石景芳，汪俊，瞿濤，喻蓉，熊清裕

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院超聲診斷科，上海 201802

我國是結(jié)核病高發(fā)的國家，發(fā)病數(shù)居世界第3位。結(jié)核病以肺結(jié)核最為常見，占所有結(jié)核病的80%[1]。腹膜后結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入人體腹膜后組織或/和淋巴結(jié)引起的一種慢性傳染性肉芽腫性疾病。腹膜后結(jié)核肉芽腫非常少見，臨床癥狀缺乏典型結(jié)核病特征，診斷比較困難?，F(xiàn)就2019 年我院確診的1 例上腹部腹膜后結(jié)核肉芽腫患者的影像資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料

1.1.1 病史 患者女性，25 歲，2019 年5 月8 日以“上腹部隱痛不適1 月余”就診我院消化科?；颊?017 年肺部CT 提示“肺結(jié)核”，經(jīng)規(guī)范化抗癆治療半年，診療過程無結(jié)核毒性表現(xiàn)，無免疫力低下表現(xiàn)。體格檢查：一般情況良好，無異常發(fā)現(xiàn)。

1.2 彩超檢查

就診當(dāng)日行肝、膽、胰、脾彩色超聲檢查，胃竇后方、肝左葉下方、胰上方可見低回聲包塊，大小約52 mm×27 mm×42 mm，與肝、胃無關(guān)，與胰關(guān)系不清，形態(tài)欠規(guī)則，邊界較清晰，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，部分強(qiáng)回聲后伴聲影，內(nèi)見不規(guī)則低至無回聲區(qū)，低至無回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號，其周圍可見點條狀血流信號；下腔靜脈前方可見低回聲結(jié)節(jié)，大小約18 mm×11 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)回聲均勻，未見血流信號。超聲提示：上部腹膜后混合性包塊伴鈣化；上腹膜后實性結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查，見圖1。

1.3 增強(qiáng)CT 檢查

次日行CT 檢查，腹部CT：胰上方團(tuán)片狀稍低密度影，伴多發(fā)鈣化影，增強(qiáng)后呈囊實性密度，實性部分及囊壁鈣化，病灶橫截面約58 mm×28 mm（，其下緣與胰毗鄰，鄰近血管間隙見多發(fā)淋巴結(jié)影伴鈣化，邊界清，增強(qiáng)后周邊見環(huán)狀強(qiáng)化，胰實質(zhì)未見明顯異常，提示：腹膜后囊實性病變伴鈣化，考慮實性肉芽腫性病變，結(jié)核可能。見圖2。胸部CT 檢查：兩側(cè)胸廓堆成，肺紋理稍粗，左肺上葉見斑片影，條索影及結(jié)節(jié)狀鈣化影，左肺下葉及右肺中葉條索影，氣管居中，縱膈及左肺門見多發(fā)淋巴結(jié)，提示：左肺上葉陳舊性病灶；左肺下葉及右肺中葉少許纖維化；縱隔及左肺門多發(fā)鈣化淋巴結(jié)；考慮：陳舊性肺結(jié)核，見圖3。

1.4 診治經(jīng)過

經(jīng)多位三甲醫(yī)院臨床傳染病專家會診認(rèn)為，腹膜后結(jié)核病診斷明確，病灶內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)鈣化，向好轉(zhuǎn)歸，建議隨訪觀察。半年后腫塊無增大，1 年后復(fù)查超聲：于胃竇后方、肝左葉下方、胰上方可見低回聲包塊，與肝、胃、胰無關(guān)，包塊大小約27 mm×16 mm×25 mm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)回聲不均，可見點狀強(qiáng)回聲后伴聲影，未見明顯無回聲，內(nèi)未見血流信號；下腔靜脈前方未見異常回聲。超聲提示：上部腹膜后結(jié)核性包塊伴鈣化。長期隨訪。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 查閱近15 年國內(nèi)外相關(guān)超聲文獻(xiàn)

2.1.1 腹膜后結(jié)核肉芽腫超聲文獻(xiàn)檢索（1）以“腹膜后結(jié)核”、“超聲”或“彩超”為檢索詞在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)搜索，密切相關(guān)文獻(xiàn)7 篇，均為誤診病例報道，病例共9 例，其中合并腹腔淋巴結(jié)核6 例，合并胰結(jié)核3 例，均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實；（2）以“Retroperitoneal tuberculosis”、“ultrasound”或“color ultrasound”為檢索詞在PubMed 醫(yī)學(xué)網(wǎng)搜索，密切相關(guān)文獻(xiàn)1 篇，為1 例誤診病例報道。

