毛穎華

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展大趨勢之下，國內(nèi)醫(yī)院智能化軟硬件建設(shè)已經(jīng)行駛在“快車道”上，然而“水能載舟，亦能覆舟”——通過數(shù)字化手段向患者提供在線便捷醫(yī)療服務(wù)背后仍存在數(shù)字技術(shù)優(yōu)先與醫(yī)療價值實現(xiàn)之間失衡的隱憂。本文通過具體實證研究，以工具理性與價值理性的分離與統(tǒng)一為觀察視角，剖析了我國醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和體制管理實踐于社會數(shù)字化變革中產(chǎn)生的深層次矛盾，尋求在轉(zhuǎn)型過程中兼顧醫(yī)療服務(wù)效率和就醫(yī)公平之間的有效路徑。

一、引言

黨的十九大提出的“實施健康中國戰(zhàn)略”，醫(yī)療衛(wèi)生是保障健康的工作核心，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制，機制研究和改革，關(guān)系到整體國民健康的公平與質(zhì)量能否改善，是健康中國建設(shè)的必經(jīng)之路。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)，5G 通信、云計算等概念的迅速落地，國內(nèi)各行業(yè)領(lǐng)域爆發(fā)出蓬勃的信息化建設(shè)活力。針對我國醫(yī)療數(shù)字化基礎(chǔ)相對薄弱的現(xiàn)狀，各綜合性大型醫(yī)院對數(shù)字化能力建設(shè)剛性需求很大。

中國智慧醫(yī)療的發(fā)展涉及智能化醫(yī)院、區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)與平臺以及廣泛對接家庭健康管理的互聯(lián)網(wǎng)問診、慢病管理等范疇。從需求緊迫程度和直接效果看，面向醫(yī)療患者的“智慧服務(wù)”是國內(nèi)大型綜合性醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型的基礎(chǔ)能力要求和首要建設(shè)目標(biāo)。具體的在數(shù)字應(yīng)用軟件方面，結(jié)合微信、支付寶等社交、在線支付運營巨頭的迅速崛起，以及在智能電子設(shè)備上獨立功能軟件開源和開發(fā)的自由度與技術(shù)普及性大幅提升，大量研究認(rèn)為現(xiàn)有軟件的操作邏輯已較為成熟；而在硬件方面，伴隨整體經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步扎實發(fā)展，數(shù)字轉(zhuǎn)型利好政策頻頻助推，目前信息化載體建設(shè)（如手機，便攜式電腦等）基礎(chǔ)也得到了顯著提升。但仍然有不少來自患者的聲音表達(dá)對“醫(yī)療在線服務(wù)”的不適應(yīng)，不理解，甚而對就醫(yī)的公益、公正、公平性產(chǎn)生疑慮。

事實上通過筆者對歷史文獻(xiàn)的梳理，盡管患者在線服務(wù)應(yīng)用已經(jīng)在全國大部分綜合性三甲醫(yī)院建立并處于“服役期”，但相關(guān)的系統(tǒng)性的研究卻較少，并且現(xiàn)有的研究反映出：①僅僅認(rèn)為“患者在線服務(wù)”的應(yīng)用只是互聯(lián)網(wǎng)時代的一種技術(shù)必然，沒有太多的應(yīng)用難點和困難需要研究；②始終站在服務(wù)應(yīng)用設(shè)計和管理者的角度去觀測其帶來的“數(shù)字信息化效率”提升，而鮮有從醫(yī)療實踐的主體對象——患者的醫(yī)療訴求和滿意體驗等價值維度進(jìn)行觀察。本文通過對上海市6所三甲醫(yī)院患者在線服務(wù)應(yīng)用實證抽樣調(diào)研，確認(rèn)數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)實踐中體現(xiàn)出的工具理性和價值理性二元分離的現(xiàn)狀，反思根因，提出建議。

