吳政宇 馮杰

醫(yī)患糾紛是各國普遍存在的社會現(xiàn)象，其發(fā)生頻率與數(shù)量是評價(jià)某一地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)患關(guān)系和諧程度的重要指標(biāo)。我國政府高度重視和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，明確提出把構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系上升至構(gòu)建社會主義和諧社會的政治高度，并相繼出臺《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等政策法規(guī)以不斷完善醫(yī)患糾紛處理機(jī)制，且構(gòu)建起了人民調(diào)解、院內(nèi)調(diào)解、司法調(diào)解和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”醫(yī)患糾紛預(yù)防和處置體系。作為“三調(diào)解一保險(xiǎn)”體系中的“最后一道防線”、維護(hù)醫(yī)患雙方公平正義的最終手段，近年來，愈益引起我國學(xué)者的關(guān)注。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在因發(fā)生醫(yī)患糾紛而被投訴的臨床科室中，被投訴量排名前三的分別為婦產(chǎn)科、骨科和胸心外科[1]；醫(yī)療糾紛過錯的類型在不同等級的醫(yī)院之間有不同的分布[2]，二級和三級醫(yī)院、外科和婦產(chǎn)科醫(yī)患糾紛案件較多[3]。對于醫(yī)患糾紛的治理路徑，有部分學(xué)者認(rèn)為要構(gòu)建全面統(tǒng)一的醫(yī)患危機(jī)管理體系，按照PDCA循環(huán)思路開展醫(yī)患危機(jī)管理工作[4]，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的自我監(jiān)督與公眾監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程[5]；有部分學(xué)者從醫(yī)患關(guān)系角度提出遵循“同意原則、患者生命至上原則和信任公正原則”的倫理原則，營造“平等信任、高度和諧”的醫(yī)患關(guān)系[6]，要構(gòu)建患者偏愛模型[7]，實(shí)現(xiàn)深度感知患者的情感訴求[8]；還有學(xué)者提出，要構(gòu)建以政府為依托的雙方、三方乃至多方參與的調(diào)解機(jī)制，利用機(jī)制的系統(tǒng)化作用治理醫(yī)患糾紛[9]。

但迄今的上述相關(guān)研究對兩大問題，卻未作出較好的回答：一是我國醫(yī)患糾紛司法調(diào)解呈現(xiàn)何種特征？二是基于醫(yī)患糾紛司法調(diào)解視角，政府等有關(guān)部門應(yīng)該采取何種治理措施？鑒此，筆者試圖從實(shí)際的調(diào)解案件中總結(jié)出醫(yī)患糾紛司法調(diào)解的特征，并據(jù)此對醫(yī)患糾紛司法調(diào)解制度的完善提出建議。

一、數(shù)據(jù)來源與方法

（一）數(shù)據(jù)來源

筆者運(yùn)用數(shù)據(jù)搜集技術(shù)，設(shè)定案件類型為“民事案件”、案由為“醫(yī)療責(zé)任糾紛”、審判程序?yàn)椤懊袷乱粚彙?、裁判日期為?011年至2019年”，從中國裁判文書網(wǎng)進(jìn)行檢索，在剔除了重復(fù)、分類錯誤和無效內(nèi)容等9365條無利用價(jià)值的數(shù)據(jù)后，最終獲取28151例醫(yī)患糾紛司法調(diào)解案（以下簡稱“醫(yī)調(diào)案”）數(shù)據(jù)。①

（二）研究方法

采取歸類分析法，將案件數(shù)據(jù)按地區(qū)、醫(yī)院屬性、醫(yī)院等級和糾紛成因等各類標(biāo)簽進(jìn)行歸類，并對歸類后的數(shù)據(jù)作列表分析；其中借鑒《北京市屬醫(yī)院醫(yī)療過失分類標(biāo)準(zhǔn)》，將醫(yī)患糾紛的成因分為醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)院管理、患者原因、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)等六類（詳見表1）。

