林斌

ANVUGIB 指的是屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血,除此之外還包括膽管、胰管出血以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血［1］。上消化道病變是最為常見的引起ANVUGIB 的病因,部分ANVUGIB 為膽胰疾病引起,其中最常見的ANVUGIB 病因為應(yīng)激性潰瘍、上消化道腫瘤、消化性潰瘍、上消化道黏膜炎癥等；近年來非甾體抗炎藥(NSAIDs)大量使用,這也是比較重要的引起上消化道出血的病因；除此之外惡性腫瘤同樣可引起該?。?］。內(nèi)鏡診療是治療ANVUGIB 的關(guān)鍵,相關(guān)研究證實急診內(nèi)鏡診療ANVUGIB 能減少患者的再出血,促進患者的恢復(fù)［3］。本次研究主要探討急診內(nèi)鏡、擇期內(nèi)鏡診療ANVUGIB 的效果,為減少再出血發(fā)生,提高ANVUGIB的治療效果提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后,選擇2017年7月～2020年7月本院收治的100 例ANVUGIB患者作為研究對象,根據(jù)內(nèi)鏡診療時機不同分為觀察組和對照組,每組50 例。觀察組患者中男26 例,女24 例；年齡19～75 歲,平均年齡(53.38±20.48)歲。對照組患者中男28 例,女22 例；年齡19～75 歲,平均年齡(53.85±20.67)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次出血為胃腸道出血,表現(xiàn)為黑便、嘔血,伴有或不伴有休克、心悸、頭暈等癥狀；②內(nèi)鏡檢查確診；③18～75 歲,性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、意識障礙,無法正常交流；②下消化道出血、靜脈曲張破裂；③不愿意進行內(nèi)鏡檢查、自動出院的患者。

1.2 方法 觀察組行急診內(nèi)鏡診療,即發(fā)病至內(nèi)鏡診療完成時間≤24 h；對照組行擇期內(nèi)鏡診療,即發(fā)病至內(nèi)鏡診療完成時間＞24 h。具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后禁食,建立靜脈通道并給予擴容、抑酸、補液、止血等,當(dāng)患者出現(xiàn)休克征象時給予輸血以維持生命體征。對患者的血常規(guī)、心電圖、心率以及血壓等進行檢查,準(zhǔn)備搶救藥品、心電監(jiān)護等。

1.2.2 內(nèi)鏡診療方法 設(shè)備為OLTMPUS 公司產(chǎn)的GIF-Q260J 型胃鏡。胃鏡發(fā)現(xiàn)出血灶后采用,冰腎上腺素生理鹽水(1∶10000)沖洗,將胃腔積血吸盡,暴露病灶。結(jié)合出血灶情況確定相應(yīng)止血方式,給予鈦夾夾閉、局部噴灑血凝酶、孟氏液、注射腎上腺素等,大面積滲血、常規(guī)止血效果不理想時,電凝止血3～5 s。止血成功后繼續(xù)給予止血、抑酸等。完成胃鏡診療后結(jié)合患者病情指導(dǎo)患者進食以及更深入的診療措施。當(dāng)內(nèi)鏡止血48 h 內(nèi)再次出血時可再次行內(nèi)鏡止血。治療后血壓及血紅蛋白持續(xù)降低,發(fā)生大量黑便、嘔血等時,及時進行介入治療或外科手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病因診斷率、再出血率(術(shù)后7、30 d)、輸血量、出血控制時間、住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病因診斷率及再出血率比較 觀察組病因診斷率高于對照組,術(shù)后7、30 d 再出血率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組病因診斷率及再出血率比較［n(%)］

2.2 兩組輸血量、出血控制時間、住院時間、住院費用比較 觀察組輸血量少于對照組,出血控制時間、住院時間短于對照組,住院費用低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組輸血量、出血控制時間、住院時間、住院費用比較()