二、二元分離的現(xiàn)狀

工具理性亦可稱為技術(shù)理性，其聚焦的是借由達(dá)成目標(biāo)的最有效手段指引具體行動，這種理性思維在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會中正愈發(fā)膨脹并滲透于社會生活的各個方面，其醉心于推崇工具、手段與方法的正確性，而忽略了目的本身的合理性與價值本身的定義；價值理性是從行為本身的價值去看而不是行為的后果，有別于工具理性的目的和手段理性，價值理性注重過程，批判和構(gòu)建理性，但是也不能毫無約束地“呼喊”烏托邦式的絕對性“價值”——如“絕對平均化”“絕對同質(zhì)化”。

本文經(jīng)對600 余名門診患者自然抽樣調(diào)查問卷綜合分析以及11 名關(guān)聯(lián)角色深度訪談內(nèi)容的梳理，確認(rèn)現(xiàn)有患者在線服務(wù)應(yīng)用在普及性、有效性以及改進(jìn)機制上存在的主要缺失與公平性疑惑，從一個具體維度探視了當(dāng)前工具理性彌漫的實踐困境。

1.數(shù)字鴻溝阻礙普及

在如火如荼的數(shù)字化發(fā)展熱潮之下，數(shù)字鴻溝現(xiàn)象是無法回避的事實。有針對大于40 歲的中老年患者的調(diào)查顯示僅有14.2%表示使用過移動醫(yī)療服務(wù)App，而60 歲以上且使用智能手機的人群中有38%因“知道但沒有學(xué)習(xí)過”而放棄使用網(wǎng)上預(yù)約掛號。本文研究發(fā)現(xiàn)：①學(xué)歷、收入、職業(yè)特性上處于弱勢地位的患者在接入、使用在線服務(wù)應(yīng)用的意愿、能力上本身存在明顯的劣勢，仍有大約一半的受訪者至少還未習(xí)慣性地使用線上方式。②院方未形成比較完備的推進(jìn)計劃，欠缺考慮推進(jìn)的方式的合理性與全面性以確保盡可能多的渠道和形式向所有公共受眾發(fā)布，如果僅通過“數(shù)字化入口”而沒有“傳統(tǒng)”的傳播模式甚至無法實現(xiàn)“觸網(wǎng)”。③院方對宣傳普及最終的有效性確認(rèn)方面缺少評判，如患者對醫(yī)導(dǎo)志愿者的“數(shù)字依賴”，如對線上線下就醫(yī)路徑的比較分析等，存在明顯不足。

2.功效不足難言“智慧”

在患者使用應(yīng)用過程中，產(chǎn)生了很多具體問題。有研究表明目前的患者服務(wù)應(yīng)用與業(yè)務(wù)實操分離度較高，一份調(diào)查顯示16%左右的受訪者沒有明確表示使用App能帶來實際的益處。本文研究發(fā)現(xiàn)：①28%的患者對應(yīng)用中各項功能的準(zhǔn)確理解持中性至負(fù)面評價，認(rèn)為功能操作的銜接與實現(xiàn)存在困惑，而其操作的煩瑣直接阻礙了傳播和應(yīng)用的有效性。②現(xiàn)有應(yīng)用在功能實用性層面還有很大不足，大部分患者表示僅僅將其視為一個預(yù)約平臺。③線上功能與線下實現(xiàn)一致性信息傳遞與反饋上，也是患者疑慮較多的部分，功能的有效性沒有達(dá)到預(yù)期的便捷智能水準(zhǔn)。院方“急于求成”之下，“蜻蜓點水”式地拷貝“作業(yè)”，即不能在縱向上有“深度”，而疲于在面上“淺嘗輒止”，忽視了應(yīng)用功能的可利用性與有效性，糟糕的使用體驗帶來的結(jié)果適得其反，甚而進(jìn)一步減弱了使用者的使用意愿，造成一個“有工具”的表象，而缺乏一個“好工具”的實質(zhì)。