2.2 文獻(xiàn)中病例分析

所查文獻(xiàn)的9 例患者中男性6 例，女性3 例，男：女=2：1，平均年齡33.4 歲（3～70 歲），病程1 個月至3年不等。主要癥狀：上腹部不同程度脹痛、乏力、食欲不振，少部分患者僅有反復(fù)低熱，個別患者有寒戰(zhàn)、高熱；體征：多無明顯異常，個別患者上腹部可觸及包塊、輕壓痛。實驗室檢測：多數(shù)患者OT 試驗陽性，血沉升高，個別患者CA19-9 輕度升高，少數(shù)患者實驗室檢查無陽性表現(xiàn)。9 例患者中，7 例經(jīng)手術(shù)病理證實，1 例經(jīng)局部穿刺活檢或頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理證實，1 例因影像學(xué)診斷與臨床表現(xiàn)不相符行診斷性抗癆治愈而確診。

3 討論

肺外結(jié)核是指發(fā)生于肺組織以外的結(jié)核病，約占結(jié)核病的10%～15%。肺外結(jié)核發(fā)病范圍廣，淋巴結(jié)結(jié)核最常見，占肺外結(jié)核的20.3%～50.0%，其中又以頸部單個淋巴結(jié)受累最為多見。腹膜后結(jié)核肉芽腫是比較罕見的肺外結(jié)核，發(fā)病年齡較輕，男性多于女性，臨床多無典型結(jié)核毒性表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道中腹膜后結(jié)核主要見于淋巴結(jié)結(jié)核和胰結(jié)核。胰結(jié)核超聲報道極少[2]，CT 報道相對較多[3～7]。腹膜后結(jié)核病極少單獨(dú)發(fā)病，多合并腹腔結(jié)核、胰結(jié)核或其它部位結(jié)核病變，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成漏診，誤診及延遲診斷，影像學(xué)誤診率達(dá)100%，合并腹腔淋巴結(jié)結(jié)核者易誤診為淋巴瘤，合并臟器結(jié)核者易誤診為臟器腫瘤伴轉(zhuǎn)移，錯誤地進(jìn)行化療甚或手術(shù)[4,8～10]。

結(jié)核肉芽腫的影像學(xué)特征與其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，不同時期的結(jié)核病灶影像學(xué)表現(xiàn)不同。肉芽腫是結(jié)核病的典型病變結(jié)構(gòu)，是一種“隔離”感染結(jié)核桿菌的宿主保護(hù)機(jī)制，不能根除感染，實為免疫適應(yīng)的表現(xiàn)[11]，其病理成分主要是由結(jié)核桿菌感染引起的巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞（主要是上皮細(xì)胞）局限性浸潤和增生形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細(xì)胞結(jié)節(jié)，其本質(zhì)是遲發(fā)超敏反應(yīng)所致的炎癥。其典型的病理特征是：病變中央為干酪樣壞死無血供，病變周圍部分存在血供伴有增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，并有淋巴細(xì)胞和纖維細(xì)胞圍繞；隨著機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，或者抗癆治療后，干酪樣病灶中的結(jié)核桿菌代謝明顯降低，繁殖能力被大大削弱，病灶失水而干燥，繼而碳酸鈣和磷酸鈣沉著形成鈣化，結(jié)核病向好轉(zhuǎn)歸。相應(yīng)的超聲聲像圖表現(xiàn)為：干酪樣壞死為低至無回聲，內(nèi)無血流信號顯示，有血供的周圍部分為低或等回聲，內(nèi)可見點條狀血流信號顯示；鈣化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后伴聲影；較小的未形成典型結(jié)核肉芽腫的腹膜后結(jié)核病灶，超聲表現(xiàn)為均勻低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部血流信號不明顯。

查閱文獻(xiàn)腹膜后結(jié)核病的超聲檢查幾乎全部誤診，原因大致有以下幾點：（1）腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核病比較少見，臨床癥狀不典型；（2）超聲診斷醫(yī)師對腹膜后結(jié)核肉芽腫的影像學(xué)特征不熟悉，結(jié)核肉芽腫病變的不同時期影像學(xué)表現(xiàn)不一致；（3）合并腹腔淋巴結(jié)結(jié)核時易與淋巴瘤相混淆；（4）合并臟器結(jié)核時易誤診為臟器腫瘤伴腹膜后轉(zhuǎn)移；（5）未能與臨床密切結(jié)合，腹膜后結(jié)核很少單獨(dú)發(fā)病，無明顯腫瘤惡液質(zhì)體征，無免疫低下表現(xiàn)，超聲診斷醫(yī)師往往會脫離臨床進(jìn)行影像學(xué)診斷，此為超聲漏診誤診最為重要的一個原因。

本病例超聲圖像特征與其病理結(jié)構(gòu)相吻合，結(jié)合患者既往結(jié)核病史、年齡較輕、身體狀況良好，腹膜后結(jié)核肉芽腫的影像學(xué)診斷并不十分困難，而且超聲操作方便、無放射性損傷，在病灶穿刺引導(dǎo)方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，超聲檢查能診斷具有典型結(jié)構(gòu)的上部腹膜后結(jié)核肉芽腫病變，能夠為臨床更精準(zhǔn)的診療腹膜后結(jié)核病提供影像學(xué)支持。