表1 醫(yī)患糾紛成因分類

二、數(shù)據(jù)分析結(jié)果

（一）時(shí)空特征

數(shù)據(jù)顯示，江蘇、山東和河南三省的醫(yī)調(diào)案最多，均超過2000起；內(nèi)蒙古、新疆、寧夏、甘肅和西藏等地醫(yī)調(diào)案總量較少，均低于500起，其中西藏地區(qū)僅1起，這表明我國醫(yī)調(diào)案具有華東地區(qū)高發(fā)的空間特征（詳見表2）。筆者認(rèn)為，這一空間特征的產(chǎn)生，與地區(qū)醫(yī)療服務(wù)量、地區(qū)醫(yī)院的院內(nèi)調(diào)解能力和人民調(diào)解組織的處置水平有關(guān)：某一地區(qū)醫(yī)療服務(wù)量越大，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的可能性就越大，這與臨床風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率有必然的聯(lián)系——如國家統(tǒng)計(jì)局所公布的年度數(shù)據(jù)顯示，華東地區(qū)的江蘇和浙江等省份就診人次數(shù)常年位居全國前五；此外，當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生后，院內(nèi)的有效溝通協(xié)調(diào)和人民調(diào)解組織的調(diào)解——是醫(yī)患糾紛得以平息從而避免向訴訟演變的關(guān)鍵。從國家衛(wèi)健委所公布的數(shù)據(jù)來看，截至2019年底，我國僅有醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織5100余個，其中華東地區(qū)的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織約為861個②，人民調(diào)解組織的數(shù)量與其醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)患糾紛發(fā)生量等基本現(xiàn)狀并不匹配。

表2 案件數(shù)量地區(qū)分布

數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)調(diào)案數(shù)量呈逐年遞增的趨勢，且2015年至2018年增速較快，2018年較2015年同比增長率高達(dá)130%（見圖1）。筆者認(rèn)為這與我國醫(yī)患糾紛處置的法律制度不完善有關(guān)。法律制度是進(jìn)行醫(yī)患糾紛處置的重要保障，但我國相關(guān)法律制度出臺時(shí)間較晚，如多部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見》《關(guān)于推進(jìn)行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解工作的指導(dǎo)意見》對推進(jìn)醫(yī)患糾紛專業(yè)性人民調(diào)解作出部署，是在2015年、2016年；為構(gòu)建“三調(diào)解一保險(xiǎn)”的醫(yī)患糾紛預(yù)防和處置體系的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》出臺是在2018年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》頒布，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理、規(guī)范投訴處理程序是在2019年4月。可見，我國醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置法律制度還處于完善期，法律制度的出臺到產(chǎn)生實(shí)際效果存在一定的時(shí)間跨度，因此在過渡期內(nèi)，醫(yī)患糾紛的處置應(yīng)對效果難以迅速體現(xiàn)。

圖1 案件數(shù)量時(shí)間分布

（二）對象特征

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，公立醫(yī)院為被告的案件占比高達(dá)85.3%，其中三級醫(yī)院為被告的案件占比達(dá)45%（見表3），即公立醫(yī)院——而非民營醫(yī)院——是醫(yī)調(diào)案的主要被告，筆者認(rèn)為，這一結(jié)果主要的成因有二。首先，這與我國以公立醫(yī)院為主的診療服務(wù)體系有關(guān)。國家衛(wèi)健委所發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，在2019年，全國醫(yī)院診療人次為38.4億人次，其中公立醫(yī)院診療人次為32.7億人次、占總數(shù)的85.2%，而民營醫(yī)院診療人次為5.7億人次、占總數(shù)的14.8%。如前所述，醫(yī)療服務(wù)量越大，發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能性就越大，公立醫(yī)院診療人次數(shù)遠(yuǎn)大于民營醫(yī)院，因此，其發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能性也遠(yuǎn)大于民營醫(yī)院——龐大的診療人次數(shù)是公立醫(yī)院成為醫(yī)調(diào)案主要被告的直接原因。其二，公立醫(yī)院院內(nèi)糾紛處置與調(diào)解能力不足，是導(dǎo)致其成為醫(yī)調(diào)案主要被告的另一原因。如在福建省龍巖市、湖北省鄂州市和廣東省江門市等地發(fā)生的多起醫(yī)患糾紛事件中，醫(yī)院無醫(yī)患糾紛處置專門部門，醫(yī)患糾紛發(fā)生后醫(yī)院未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化糾紛處置程序，糾紛處理不專業(yè)、不科學(xué)，這些情況最終致使醫(yī)患沖突加劇，從而使本可以院內(nèi)調(diào)解的醫(yī)患糾紛最終走向訴訟。