3.信息孤島無助改善

現(xiàn)有患者在線服務(wù)應(yīng)用中對反饋交互機制的設(shè)計存在缺陷，對患者訴求以及對應(yīng)用的意見建議沒有很好的整合利用，事實上形成了“信息孤島”的局面。①大量的患者抱怨應(yīng)用使用過程中遇到障礙無法通過應(yīng)用本身的支持功能進(jìn)行實時解決，也沒有快速有效的渠道將這些積壓的反饋進(jìn)行收集或分析，更加劇了患者使用過程中的不滿意程度；②缺少線上互動，患者在進(jìn)行與自身健康相關(guān)活動時，更希望得到的是準(zhǔn)確無誤的信息和及時的溝通確認(rèn)（即便這種溝通是通過線上形式）。③不能找到相關(guān)信息反映出醫(yī)院對應(yīng)用的功能改進(jìn)與使用優(yōu)化是基于患者的輸入（或是部分輸入），即其對系統(tǒng)的更新升級真正解決了患者痛點，對應(yīng)用本身的發(fā)展與效用改善沒有起到實質(zhì)性幫助，顯示出院方明顯的站位偏差與主觀性。

4.權(quán)益受損疑慮公平

如本節(jié)第一部分總結(jié)，作為醫(yī)療救助需求最多和比例最高的一部分人群，同時恰恰又是“弱勢患者”（包括如高年齡，低文化水平，低收入水平等），如果由于醫(yī)療服務(wù)①提供渠道的被迫“數(shù)字升級”；②使用中遭遇的“數(shù)字困境”與；③反饋交互無果造成的“數(shù)字失效”三方面而形成了對其無法逾越的“數(shù)字高墻”，那么這些患者就醫(yī)本身的基本訴求可能已經(jīng)喪失了參與和被討論的權(quán)利，進(jìn)而帶來醫(yī)療權(quán)益公平性上的困惑——公共服務(wù)權(quán)益的分配應(yīng)該建立在公平原則上，患者數(shù)字化應(yīng)用與否和應(yīng)用深度的高低實際上改變了社會醫(yī)療資源分配和患者個體是否享有同等健康生命權(quán)益的特征關(guān)系，這種不公平性主要體現(xiàn)在：一是具備強數(shù)字應(yīng)用技能的患者與缺乏相應(yīng)技能患者之間的在獲得權(quán)益上的不公平；二是愿意接受患者服務(wù)應(yīng)用對醫(yī)療資源進(jìn)行分配者與不愿意接受者之間在獲得權(quán)益上的不公平。

三、二元統(tǒng)一的反思

正如一位學(xué)者所說：工具理性本身并不可怕，可怕的是工具理性的霸權(quán)。事實上現(xiàn)實中不存在單一的獨立形態(tài)的純粹工具理性或價值理性，這個時代需要的是價值理性與工具理性的重新整合，如何在一個高速前進(jìn)的“物質(zhì)社會”中達(dá)成和保持兩種理性背后邏輯的互補性和同步性，既不能偏廢地認(rèn)為前者可以代替后者——即用純粹的“主觀意識”完全覆蓋或否定任何意義層面上的“經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)”；或是反過來認(rèn)為后者可以代替前者——即片面地強調(diào)“高效的，先進(jìn)的手段”而偏離了社會發(fā)展和人的發(fā)展的本質(zhì)理想，這是包括本研究在內(nèi)的各類社會實踐值得剖析和反思、論證的，因而筆者基于此視角進(jìn)一步對患者在線服務(wù)應(yīng)用于策劃、部署和管理過程中存在“工具理性”過盛現(xiàn)象的根本歸因進(jìn)行解讀。

