宋桂文

一、案例

（一）簡要案情

被鑒定人某男，54歲，2014年6月4日因“高處墜落致左大腿疼痛伴活動受限2小時”就診于醫(yī)院A，經(jīng)“左股骨下段粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”及抗炎、補(bǔ)血等對癥支持治療后出院；2年后因感左下肢疼痛不緩解再次就診于醫(yī)院B，考慮左髕骨骨折?，F(xiàn)患方認(rèn)為醫(yī)院A漏診其髕骨骨折，導(dǎo)致其左下肢一直疼痛未愈。

（二）病史摘要

2014年6月4日被鑒定人因“高處墜落致左大腿疼痛伴活動受限2小時”就診于醫(yī)院A，急診行X線檢查提示：左股骨下段粉碎性骨折，骨折線累及股骨髁關(guān)節(jié)面，骨折遠(yuǎn)端稍向外側(cè)移位，骨折斷端對線尚可；骨折斷端有骨碎片游離；左膝關(guān)節(jié)關(guān)系尚可；左髕骨可見線狀低密度影，邊緣銳利，未見明顯錯位；其余未見明顯異常。診斷意見：左股骨下段粉碎性骨折；左髕骨骨折。5日CT提示：左股骨下段粉碎性骨折；髕骨骨質(zhì)增生。于9日行左股骨下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

被鑒定人于傷后第三年的5月12日在醫(yī)院B復(fù)查提示：左股骨下段骨質(zhì)斷裂，見少許條狀透亮線影及斑片狀骨質(zhì)密度增高影，折兩端對位、對線尚可，并見內(nèi)固定鋼板、鋼釘及克氏針影，未見明確斷裂及移位征象；側(cè)位示左髕骨上段骨質(zhì)斷裂，見斜行透亮線影，骨折兩端對位、對線欠佳；左膝關(guān)節(jié)未見明確脫位；周圍軟組織腫脹。診斷意見：左股骨下段粉碎骨折內(nèi)固定術(shù)后；考慮左髕骨骨折。

二、討論

（一）醫(yī)方是否漏診髕骨骨折

骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性或完整性中斷稱為“骨折（fracture）”[1]髕骨骨折最佳診斷依據(jù)：髕骨骨質(zhì)斷裂不連。[2]根據(jù)鑒定材料，被鑒定人傷后于2014年6月4日X線檢查報告提示“左髕骨可見線狀低密度影，邊緣銳利，未見明顯錯位”，診斷“左髕骨骨折”；5日CT檢查報告示“左髕骨骨質(zhì)增生”；而傷后第三年的5月12日X線檢查報告提示“側(cè)位示左髕骨上段骨質(zhì)斷裂，見斜行透亮線影，骨折兩端對位、對線欠佳”，診斷為“考慮左髕骨骨折”。X線檢查對于一般比較明確的骨折診斷已經(jīng)足夠，但是對于髕骨骨折，因?yàn)閄線檢查存在組織、結(jié)構(gòu)重疊的影響，有時候需要加拍相應(yīng)特殊角度來幫助判斷是否存在骨折。筆者復(fù)查近期這張5月12日的X線片發(fā)現(xiàn)僅進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)的常規(guī)體位（側(cè)位及后位），與傷后當(dāng)年6月4日的X線檢查髕骨的描述所見基本相同，查看圖像確實(shí)疑似髕骨骨折（疑似存在骨折線），但因與股骨、脛骨、腓骨都有部分重疊，沒辦法辨清骨質(zhì)的延續(xù)性，無法確定是否為骨折。而CT因其可以分層掃描（可以看到更細(xì)微的改變），避免了影像重疊的問題，對于骨折位置顯示更清晰。如下圖1、圖2所示，在多次的CT平掃過程中，該被鑒定人的左髕骨骨皮質(zhì)始終連續(xù)，并未見髕骨骨質(zhì)的斷裂，因此被鑒定人左髕骨并未發(fā)生骨折，僅為骨質(zhì)增生。醫(yī)院A并未存在漏診。

