李燕飛 韋偉

醫(yī)療暴力行為是醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突的極端體現(xiàn)，威脅著醫(yī)護(hù)人員的生命健康。不斷發(fā)生的慘痛醫(yī)療暴力事件挑戰(zhàn)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障，也給我們?nèi)绾伍_展醫(yī)療暴力治理敲響了警鐘。過去學(xué)者多從實(shí)務(wù)角度探討醫(yī)療暴力產(chǎn)生的原因與預(yù)防舉措，而很少對(duì)其基礎(chǔ)性問題進(jìn)行剖析。作為犯罪心理學(xué)的重要理論——“挫折攻擊理論”，為分析醫(yī)療暴力的心理緣由提供了新的視角。因此，筆者結(jié)合近年來發(fā)生的醫(yī)療暴力典型案例，通過運(yùn)用“挫折攻擊理論”的新近研究成果，來深入剖析其產(chǎn)生的癥結(jié)所在并提出解決路徑，以期能對(duì)“平安醫(yī)院”建設(shè)有所助益。

一、“挫折攻擊理論”的內(nèi)生機(jī)理與基本邏輯

弗洛伊德最早提出了“攻擊”概念及其所指——認(rèn)為攻擊是本能自發(fā)行為；但當(dāng)某種愿望或者期待得不到滿足時(shí)，由于受到本身欲求的遏阻，行為人就會(huì)產(chǎn)生挫折。[1]“挫折攻擊理論”則是由美國(guó)心理學(xué)家羅森次韋克（Rosenzweig）首次提出，他認(rèn)為“挫折-攻擊-犯罪”是一個(gè)漸進(jìn)過程，“挫折”可以引發(fā)“攻擊”，“攻擊”也可以誘發(fā)“犯罪”，人們?cè)诿鎸?duì)挫折時(shí)會(huì)表現(xiàn)出“內(nèi)罰、外罰與無罰性”。[2]“內(nèi)罰性”主要從自我來尋求挫折緣由，即當(dāng)內(nèi)心受到良心責(zé)備時(shí)會(huì)產(chǎn)生憤怒與不滿情緒，這種情緒的宣泄主要是針對(duì)個(gè)體自我本身，其結(jié)果通常表現(xiàn)為自虐、自殘甚至是自殺。與“內(nèi)罰性”相反，“外罰性”則是將所遭遇的挫折歸因于外部責(zé)任，表現(xiàn)為對(duì)外實(shí)施人身或者言語(yǔ)攻擊，通常暴力犯罪占比相對(duì)較高。而“無罰性”則是將挫折最小化，具體而言：一是可以理性對(duì)待挫折、理解他人，明白自身責(zé)任；二是怯懦、自我掩飾并逃避挫折。[3]

可見，無論是“內(nèi)罰性”還是“外罰性”都是攻擊行為的具體表現(xiàn)，而攻擊行為與憤怒情緒息息相關(guān)。相較而言，“無罰性”具有暫時(shí)性，其負(fù)向逃避實(shí)質(zhì)為暴戾情緒或是內(nèi)心挫折處于不斷積累期，當(dāng)挫折沖出爆發(fā)拐點(diǎn)時(shí)，就可能轉(zhuǎn)化為“內(nèi)罰性”“外罰性”甚至轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟?nèi)罰外罰混合性”。針對(duì)“無罰性”的負(fù)向逃避，由于挫折伴隨著憤怒且已經(jīng)發(fā)酵一段時(shí)間，因而當(dāng)其實(shí)際爆發(fā)時(shí)可能更容易催生極端暴力，所釀成的后果與造成的損害也更為嚴(yán)重（詳見圖1）。

圖1 挫折-攻擊理論的基本表現(xiàn)

