀(guān)、整體觀(guān)”，遵循盡可能一元論、先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病的原則，提高規(guī)培醫(yī)師的整體臨床思維。

2 風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培醫(yī)師形成精準(zhǔn)診療的理念

風(fēng)濕病的治療思路有別于其他學(xué)科，其他學(xué)科大多有具體器官，因器官受累導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀，可以控制癥狀為主對(duì)癥治療或者根據(jù)病因?qū)σ蛑委?。而風(fēng)濕病大多圍繞著免疫性炎癥這個(gè)核心[9]，治療策略是抗炎治療。同病異治與異病同治的辨證思路在風(fēng)濕病診療中發(fā)揮著重要作用。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，輕癥不需要或僅需要使用小劑量糖皮質(zhì)激素，而重癥需要大劑量激素沖擊治療，患者的預(yù)后也相差甚遠(yuǎn)。因?yàn)榧膊〉漠愘|(zhì)性，所以需要同病異治。臨床上需根據(jù)患者炎癥程度以及受累器官選擇不同種類(lèi)的藥物和劑量，從而獲得最佳的治療效果。異病同治在風(fēng)濕科也較為常見(jiàn)，不同風(fēng)濕病具有免疫性炎癥的共同特征，故不同的疾病可使用相同的藥物。新技術(shù)的發(fā)展也為風(fēng)濕科的精準(zhǔn)治療提供了更多的依據(jù)，可以從遺傳學(xué)和免疫學(xué)等方面對(duì)疾病進(jìn)行分層，從而制定精準(zhǔn)的治療策略。通過(guò)風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，可以鍛煉醫(yī)學(xué)生透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，把握疾病的核心，從而制定個(gè)體化的治療方案。風(fēng)濕科特色的抗炎治療思路有助于醫(yī)學(xué)生提高精準(zhǔn)治療的臨床辨證能力。

3 風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高規(guī)培醫(yī)師的臨床轉(zhuǎn)化思維

風(fēng)濕病學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，如遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)緊密相連。得益于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，近年來(lái)風(fēng)濕病學(xué)得到了迅猛的發(fā)展。遺傳學(xué)和免疫學(xué)的研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)了更多的風(fēng)濕病致病機(jī)制，包括遺傳變異和免疫紊亂等。分子免疫學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的進(jìn)展則為風(fēng)濕病診斷提供了一系列強(qiáng)有力的支持，發(fā)現(xiàn)了更多的自身抗體及生物標(biāo)記物，這有助于風(fēng)濕病的診斷及疾病評(píng)估。風(fēng)濕病轉(zhuǎn)化治療更是走在了前沿，靶向生物制劑廣泛應(yīng)用于臨床，為風(fēng)濕病的治療帶來(lái)了新的篇章。風(fēng)濕病學(xué)的發(fā)展體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思想及成果。規(guī)培醫(yī)師通過(guò)風(fēng)濕科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，可以將既往學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)很好地運(yùn)用到臨床中，又可以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，返回基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，更深層次地探究疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療，解決臨床遇到的難點(diǎn)和疑點(diǎn)。通過(guò)這樣可以訓(xùn)練其臨床轉(zhuǎn)化思維，讓規(guī)培醫(yī)師知其然并知其所以然，有助于提高臨床與基礎(chǔ)緊密結(jié)合的轉(zhuǎn)化思維能力。

4 風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高規(guī)培醫(yī)師人文關(guān)懷素養(yǎng)

風(fēng)濕病多為慢性病，患者常需要終生用藥。此外，很多患者需要使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，可能會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如滿(mǎn)月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松、不孕不育等。風(fēng)濕病患者往往心理負(fù)擔(dān)大，抑郁發(fā)生率高。因此，風(fēng)濕科醫(yī)生除了治病以外，更需要治“心”。在風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，慢病管理和醫(yī)患溝通非常重要，帶教老師會(huì)帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)會(huì)更好地與患者交流，讓患者樹(shù)立信心，與慢病共存。因此，風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。

5 風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)有助于普及規(guī)培醫(yī)師風(fēng)濕病知識(shí)

西醫(yī)風(fēng)濕病包含200余種病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等器官非特異性自身免疫病及骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等骨代謝疾病。中國(guó)目前粗略估計(jì)有2億多的風(fēng)濕病患者，但因癥狀的多樣性，風(fēng)濕病患者往往就診在不同的科室，而其他科室醫(yī)生因?qū)︼L(fēng)濕病認(rèn)識(shí)普遍不足，容易漏診、誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，強(qiáng)直性脊柱炎從開(kāi)始出現(xiàn)癥狀到最后確診平均要延誤5～10年，很大部分原因是非風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)不足，把許多因腰背痛就診的強(qiáng)直性脊柱炎誤診為椎間盤(pán)突出或腰肌勞損，從而延誤診治，錯(cuò)過(guò)疾病的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

除了延誤診斷外，許多醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病的治療認(rèn)識(shí)也缺乏更新。以最常見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，根據(jù)全國(guó)范圍多中心、前瞻性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎直報(bào)（CREDIT）項(xiàng)目的調(diào)研結(jié)果，我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者群體龐大，疾病認(rèn)知程度不夠，普遍存在知曉率低、就診率低、治療率低的“三低狀況”[9-11]。造成這種局面的很大一部分原因還是國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)患者做好疾病教育，診治不規(guī)范。風(fēng)濕病學(xué)近年來(lái)學(xué)科發(fā)展很快，診治指南也在不斷地更新，涌現(xiàn)出一系列新的治療藥物，如各種生物制劑的問(wèn)世，極大地改善了風(fēng)濕病患者的預(yù)后，也使無(wú)激素治療成為可能[11-13]。

因此，風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)可以讓規(guī)培醫(yī)師更好地了解風(fēng)濕病，提高就診率，降低誤診率;規(guī)培輪轉(zhuǎn)也可以讓更多的醫(yī)師了解風(fēng)濕病不是“不治之癥”，而是有很好的治療方法，大多數(shù)患者通過(guò)規(guī)范診療可以實(shí)現(xiàn)臨床康復(fù)。風(fēng)濕病知識(shí)的普及需要長(zhǎng)期持續(xù)不懈，而規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)則是其中最重要的環(huán)節(jié)，可以輻射到所有科室的醫(yī)師，進(jìn)而幫助更多的患者。

6 小 結(jié)

綜上所述，風(fēng)濕病涉及多個(gè)系統(tǒng)和多個(gè)器官，通過(guò)風(fēng)濕科的輪轉(zhuǎn)，有助于引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師將各學(xué)科知識(shí)橫向聯(lián)系、縱向加深，基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，從而提高規(guī)培醫(yī)師的全方位臨床思維能力。目前，國(guó)家衛(wèi)健委已發(fā)文規(guī)定在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院必須建立風(fēng)濕免疫科，在有條件的二級(jí)醫(yī)院也應(yīng)該建立風(fēng)濕免疫科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)也提出了“一市一科一中心”的號(hào)召，為住院醫(yī)師風(fēng)濕科規(guī)范化輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)提供保障。相信通過(guò)國(guó)家的大力支持，規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)深入學(xué)習(xí)，可進(jìn)而輻射到各個(gè)科室，可以迅速普及非風(fēng)濕專(zhuān)科醫(yī)生的風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)，為廣大患者帶去福音，為我國(guó)的衛(wèi)生健康事業(yè)整體發(fā)展和提高做出貢獻(xiàn)。

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收稿日期：2021-10-23;修回日期：2021-12-09