圖1 被鑒定人傷后當(dāng)年6月5日CT片：顯示髕骨在連續(xù)圖層中骨皮質(zhì)均完整

圖2 被鑒定人傷后當(dāng)年6月30日CT片顯示：髕骨在連續(xù)圖層中骨皮質(zhì)均完整

（二）被鑒定人慢性疼痛的成因分析

根據(jù)鑒定材料，被鑒定人為左股骨下段（包括髁上及髁間）粉碎性骨折，還有游離的碎骨塊，屬于C2型，手術(shù)難度大，比較難以復(fù)位、固定。醫(yī)方通過鋼板、螺釘、克氏針固定、取骨補(bǔ)骨缺損等多種方式方法穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，最后達(dá)到固定直到傷后第三年復(fù)查時仍未松脫，內(nèi)固定未超出關(guān)節(jié)面，也可以允許膝關(guān)節(jié)早期主動活動，因此手術(shù)、固定方法符合診療常規(guī)。但是術(shù)后復(fù)查CT片（傷后當(dāng)年6月9日）可明顯看到股骨內(nèi)側(cè)髁與股骨主干之間存在明顯的間隙、關(guān)節(jié)腔變窄，且左右關(guān)節(jié)間隙不完全對稱，關(guān)節(jié)面未能達(dá)到解剖復(fù)位。而精確的解剖復(fù)位是獲得膝關(guān)節(jié)最佳功能的先決條件。[3]可是醫(yī)方在復(fù)查此情況后并未及時處理。

圖3 被鑒定人傷后6月9日CT片顯示左股骨內(nèi)側(cè)髁與骨干分離

圖4 被鑒定人傷后6月30日CT顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不完全對稱

根據(jù)鑒定材料，被鑒定人傷后第三年的5月12日的X線片，與其傷后當(dāng)年6月5日CT片、9日CT片、30日CT片相比較，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等更明顯，脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣稍變模糊，髁間棘較前變尖，股骨內(nèi)側(cè)髁分離等情況基本同前。根據(jù)被鑒定人的左下肢關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查結(jié)果符合炎癥改變，結(jié)合手術(shù)病史可診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（traumatic arthritis），即關(guān)節(jié)外傷后，關(guān)節(jié)面遭到破壞或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未解剖復(fù)位，畸形愈合后，因關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)軟骨易磨損剝脫[4]。

據(jù)被鑒定人自述自受傷以來，左下肢疼痛一直未改善，而慢性疼痛又是骨關(guān)節(jié)炎的一個常見體征（余關(guān)節(jié)是否腫脹等體征因未進(jìn)行臨床檢查不能確定），因此，被鑒定人符合因醫(yī)方對其左股骨下段粉碎性骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位不夠理想而繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，引起左下肢慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展。

（三）關(guān)于醫(yī)方的過錯

醫(yī)院A在為被鑒定人的首次手術(shù)中并未達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，術(shù)后首次復(fù)查后亦未對被鑒定人的復(fù)位進(jìn)行適當(dāng)?shù)募m正，大大提高了被鑒定人并發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的可能性，存在過錯。

（四）體會

縱觀本例的案情發(fā)展全過程，爭議焦點(diǎn)有兩個，一個是醫(yī)院A是否對髕骨骨折存在漏診，二是被鑒定人的術(shù)后慢性疼痛是否因髕骨骨折造成，而這兩個是本次鑒定中最需要說清楚的問題。所以本次鑒定的關(guān)鍵點(diǎn)在于被鑒定人是否存在髕骨骨折；解決這一關(guān)鍵點(diǎn)，鑒定之要在于對于客觀影像材料的閱讀，對于首次損傷是否存在髕骨骨折，以及后續(xù)髕骨的疑似骨折線的變化、通過點(diǎn)和面的研究比較，認(rèn)定其影像學(xué)上未曾出現(xiàn)過髕骨骨折。第一個問題解決清楚了，就需要考慮第二個問題。如果不存在髕骨骨折，那被鑒定人的慢性疼痛是怎么來的？被鑒定人最初原發(fā)損傷是左股骨下段的粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面，術(shù)后影像材料提示其骨折復(fù)位并不完美，而此類手術(shù)的常見并發(fā)癥就有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎存在一定的影像學(xué)改變，可以根據(jù)其后期復(fù)查片進(jìn)行推測證實(shí)，從而解決了第二個問題。筆者認(rèn)為鑒定人從事鑒定工作時，不能全靠醫(yī)方的診斷，也需要形成自己的鑒定思路和診斷思路，從蛛絲馬跡中整理出正確的方向，從而作出科學(xué)、客觀、實(shí)事求是的鑒定意見。