在此基礎(chǔ)上，美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家多約翰·多拉德（John Dollard）等發(fā)展了“挫折攻擊理論”，認(rèn)為攻擊行為的產(chǎn)生是建立在挫折基礎(chǔ)上，當(dāng)人們?cè)谠庥鲆欢ù煺刍蚴敲鎸?duì)重大障礙時(shí)，會(huì)通過主動(dòng)攻擊等侵犯性反應(yīng)來宣泄自身不滿。其挫折與攻擊是一對(duì)正相關(guān)關(guān)系，所受到的挫折越小，攻擊可能性就越小，反之則會(huì)越大。[4]當(dāng)然，挫折并不意味著一定會(huì)引起攻擊，還需要考慮情境中的侵犯因素或者挫折刺激物的影響力，當(dāng)挫折累積到一定程度才可能會(huì)轉(zhuǎn)向攻擊，進(jìn)而使人們產(chǎn)生暴力傾向并導(dǎo)致犯罪。美國(guó)著名學(xué)者班杜拉（Bandura）對(duì)“挫折攻擊理論”再次進(jìn)行優(yōu)化，認(rèn)為攻擊行為并不完全出于生理本能的沖動(dòng)，而是可以通過后天的觀察學(xué)習(xí)來獲得，由學(xué)習(xí)并模仿榜樣，以及通過個(gè)體、環(huán)境、行為的相互作用以及強(qiáng)化自我體驗(yàn)的效果等多方面共同形成。[5]總而言之，“挫折攻擊理論”可以為研究醫(yī)療暴力提供新的方向，從犯罪心理學(xué)的角度出發(fā)，分析醫(yī)療暴力行為人的內(nèi)心挫折，進(jìn)而針對(duì)其暴力攻擊行為提出有益的治理舉措。

二、基于“挫折攻擊理論”的醫(yī)療暴力致因分析

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力犯罪通常是由個(gè)體實(shí)施，既包括患者本人也包括患者家屬；行為人的犯罪動(dòng)機(jī)，則主要源于受到挫折后的泄憤報(bào)復(fù)——在治療需要得不到滿足時(shí)便會(huì)產(chǎn)生挫折，挫折感越強(qiáng)，就越會(huì)憎恨于醫(yī)護(hù)人員、越有可能采取暴力攻擊行為。其致因主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

（一）患者醫(yī)療需求與優(yōu)質(zhì)資源供給間的沖突

患者醫(yī)療需要、特別是對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給服務(wù)不足或不力，是醫(yī)療暴力產(chǎn)生的主要根源。尤其對(duì)于“北上廣深”這些地區(qū)，其作為全國(guó)醫(yī)療就診中心與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匯集地，長(zhǎng)期以來對(duì)全國(guó)患者有著非常強(qiáng)勁的吸附能力，這就導(dǎo)致其醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三甲醫(yī)院經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療資源供給不足現(xiàn)象，普遍存在高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)；隨之而來，便會(huì)出現(xiàn)門診就醫(yī)的“一號(hào)難求”，入住醫(yī)院更是難上加難，以致催生了大量“黃牛黨”哄搶炒號(hào)、接單代掛、轉(zhuǎn)手賣號(hào)來獲取不當(dāng)利益，讓原本就擁堵的看病通道再添坎坷。[6]“黃牛黨”間接控制號(hào)源不僅擾亂正常就診秩序，而且打破了公平就醫(yī)環(huán)境，患者雖然對(duì)此深惡痛絕，但在就醫(yī)剛需情況下、特別是對(duì)于危癥患者而言，由于時(shí)間緊迫不得不選擇“黃?！钡摹俺没鸫蚪佟?，這不僅增加了就醫(yī)的成本，而且加劇了患者對(duì)醫(yī)院的敵對(duì)心理。在加塞號(hào)碼被拒、“黃?！彼奶帣M行的醫(yī)院內(nèi)，患者及其家屬內(nèi)心容易產(chǎn)生暴躁心理，在得不到公平就醫(yī)對(duì)待時(shí)，就會(huì)將所受挫折轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院工作人員，進(jìn)而引發(fā)外罰性攻擊行為，以發(fā)泄內(nèi)心的不滿情緒。例如2014年2月在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院因患者要求加號(hào)未獲同意，后一懷孕護(hù)士被該患者及家屬毆打致腦震蕩并先兆流產(chǎn)。[7]

（二）治病消費(fèi)期待與醫(yī)療診治結(jié)果間的落差

有些患者及其家屬由于缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)診療結(jié)果寄予很高期望，往往在認(rèn)知中先入為主地把就醫(yī)當(dāng)作普通消費(fèi)，認(rèn)為只要花錢就必須享受相應(yīng)服務(wù)且應(yīng)達(dá)到預(yù)期效果。但是，醫(yī)學(xué)科學(xué)還有很多未知領(lǐng)域，其治療效果也是相對(duì)的和具體的，醫(yī)療診治的或然性決定治療效果不可能完全得到患者滿意，醫(yī)療診治存在很多不確定因素甚至還可能并發(fā)其他風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)搶救無效最后致患者或其家屬落得人財(cái)兩空亦為非異常之事。然而患者屬于被動(dòng)救治一方，對(duì)很多情況不理解、不掌握，在救治過程中容易產(chǎn)生負(fù)面急躁情緒，一旦與診療結(jié)果存在較大落差，患者就會(huì)認(rèn)為醫(yī)院具有重大醫(yī)療過錯(cuò)，不滿情緒一旦失控就可能把矛頭指向醫(yī)護(hù)人員并采取極端攻擊行為。例如，2012年10月王英生在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附院接受腦血栓病治療后自感病情未緩解反而有所加重，后用斧子朝醫(yī)生頭面部猛砍致醫(yī)生顱腦損傷死亡。[8]可見，醫(yī)療診治過程與結(jié)果的不滿意是導(dǎo)致醫(yī)療暴力的重要因素。