表2 兩組輸血量、出血控制時間、住院時間、住院費用比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

《指南》指出,ANVUGIB 的病因診斷關(guān)鍵在于內(nèi)鏡檢查。通過內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)上消化道存在的病變,且應(yīng)盡可能在出血24 h 內(nèi)進行檢查。當(dāng)患者合并血流動力學(xué)不穩(wěn)時應(yīng)給予積極的液體復(fù)蘇,待患者的血流動力學(xué)紊亂得到糾正后盡早進行緊急內(nèi)鏡檢查。當(dāng)患者存在四肢濕冷、皮膚蒼白、意識淡漠等循環(huán)衰竭征象時,要立即糾正患者的循環(huán)衰竭,之后再進行內(nèi)鏡檢查?；颊卟∏閲?yán)重時,應(yīng)在血壓監(jiān)護、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測的條件下進行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查過程中,胃小彎、胃底部、賁門、十二指腸球部后壁、球后等區(qū)域相對容易出現(xiàn)遺漏。當(dāng)檢查到十二指腸球部位仍然沒有發(fā)現(xiàn)出血病變時,此時要將內(nèi)鏡插入乳頭部檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變數(shù)量不止1 個時,要準(zhǔn)確判斷哪個是出血性病灶［4,5］。

ANVUGIB 的內(nèi)鏡檢查根據(jù)檢查時機的差異可以分為擇期內(nèi)鏡以及急診內(nèi)鏡,前者指的是發(fā)病至內(nèi)鏡檢查時間＞24 h,后者指的是發(fā)病至內(nèi)鏡檢查時間≤24 h。正確選擇內(nèi)鏡檢查的時機,盡早明確出血原因,這是ANVUGIB 診療的關(guān)鍵。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的病因診斷率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示急診內(nèi)鏡能提高ANVUGIB 的病因診斷率,內(nèi)鏡檢查越早進行,就越能診斷病因。分析原因在于消化系統(tǒng)黏膜具有較強的修復(fù)能力,其血流豐富,當(dāng)急性胃黏膜病變并不嚴(yán)重時,經(jīng)過藥物治療后會迅速修復(fù),此時再進行內(nèi)鏡檢查就無法發(fā)現(xiàn)出血的原因；除此之外,當(dāng)患者的病變比較嚴(yán)重而難以修復(fù),由于擇期進行內(nèi)鏡檢查前難以完全控制出血,胃內(nèi)血液量增加,血液淤積過多可引起內(nèi)鏡難以識別準(zhǔn)確部位,這也會增加檢出的難度［6,7］。

當(dāng)ANVUGIB 經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診時,可立即進行內(nèi)鏡下止血,能在短時間內(nèi)止血,安全性高,是當(dāng)前對ANVUGIB 的有效治療方法。對ANVUGIB 進行治療時,常用的止血方法包括離子凝固術(shù)、微波、激光、熱探頭、電凝、鈦夾夾閉、注射止血等,注射法對儀器、附件要求不高,容易操作,因此應(yīng)用廣泛。離子凝固術(shù)采用離子化的氬氣傳導(dǎo)電荷對黏膜造成燒灼,其優(yōu)勢在于可控制凝固深度,能在不引起通電病變部位的情況下止血,不會出現(xiàn)接觸治療引起探頭粘連,除此之外氬氣流具有自動導(dǎo)向的特點,使其具備失血少、止血迅速、無氧化的優(yōu)勢［8-10］。內(nèi)鏡下治療ANVUGIB 時,當(dāng)單獨使用注射法的止血效果不理想時可聯(lián)合應(yīng)用離子凝固術(shù),可取得良好的效果,還能解決Ⅰa 級病灶大量出血,直接使用離子凝固術(shù)視野差,出現(xiàn)不能對準(zhǔn)靶血管的問題。

擇期內(nèi)鏡治療ANVUGIB 時,由于發(fā)病至內(nèi)鏡診療間隔時間過久,患者長時間出血而引起出血點看不清或已經(jīng)暫時修復(fù),這造成內(nèi)鏡治療時陽性檢出率降低,治療后容易出現(xiàn)再次出血,隨之增加患者的輸血量,延長了患者住院時間,增加了住院費用［11,12］。本次研究結(jié)果顯示：觀察組病因診斷率98.00%高于對照組的80.00%,術(shù)后7、30 d 再出血率分別為6.00%、4.00%低于對照組的24.00%、20.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組輸血量(283.34±80.36)ml 少于對照組的(484.76±120.72)ml,出血控制時間(2.02±0.13)d、住院時間(9.50±1.03)d 短于對照組的(2.58±0.54)、(10.64±1.17)d,住院費用(10340.67±807.64)元低于對照組的(11658.17±1000.77)元,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示急診內(nèi)鏡治療ANVUGIB 效果理想。

綜上所述,急診內(nèi)鏡診療ANVUGIB 可盡快控制病情,有利于患者恢復(fù),減少患者住院費用,值得推廣應(yīng)用。