因?yàn)榻赆t(yī)療糾紛數(shù)量劇增，《民法典》中獨(dú)立給醫(yī)療損害責(zé)任設(shè)立了一個小章節(jié)，其中第一千二百二十一條明確“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的義務(wù)、造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，最重要的就是一個注意義務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對于病情變化及時采取措施治療或糾正。本例中的醫(yī)方就是沒有盡到高度注意義務(wù)，在術(shù)后沒有及時發(fā)現(xiàn)或承認(rèn)被鑒定人的骨折復(fù)位不夠理想，錯過了調(diào)整的最佳時間，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和被鑒定人慢性疼痛的不幸后果。醫(yī)方就因?yàn)槲幢M到應(yīng)有的醫(yī)療水平的注意義務(wù)，所以才被考慮為存在過錯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確評估自身技術(shù)水平，盡到其醫(yī)療水平所該有的注意義務(wù)，盡量提高患者良好預(yù)后的可能。

現(xiàn)在患者的維權(quán)意識日益增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛數(shù)量注定會呈上升態(tài)勢，因此醫(yī)務(wù)工作者更加不能掉以輕心?！睹穹ǖ洹分袑τ卺t(yī)務(wù)工作人員違反診療規(guī)范的行為直接進(jìn)行有過錯推定，其對于各疾病的診療規(guī)范的醫(yī)務(wù)工作者必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以更新舊有過時的規(guī)則。筆者曾遇到一位神經(jīng)外科醫(yī)生，其進(jìn)行開顱手術(shù)覺得抗生素的預(yù)防性使用是可用可不用的，雖然其他病人的術(shù)后感染率我們無從得知，但是他那一次涉及醫(yī)療損害鑒定中因沒有進(jìn)行術(shù)前術(shù)中預(yù)防性使用抗生素而導(dǎo)致的術(shù)后感染，就會被推定為違反一般診療規(guī)范，存在醫(yī)療過錯的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員需持續(xù)學(xué)習(xí)自己專業(yè)學(xué)科的新規(guī)范，不斷與時俱進(jìn)、更新自身對于自己專業(yè)的診療觀念，而不能只以自身診療經(jīng)驗(yàn)為真理，不顧時代的發(fā)展及更具有科學(xué)性的規(guī)范、指南或者共識的規(guī)定，否則會非常容易陷入自己所制造的陷阱、限制自身技術(shù)水平發(fā)展，還會導(dǎo)致診療對象的更好預(yù)后可能性降低或者喪失。

醫(yī)務(wù)人員不僅要跟緊時代發(fā)展、技術(shù)發(fā)展的步伐，還要多學(xué)習(xí)病歷材料的文書書寫規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，甚至《民法典》等各類型的行業(yè)規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)，以便在日常執(zhí)業(yè)過程中就能盡量規(guī)避非技術(shù)性的風(fēng)險。例如筆者就曾遇到最基本的可以避免的違規(guī)情況。必要告知文書未讓家屬或者患者進(jìn)行簽名確認(rèn)。現(xiàn)《民法典》還將告知多種治療方式作為重點(diǎn)提出，因而醫(yī)務(wù)工作者在日后的工作中要盡量進(jìn)行多種治療方式的告知，并在手術(shù)同意書或治療知情同意書甚至溝通記錄中進(jìn)行體現(xiàn)。

（五）結(jié)語

無論作為醫(yī)務(wù)人員還是司法鑒定人員，對于法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、行業(yè)技術(shù)發(fā)展都需要不斷學(xué)習(xí)，不斷更新自己的觀念、技術(shù)、方法。在司法部發(fā)布的2021年11月17日起實(shí)施的一系列行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于肢體功能評定的檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)范就更為貼近實(shí)際常用評殘驗(yàn)傷標(biāo)準(zhǔn)中各種關(guān)于肢體功能評定的檢測方法，其對包括之前行內(nèi)一直存在爭議的部分關(guān)節(jié)的中立位、方向等都進(jìn)行了明確的規(guī)范、統(tǒng)一。本次新發(fā)布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，還有關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的鑒定過程、鑒定項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范，也統(tǒng)一了行業(yè)內(nèi)此鑒定項(xiàng)目不統(tǒng)一的鑒定流程；另規(guī)范了傷病關(guān)系的評定標(biāo)準(zhǔn)和參與度的分析標(biāo)準(zhǔn)，更新了本行業(yè)一直沿用由高院發(fā)布的因果關(guān)系對應(yīng)之參與度的分析標(biāo)準(zhǔn)。