（三）患者知情同意與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)間的不暢

根據(jù)哈貝馬斯的交往行為理論，“溝通”主要是指在言辭情景中，通過相互反復(fù)討論來達(dá)成共識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)合理化的真誠(chéng)交往，其有助于交往雙方博得彼此信任，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)。[9]然而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院并沒有把檢查過程、病情以及所需費(fèi)用等及時(shí)與患者有效溝通，從而導(dǎo)致患者的不理解。例如，2004年12月北醫(yī)三院放射科男醫(yī)生撩開女患者的毛衣拍片，由于女患者毛衣里只穿了內(nèi)衣且醫(yī)生沒有與患者及時(shí)溝通，以致產(chǎn)生了誤解，患者家屬認(rèn)為這是“耍流氓”而直接將醫(yī)生打成顱內(nèi)出血。[10]不可否認(rèn)在醫(yī)療診治上，患者始終屬于買方市場(chǎng)，由于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性，其醫(yī)學(xué)權(quán)威性絕對(duì)高于患者，再加上本身醫(yī)療資源的稀缺、診治時(shí)間緊迫性等原因，客觀上往往容不得患者有太多選擇。但是如果醫(yī)護(hù)人員不能保證患者知情權(quán)，不能客觀解釋患者病情與診治過程，出現(xiàn)問題時(shí)患者便容易感到措手不及，在挫折刺激物的作用下會(huì)產(chǎn)生怨恨與敵對(duì)情緒，累積到一定程度后極易爆發(fā)攻擊行為。[11]

（四）患者情感訴求與診治醫(yī)療科學(xué)間的分歧

患者與醫(yī)生由于出發(fā)點(diǎn)不同，對(duì)于診治本身會(huì)有不同認(rèn)識(shí)，在診治過程中存在著治療分歧。醫(yī)生會(huì)從醫(yī)療科學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)來決定病因的診治方案，而患者通常會(huì)從自我身體與情感的知覺來考慮治療方式，這也容易產(chǎn)生抵牾。2017年3月，一名醉酒患者不慎將手弄破前往江蘇省南通市第六醫(yī)院就診，因醉酒不能打麻藥，值班醫(yī)生只得先對(duì)其傷口進(jìn)行清洗和包扎，待其酒醒后準(zhǔn)備再予以縫合?；颊哒J(rèn)為是醫(yī)生故意刁難，對(duì)醫(yī)生瘋狂毆打致輕傷。[12]同樣案例發(fā)生在2018年9月，北大醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生遭到家屬多次揮拳毆打，原因竟是一位高齡產(chǎn)婦不想自然分娩，要求剖宮產(chǎn)。醫(yī)生認(rèn)為產(chǎn)婦系高齡二胎生產(chǎn)，在醫(yī)學(xué)上不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征且剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，而患者則從自身角度出發(fā)認(rèn)為剖宮產(chǎn)可以免遭自然分娩的痛苦。[13]根據(jù)挫折攻擊理論，該兩起案件都是患者以及患者家屬的訴求無法得到滿足，當(dāng)訴求被遏阻到一定程度，勢(shì)必會(huì)通過主動(dòng)攻擊與外向侵犯性反應(yīng)來進(jìn)行宣泄并尋求自身利益；而當(dāng)自身利益遭受損害時(shí)就會(huì)產(chǎn)生挫折，挫折累積到一定程度并突破情緒拐點(diǎn)時(shí)，就極易誘發(fā)攻擊行為進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療暴力行為的發(fā)生。

三、“挫折攻擊”視野中之醫(yī)療暴力的治理性應(yīng)對(duì)

據(jù)前所述，醫(yī)療暴力歸根到底是由個(gè)體攻擊行為所致；要想避免攻擊行為發(fā)生，就需要恰當(dāng)?shù)乜刂茟嵟榫w，開展多措并舉的綜合治理。具體可從以下幾方面展開：