表3 糾紛對象分類

（三）過程特征

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，患方主張醫(yī)方對其造成了醫(yī)療損害的案件高達(dá)99%（28131件），醫(yī)方辯解其無過錯的案件高達(dá)97%（27267件），醫(yī)患雙方陷入了“群際受害者競爭”的局面③；患方主張不滿意、質(zhì)疑醫(yī)方診療技術(shù)的案件有7576件、占比27%、醫(yī)方主張其診療過程無過錯而系患方“無理取鬧”的案件有5743件、占比20%。這表明醫(yī)患雙方存在較為強(qiáng)烈的互不信任與對立情緒（詳見表4）。

表4 原、被告觀點(diǎn)分類

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，進(jìn)行鑒定的案件比例高達(dá)91%；其中，司法鑒定為主要的鑒定方式，占比63%，醫(yī)學(xué)會鑒定占比11%，司法、醫(yī)學(xué)會的雙重鑒定占比17%（見圖2）。這表明，鑒定對醫(yī)調(diào)案的妥善解決起著極其重要的作用，且醫(yī)患雙方對司法鑒定存在信任偏好。

圖2 鑒定比例分布

（四）因果特征

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，誤診、錯診等醫(yī)療技術(shù)偏差是原告起訴的主要原因，占比高達(dá)99%（見圖3）。這表明，因醫(yī)療技術(shù)偏差而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛更容易導(dǎo)致訴訟——這與醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)直接相關(guān)?；颊呔歪t(yī)的目的無疑是希望自身疾病能得到有效的救治，而醫(yī)療技術(shù)偏差的結(jié)果卻使患者的希望落空——有時(shí)甚至是向相反的方向發(fā)展。在此情況下，患者的不滿情緒明顯增加，若矛盾沖突未能在院內(nèi)得到及時(shí)緩解，走向訴訟的概率就自然會增大。

圖3 糾紛成因分布

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，患方的勝訴率高達(dá)86.74%（見圖4）。這表明，醫(yī)方在診療過程中的確存在醫(yī)療技術(shù)偏差的過錯，也的確存在相關(guān)診療行為或流程違反了法律法規(guī)的情況，比如未按規(guī)定書寫患者病歷、未保障患者的知情同意權(quán)、未盡審慎注意義務(wù)等；同時(shí)，這也從側(cè)面證明醫(yī)院未能處理好因自身過錯而引發(fā)的醫(yī)患糾紛，未能及時(shí)有效地緩和患方的不滿情緒，醫(yī)院的糾紛處置能力存在不足。

圖4 判決結(jié)果分布

（五）法條適用特征

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)調(diào)案中，案件審理適用的法律法規(guī)主要為《侵權(quán)責(zé)任法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》；其中，《侵權(quán)責(zé)任法》中適用最多的法條是第十六條、第二十二條和第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中適用最主要的法條為第十九條和二十二條。上述法條主要涉及賠償范圍、精神賠償、賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)以及賠償責(zé)任劃分等內(nèi)容，且多為原則性描述（見表5）。