1.數(shù)字化推廣是手段不是目的

正如對智慧醫(yī)療的特征描述，其真正價值在于實現(xiàn)“互聯(lián)互通”“醫(yī)療協(xié)同”“感知預(yù)防”和“醫(yī)療普及”，可以很明確地說，作為醫(yī)療手段的數(shù)字化賦能并不應(yīng)也不能改變醫(yī)療服務(wù)提供本身的價值所在——即數(shù)字化手段的應(yīng)用其最終愿景仍是為了向患者提供高效、整合的服務(wù)和全壽命、全范疇的覆蓋，并“促使醫(yī)療資源合理配置”“拓展醫(yī)療服務(wù)能力”“促進(jìn)就醫(yī)模式人性化”和“降低醫(yī)療治療成本”。我們應(yīng)該清醒地意識到在不可逆地數(shù)字化社會的進(jìn)程中造成這種“價值偏離”的根因正是在于簡單地將數(shù)字化應(yīng)用的推廣應(yīng)用錯誤地當(dāng)成了醫(yī)療公共服務(wù)的目的而非手段——這種錯位認(rèn)知向我們揭示了在公共服務(wù)技術(shù)工具應(yīng)用“升級換代”背后亟待提升的針對弱勢群體數(shù)字應(yīng)用意愿和能力提升的緊迫性和在技術(shù)工具部署過程中提前做出考量和及時修正的必要性。

2.數(shù)字化應(yīng)用需要交互和驗證

在患者在線服務(wù)應(yīng)用具體建設(shè)上，院方重硬件功能建設(shè)，投入大量資源進(jìn)行數(shù)字化改造，但輕管理環(huán)境建設(shè)；滿足于“有信息化建設(shè)”的手段目標(biāo)達(dá)成，而非患者就醫(yī)需求被滿足程度為考量；對患者服務(wù)應(yīng)用的功能有效性驗證缺失及對患者交互需求的“不屑”。凡此種種，一方面是源于醫(yī)院本身在工具部署過程中一味“求快”，如在應(yīng)用的反饋互動在功能設(shè)計和方法上沒有落實，給患者增加了辨識、確認(rèn)和使用難度，抬高了接入“門檻”，因推進(jìn)方?jīng)]有站在使用者角度統(tǒng)一策劃，迫使應(yīng)用方——即患者需要投入更多的物力和精力成本進(jìn)行“去偽存真”，嚴(yán)重困擾使用者；另一方面是醫(yī)院在后期管理過程中缺乏對“使用者”的尊重，以“技術(shù)本位”為思考邏輯，淺層看工具開發(fā)的針對性與及時響應(yīng)等是對工具本身基本價值實現(xiàn)的評估，但更深層面的是數(shù)字工具影響周期內(nèi)，體現(xiàn)的是對患者就醫(yī)訴求和就醫(yī)活動實現(xiàn)的正確價值導(dǎo)向。而缺乏及時響應(yīng)、驗證、交互和解決問題的機制將使得工具本身偏離預(yù)期“價值”，造成就醫(yī)行為本身的“價值”在工具之下反被吞噬。

3.數(shù)字化改進(jìn)基于權(quán)責(zé)與績效

患者在線服務(wù)應(yīng)用本體的改進(jìn)本應(yīng)是作為工具價值實現(xiàn)的必要，同時更應(yīng)該是對工具應(yīng)用背后體現(xiàn)的實際醫(yī)療價值實現(xiàn)情況的確認(rèn)與持續(xù)改善的需要，而目前在改進(jìn)機制上也顯示出工具理性彌漫而價值理性式微的情況，究其原因：一是應(yīng)用管理主體責(zé)任不清晰。沒有準(zhǔn)確定義和落實，極易造成“無頭管理”風(fēng)險和“互相推諉”的風(fēng)氣。外部第三方因為不能完整了解醫(yī)院工作的諸多專業(yè)和流程要求，在反復(fù)中容易丟失關(guān)鍵信息；相應(yīng)的也導(dǎo)致應(yīng)用開發(fā)過程業(yè)務(wù)部門參與度不足，造成線上線下功能脫節(jié)等現(xiàn)象。由于研發(fā)主體定位的模糊，造成應(yīng)用從前期的設(shè)定邏輯和后期運營維護(hù)，因而在反應(yīng)的及時性上也難以保證。二是應(yīng)用績效缺乏考核規(guī)范。沒有明確的績效與指標(biāo)對責(zé)任部門、責(zé)任人實施定期監(jiān)視、回顧、改進(jìn)與考核，或是以“大鍋飯”的形式，或是不關(guān)聯(lián)重要的如“醫(yī)療滿意”，“醫(yī)療效用”等價值指標(biāo)，勢必導(dǎo)致應(yīng)用持續(xù)改善環(huán)節(jié)變成可能的“三不管”地帶，進(jìn)而直接影響了應(yīng)用后期運維和改進(jìn)的良性循環(huán)。實際上，工具發(fā)展與穩(wěn)定價值之間的偏離或矛盾，必須借助有效的糾偏機制進(jìn)行及時修正，并借由這些精益求精之改進(jìn)來保持工具背后的“服務(wù)價值”的更高形式的實現(xiàn)。因而工具發(fā)展的長期可持續(xù)性勢必要求其最終回歸到“價值本位”的思考邏輯上去。