（一）加大對(duì)攻擊行為的懲罰力度

在心理學(xué)上，“懲罰”是指行為人在情景刺激下作出不當(dāng)行為后，使其承受相應(yīng)懲罰物（又叫“厭惡刺激”），那么該不當(dāng)行為的發(fā)生率就會(huì)大大降低。對(duì)攻擊行為的懲罰有助于抑制攻擊行為本身，況且醫(yī)療暴力原本就已突破了刑事法律防線，因此對(duì)醫(yī)療暴力行為的懲罰，司法機(jī)關(guān)應(yīng)始終保持高壓態(tài)勢(shì)，加大力度依法從嚴(yán)從速處理，最大限度地保障醫(yī)療秩序穩(wěn)定與維護(hù)醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全。[14]例如，2019年12月北京民航總醫(yī)院醫(yī)生被患者家屬故意殺害，時(shí)隔不到一月嫌疑人就被法院判處死刑，該案彰顯了嚴(yán)懲兇手與維護(hù)司法公平正義的決心[15]；2019年5月河南省駐馬店市中級(jí)人民法院在“患者飛踹醫(yī)生被反擊而致其骨折案”中，判決醫(yī)生無罪且不承擔(dān)任何民事責(zé)任，改變了以往“息事寧人，雙方各打五十大板”的不當(dāng)做法，給予傷醫(yī)患者強(qiáng)大威懾力[16]。需強(qiáng)調(diào)的是，由于受具體條件與人力等因素的制約，司法部門辦案的威懾和對(duì)其的法律指引較難形成合力，因而需要多部門協(xié)同應(yīng)對(duì)、聯(lián)合治理。[17]比如，將兇手拉入“醫(yī)療黑名單”，并在消費(fèi)、就業(yè)、交通、住房等方面對(duì)之給予相應(yīng)的限制，以讓其及社會(huì)都明白實(shí)施醫(yī)療暴力所應(yīng)付出的沉重代價(jià)。

（二）提供公平就醫(yī)的診治環(huán)境

公平就醫(yī)的診治環(huán)境有利于減緩患者及其家屬的暴戾情緒，從而降低其挫折感的誘發(fā)因素，這可以從兩方面采取措施：一是嚴(yán)厲打擊掛號(hào)“黃?！?。醫(yī)院要擔(dān)負(fù)起主體責(zé)任，建立實(shí)名制掛號(hào)制度，并采取“線上+線下”相結(jié)合的治理模式，以緩解掛號(hào)難。在線上，對(duì)于違規(guī)商業(yè)掛號(hào)平臺(tái)可以聯(lián)合網(wǎng)信部門進(jìn)行封殺，嚴(yán)厲打擊網(wǎng)絡(luò)醫(yī)托與互聯(lián)網(wǎng)炒號(hào)，彌補(bǔ)掛號(hào)平臺(tái)的技術(shù)漏洞，打破“黃?！钡纳虡I(yè)利益鏈條，增加其違法成本；在線下，建立起醫(yī)院對(duì)“黃?！睂ｍ?xiàng)整治的長(zhǎng)效機(jī)制，成立專班在院內(nèi)院外不定期巡察，一旦發(fā)現(xiàn)“黃?！保⒓磮?bào)與公安部門予以處理，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部紀(jì)律整頓、嚴(yán)肅追責(zé)，以防止醫(yī)護(hù)人員里外勾結(jié)與賣號(hào)塞號(hào)。二是優(yōu)化醫(yī)院診治流程。充分發(fā)揮智慧醫(yī)療診治服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)智能導(dǎo)診與智慧叫號(hào)同步運(yùn)行，通過“智慧刷臉”等信息技術(shù)來優(yōu)化就診服務(wù)，全面提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，這樣不僅可以減少排隊(duì)時(shí)間，還可以有效杜絕插隊(duì)現(xiàn)象，使得患者就醫(yī)診治更加規(guī)范有序、便民利民，以切實(shí)打造共享智慧醫(yī)療給患者所帶來的公平就診環(huán)境。