表5 案件審理法律依據(jù)分布

三、對策建議

（一）構(gòu)建司法調(diào)解保護(hù)屏障

從社會治理的成本角度而言，避免醫(yī)患糾紛走向司法調(diào)解是醫(yī)患糾紛治理的目標(biāo)之一，而院內(nèi)調(diào)解和人民調(diào)解則是司法調(diào)解的第一道與第二道保護(hù)性屏障。因此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)患糾紛專門部門，配備專業(yè)人才，構(gòu)建精細(xì)化糾紛處置流程并明確流程要點(diǎn)（詳見表6），從而實(shí)現(xiàn)普通醫(yī)患糾紛的院內(nèi)化解；此外，各級有關(guān)行政部門應(yīng)加快建設(shè)人民調(diào)解組織，提升人民調(diào)解組織的能力水平，特別是要引導(dǎo)相關(guān)衛(wèi)生人才去衛(wèi)生資源相對匱乏的地區(qū)以彌補(bǔ)區(qū)域之間的差距[10]。

表6 糾紛處置流程

（二）發(fā)揮司法專家的權(quán)威作用

如前所述，司法專家的權(quán)威形象對醫(yī)患雙方信任型關(guān)系的構(gòu)建和對醫(yī)患糾紛的解決，都起著重要的支持作用。因此，可將司法專家的作用前置，在院內(nèi)調(diào)解和人民調(diào)解的流程中引入司法專家，利用司法專家的技術(shù)權(quán)威形象消除醫(yī)患間的信任隔閡，打消醫(yī)患雙方的情感猜忌，強(qiáng)化醫(yī)患間群際溝通與群際接觸的深度與廣度，以促使產(chǎn)生積極的情感和行為以及更多的包容。[11]當(dāng)然，在醫(yī)調(diào)案的審理過程中，也應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮司法鑒定專家的專業(yè)作用。

（三）加強(qiáng)普法宣傳教育

針對醫(yī)院敗訴率高的情況，筆者建議應(yīng)加強(qiáng)普法宣傳教育，對《民法典》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等現(xiàn)行法律法規(guī)中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行宣傳與講解，使醫(yī)方在遵守法律的基礎(chǔ)上，高質(zhì)、高效地完成診療業(yè)務(wù)。此外，社會各界也應(yīng)加強(qiáng)全社會的普法宣傳，使每一個人都能大致了解診療過程中醫(yī)患雙方的責(zé)任與義務(wù)，以減少因理解偏差而引發(fā)的醫(yī)鬧案件、傷醫(yī)案件。

（四）健全司法調(diào)解法規(guī)體系

如何解決前述醫(yī)患糾紛司法調(diào)解中所涉及的法律法規(guī)中存在的問題，筆者認(rèn)為，一是要在嚴(yán)格遵守相關(guān)法律的前提下，耐心等待相關(guān)法律在醫(yī)患糾紛的預(yù)防與處理中的作用的逐漸顯現(xiàn)；二是推動諸如《醫(yī)療損害鑒定管理辦法》等重要法規(guī)的出臺；三是細(xì)化現(xiàn)行的原則性規(guī)定，特別是要對醫(yī)調(diào)案中的責(zé)任認(rèn)定與賠償認(rèn)定等焦點(diǎn)問題作出更有針對性和可操作性的規(guī)定。

注釋

①受平臺上線時(shí)間因素的影響，中國裁判文書網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中2011年至2013年的案件數(shù)量偏少。

②筆者通過整理華東地區(qū)各省衛(wèi)健委發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)，得出了華東地區(qū)省份醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的數(shù)量。

③即醫(yī)患雙方“都致力于建構(gòu)自己的最大受害者角色，他們認(rèn)為自己比對方遭受了更多、更不公平、更不合理的傷害”。詳細(xì)論述參見艾娟著：誰是最大的受害群體:群際受害者競爭。載于《心理科學(xué)》，2016年第2期第468-473頁。