4.數(shù)字化目的兼顧公平與效率

院方如何進(jìn)一步策劃推廣路徑、方式，以及如何正確評估已經(jīng)達(dá)成的效果并實施改進(jìn)這一系列行動將對患者能否獲得公平就醫(yī)的機會產(chǎn)生明顯影響，因而也嚴(yán)重影響到醫(yī)療救治作為一個基本社會公共服務(wù)的公平性保障。針對患者對線上應(yīng)用公平性的疑慮，我們可以把它歸咎于數(shù)字工具發(fā)展在處于初級階段所不能避免的局限性，但如果工具本身的使用公平性及其背后的資源配置的公平性不能得到實質(zhì)意義上的提升和擴大，那么勢必帶來比不使用工具更糟糕的結(jié)果，在此種局面之下必須要指出并強調(diào)的是：既不能無節(jié)制地推高“數(shù)字化技術(shù)”應(yīng)用的門檻，亦不能以犧牲社會的普遍進(jìn)步而追求絕對的烏托邦式的“公平公益”，我們能夠接受不存在完全、絕對公平的事物，但以“患者為中心”的價值取向和“患者滿意”為價值導(dǎo)引或能讓我們在兼顧效率與公平，特別是公有權(quán)益的公平性保障中做得更好。

四、建議

1.多元推廣縫數(shù)字裂痕

在患者服務(wù)應(yīng)用的推廣過程中，將患者在數(shù)字化應(yīng)用能力上的欠缺與不足與應(yīng)用更深入更多維的推廣方案有機地對應(yīng)起來。一方面對工具的可及性與普及性進(jìn)行推廣形式和內(nèi)容上的反思與創(chuàng)新，在應(yīng)用的推廣過程中，進(jìn)一步加強推廣的手段、形式和力度，建議醫(yī)院靠前站位，研究使用諸如患者推廣社群，傳統(tǒng)媒體再利用，社區(qū)志愿推廣等新方式，加強和改進(jìn)現(xiàn)有的志愿服務(wù)推廣力量與能力，提高宣傳的針對性，協(xié)助弱勢人群更快地提升對應(yīng)用的功能理解與基本應(yīng)用能力，一方面以確認(rèn)和評價推廣的真實有效性與再現(xiàn)性作為價值導(dǎo)向，并嘗試測量推廣的有效性指標(biāo)進(jìn)行對比跟蹤，在主要醫(yī)療服務(wù)職責(zé)之外，共同承擔(dān)數(shù)字化轉(zhuǎn)型時態(tài)下的社會義務(wù)，守護(hù)醫(yī)療普及與公平性的本質(zhì)屬性。