（三）引導(dǎo)憤怒情緒的合理釋放

“憤怒情緒”，是指行為個(gè)體的大腦皮層在強(qiáng)烈刺激物作用下所導(dǎo)致的情緒爆發(fā)及其使得理智分析與自我控制能力的減弱，其很容易誘發(fā)激情犯罪。因此，合理引導(dǎo)并釋放憤怒情緒，有助于緩解緊張關(guān)系。其具體治理辦法有：一是設(shè)立“患者投訴舉報(bào)服務(wù)中心”。以患者訴求為重點(diǎn)，將投訴精細(xì)化管理納入到醫(yī)院安全責(zé)任體系中，對(duì)于投訴問題應(yīng)耐心傾聽、合理解釋、以理服人，來緩解情緒；對(duì)于不能現(xiàn)場(chǎng)辦結(jié)的，應(yīng)做好記錄核查工作并限時(shí)反饋，力爭(zhēng)達(dá)到件件有著落。[18]二是暢通投訴舉報(bào)多元渠道。以方便患者投訴為前提，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置投訴舉報(bào)箱，用滾動(dòng)大屏幕等顯眼位置公布并張貼投訴電話與郵箱，設(shè)立微信等投訴平臺(tái)，還可以為患者家屬發(fā)放《醫(yī)療糾紛處理告知手冊(cè)》，等等，用圖文易懂形式告知患者具體投訴流程，以方便其準(zhǔn)確反映自身訴求。三是引入第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制。設(shè)立中立的第三方調(diào)解委員會(huì)，并真正發(fā)揮其制度優(yōu)勢(shì)，這既有利于降低患者維權(quán)成本、增加糾紛解決的公信力，也有利于釋放患者憤怒情緒，降低醫(yī)療暴力的風(fēng)險(xiǎn)。[19]

（四）提高醫(yī)患溝通的藝術(shù)技巧

良好的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)生了解患者過往病史、診斷病情并提升診療效果，也有利于患者敞開心扉、了解病因與診治過程、紓解內(nèi)心困惑與疑問，使患者做到心中有數(shù)，形成適當(dāng)?shù)男睦眍A(yù)期?？梢哉f，醫(yī)患之間本身是就一對(duì)利益共同體，良好的協(xié)調(diào)配合會(huì)使雙方走向共贏。具體而言，一是醫(yī)療相關(guān)信息要公開透明。醫(yī)院應(yīng)健全信息公開目錄，強(qiáng)化服務(wù)診治透明度，讓患者真正了解費(fèi)用收取細(xì)則、診治檢查過程與注意事項(xiàng)以及治療方案所可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，做到醫(yī)患雙方彼此信息對(duì)稱，保證患者的知情權(quán)。二是要降低患者治愈期望值。期望值管理是一種重要的人際溝通藝術(shù)，交代病情過程中要把最壞可能性告知患者，并且隨著治療的進(jìn)展對(duì)期望值實(shí)時(shí)跟進(jìn)管理，把自身能做的、可能做不到的及時(shí)反饋給患者，對(duì)診治結(jié)果的預(yù)期盡量做到接近實(shí)際。醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎許諾，對(duì)自身所說要擔(dān)負(fù)起責(zé)任，不能為了討好患者而輕易作出治療承諾；同時(shí)，醫(yī)院需要從其他方面如加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)等，以讓患者全程切實(shí)感受到醫(yī)護(hù)人員親人般的對(duì)待與照顧，真正疏通心靈隔閡，建立彼此間的信任關(guān)系。

四、結(jié)語(yǔ)

“醫(yī)者仁心”，醫(yī)生與患者本應(yīng)是一對(duì)利益共同體，醫(yī)生運(yùn)用自身醫(yī)術(shù)來幫助患者擺脫病魔的折磨，減輕患者的痛苦，患者對(duì)于醫(yī)生的治療理應(yīng)配合與感恩。然而一次次發(fā)生的醫(yī)療暴力事件卻讓民眾痛心，也對(duì)如何處理醫(yī)患矛盾、打造“平安醫(yī)院”提出了更高挑戰(zhàn)。醫(yī)療暴力并非不可治理，筆者運(yùn)用犯罪學(xué)、管理學(xué)及心理學(xué)知識(shí)，并利用“挫折攻擊理論”來，進(jìn)一步分析患者所遇挫折與遏阻致因從而進(jìn)一步提出針對(duì)性建設(shè)意見。然而，如何徹底根除醫(yī)療暴力，依然挑戰(zhàn)著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化治理能力，相信在不久的將來，在制度改革、法律完善、社會(huì)支持、群眾理解等共同作用下，一定可以減少醫(yī)療暴力的發(fā)生，醫(yī)患彼此將變得更加信任，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也會(huì)更加健康和諧地發(fā)展。