2.深耕交互保持續(xù)發(fā)展

在患者服務(wù)應(yīng)用的建設(shè)過程中，將患者對就診所需功能與就醫(yī)體驗改善的實際價值訴求與應(yīng)用的整體規(guī)劃聯(lián)系起來。調(diào)研、分析患者最關(guān)注核心的就醫(yī)需求，評判現(xiàn)有差距，設(shè)定可達(dá)到的目標(biāo)和可執(zhí)行的計劃，借由應(yīng)用作為有效工具和手段加大硬件、軟件兩方面的資源投入，達(dá)成醫(yī)療服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的深層轉(zhuǎn)變，讓目標(biāo)用戶和健康專業(yè)人員參與，提高應(yīng)用程序的可用性和有效性不僅能向患者提供更為有價值的線上服務(wù)，同時也要匹配線上下真實醫(yī)療場景中的更智慧的數(shù)字化應(yīng)用，進(jìn)而真正向患者提供更多更好的全程、實時、高效、個性化、智能化服務(wù)。要端正和重視來自于患者的心聲，全面地認(rèn)真地傾聽和收集患者在使用應(yīng)用和就醫(yī)過程中碰到的困難，將患者的疑惑、不滿和意見建議當(dāng)作應(yīng)用優(yōu)化的推機器與改良劑，打破技術(shù)層面的“孤芳自賞”和“自以為是”，客觀理性的衡量系統(tǒng)存在的缺陷和功能有效性的評價，提供渠道和反饋機制，打造線上協(xié)助或人工幫助、熱線服務(wù)等，依托線上應(yīng)用載體，拉近患者與醫(yī)院，患者與醫(yī)生，患者與系統(tǒng)管理人員之間的聯(lián)系。

3.價值考核是治理良藥

在患者服務(wù)應(yīng)用的管理改進(jìn)過程中，首要明確主體責(zé)任，給予恰當(dāng)?shù)臋?quán)責(zé)分配和嚴(yán)肅定義的管理規(guī)范、促使相關(guān)各方擯棄各自為政或“無為而治”的思維，在應(yīng)用策劃的起點就能夠有系統(tǒng)性的考量、構(gòu)想與權(quán)衡，在更大范圍開展更充分的調(diào)查研究，形成各相關(guān)方的統(tǒng)一認(rèn)知，將數(shù)字工具真正賦能于應(yīng)用價值的提升，并始終讓價值導(dǎo)向成為引領(lǐng)各種實現(xiàn)手段的首要原則。其次要建立合理適度的績效考核指標(biāo)，我們不僅要觀察科技性活動中的效益性、先進(jìn)性、穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)性等科學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)的評價，更需要觀察社會效益、環(huán)境效益、社會作用等的價值性評價，如將應(yīng)用效能的改善、醫(yī)生診療能力和診斷效率的提升以及醫(yī)院全流程各維度服務(wù)水平的提升作為應(yīng)用有效性的重要考評指標(biāo)，在應(yīng)用策劃、部署及改進(jìn)的全過程中充分考慮到這些“價值因子”，在具體的政策引導(dǎo)、推進(jìn)計劃和分配機制等方面進(jìn)行綜合考評，特別是在科技發(fā)展的宏偉戰(zhàn)略與目標(biāo)的實現(xiàn)過程中，充分地考慮分層、分步的具體方法與制約平衡機制，更為精細(xì)化地進(jìn)行制度優(yōu)化和管理實踐，在總體效率和個體關(guān)懷中求得平衡。

五、結(jié)語

不僅針對本文研究的醫(yī)療數(shù)字化范疇，在社會活動中更廣泛意義上的數(shù)字化工具建設(shè)和普及的初級階段，確實還有很多的“不完美”之處，也難以用天平去衡量“工具理性”與“價值理性”孰輕孰重，但我們不應(yīng)將“工具”和“價值”對立起來或者認(rèn)為這是兩條永不相交的平行線。恰恰相反，隨著工具的發(fā)展，我們可以堅信其能夠越來越逼近實現(xiàn)價值的完美，因而在整個工具發(fā)展成熟的過程中，我們需要重視收集對“工具”本身及其功能實現(xiàn)的來自各方的、各種類型、各種維度的建議意見，在更精細(xì)化的管理和更全面、謹(jǐn)慎地評價、改進(jìn)中確認(rèn)工具的持續(xù)公平性和普適性，以更開放、包容的心態(tài)向受到工具應(yīng)用影響的各相關(guān)方做好充分的、細(xì)致的溝通、釋疑、解惑，將這些行動落實到日常的具體工作中，并作為“價值糾偏”的良藥時時提醒自己，達(dá)成共生互補的有機關(guān)系，更進(jìn)一步地以此為原則指南指導(dǎo)相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，并逐步形成社會普遍共識。