周紅英

在實(shí)施外科手術(shù)治療過(guò)程中,大出血是十分常見(jiàn)的一種臨床急癥,發(fā)生大出血的患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血容量、紅細(xì)胞短期劇烈下降的情況［1］,如不能及時(shí)對(duì)其進(jìn)行救治,患者不僅可能出現(xiàn)失血性休克,還可能導(dǎo)致死亡［2］,而輸血是大出血最常見(jiàn)也最有效的救治方式。在實(shí)際輸血搶救過(guò)程中,血站血液存儲(chǔ)情況、臨床血液輸注方式都會(huì)直接影響輸血效果,特別是輸血方式,對(duì)患者的治療效果影響極大,若選擇不當(dāng)甚至導(dǎo)致患者凝血功能受到不利影響,發(fā)生大量出血,從而失去最佳治療時(shí)機(jī)［3］。因而,充分認(rèn)識(shí)、掌握大量輸血過(guò)程中存在的凝血問(wèn)題,并合理利用各種血液成分選擇合理的輸血方案對(duì)患者的臨床治療意義重大。本文選取本院2020年1～12月收治的外科手術(shù)需大量輸血患者300 例作為研究對(duì)象,通過(guò)對(duì)比不同輸血方式患者的凝血功能、出血時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況等,分析血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在治療中的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1～12月收治的外科手術(shù)需大量輸血的患者300 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：3 h 出血量超過(guò)血容量的一半或者24 h 出血量超過(guò)血容量,符合《臨床輸血與檢驗(yàn)》中關(guān)于輸血的相關(guān)指征；輸血及治療方案獲得患者及其家屬同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙的患者；近期內(nèi)使用抗凝血相關(guān)藥物的患者；合并血液系統(tǒng)疾病的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并重要臟器功能障礙的患者；合并全身性系統(tǒng)疾病的患者。將其按照輸血方式不同分為觀察組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組,每組100 例。觀察組中,男58 例,女42 例；年齡23～60 歲,平均年齡(40.11±6.63)歲。對(duì)照A 組中,男59 例,女41 例；年齡20～63 歲,平均年齡(41.24±7.26)歲。對(duì)照B 組中,男58 例,女42 例；年齡19～61 歲,平均年齡(39.57±7.15)歲。三組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并通過(guò),所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 觀察組采用血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注法。血小板輸注：血小板來(lái)源于血液中心獻(xiàn)血志愿者的血小板懸液(由經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)獲得),在20～24℃的溫度下震搖處理,根據(jù)不同患者的耐受情況對(duì)其進(jìn)行快速輸注。冷沉淀輸注：冷沉淀則為血漿沉淀物,將新鮮冷凍血液在2～6℃的條件下融化,再于36.5～37.5℃條件下恒溫水浴溫化,完成后向患者體內(nèi)快速輸注。在血小板和冷沉淀輸注中,按照患者的實(shí)際失血情況對(duì)用量、輸注速度進(jìn)行合理調(diào)整。注意,輸血過(guò)程中未對(duì)患者進(jìn)行其他凝血治療。對(duì)照A 組采用單獨(dú)血小板輸注法,方法同觀察組。對(duì)照B 組采用單獨(dú)冷沉淀輸注法,方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者輸血前后凝血相關(guān)指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)水平、出血時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。凝血功能：采集患者的靜脈血5 ml,經(jīng)離心處理后在全自動(dòng)凝血分析儀中進(jìn)行檢測(cè),記錄其PT、APTT、TT、FIB。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、過(guò)敏、溶血反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者輸血前后凝血相關(guān)指標(biāo)水平比較 輸血前,三組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸血后,三組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平均較輸血前顯著改善,觀察組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平均顯著優(yōu)于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者輸血前后凝血相關(guān)指標(biāo)水平比較()

表1 三組患者輸血前后凝血相關(guān)指標(biāo)水平比較()

注：與本組輸血前比較,aP＜0.05；與觀察組輸血后比較,bP＜0.05

2.2 三組患者出血時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組患者的出血時(shí)間分別為(2.98±0.78)、(6.34±1.21)、(7.09±1.35)h,不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.00%(包括發(fā)熱1 例、過(guò)敏2 例,共3 例)、11.00%(包括發(fā)熱3 例、過(guò)敏3 例、溶血反應(yīng)5 例,共11 例)、10.00%(包括發(fā)熱3 例、過(guò)敏3 例、溶血反應(yīng)4 例,共10 例)。觀察組患者的出血時(shí)間顯著短于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

臨床急性大出血多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、內(nèi)傷出血、術(shù)中畸形出血、婦科宮外孕破裂等情況下,為促進(jìn)患者的血容量、紅細(xì)胞水平快速恢復(fù),臨床一般會(huì)選擇給予大量血液制品輸注［4-6］。常規(guī)方式包括全血輸注或者全紅細(xì)胞輸注,雖然可以短時(shí)間內(nèi)達(dá)到快速擴(kuò)容的目的,但是與常規(guī)輸血的患者不同,急性大出血需要大量輸血的患者起病急、病情進(jìn)展快［7］,短時(shí)間內(nèi)血液中出現(xiàn)血小板和凝血因子大量損失,此時(shí)為患者輸注大量庫(kù)存血、晶體液、膠體液會(huì)導(dǎo)致患者血液中的血小板和凝血因子被稀釋,使正常凝血功能受到嚴(yán)重影響,導(dǎo)致出血無(wú)法有效控制,甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)溶血等并發(fā)癥［8］,效果欠佳,浪費(fèi)大量血液資源的同時(shí),還可能延誤搶救時(shí)機(jī),威脅患者的生命安全。此時(shí)就需要選擇成分輸血。臨床關(guān)于成分血輸血的指征［9,10］：當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)＜70 g/L 時(shí),給予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸注,可促進(jìn)血紅蛋白水平的快速提高,使其達(dá)到100 g/L；當(dāng)患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)＜50×109/L 時(shí),要求以患者可以耐受的最快速度進(jìn)行輸注,輸注量為1～2 U；當(dāng)患者的血漿FIB＜0.8 g/L,且APTT、TT 延長(zhǎng)至正常值1.5 倍時(shí)給予冷沉淀輸注,輸注量為12～24 U。大量失血患者一般選擇血小板或者冷沉淀輸血的方式。

血小板是參與機(jī)體止血的重要物質(zhì),單采血小板中除含有豐富的血小板外,還有凝血Ⅴ、Ⅵ因子和FIB。血小板除了通過(guò)本身的粘附、聚集與釋放功能達(dá)到止血的目的,還可以參與血管與血塊的回縮、凝血、炎性與免疫反應(yīng),發(fā)揮維護(hù)內(nèi)皮完整性,保護(hù)血管壁,促進(jìn)血液凝固的功能［11］。冷沉淀是由新鮮冰凍血漿制備而成,含有大量凝血因子Ⅷ、FIB、纖維粘連蛋白、vWF 因子等的濃縮物,可迅速提高凝血因子水平,改善機(jī)體的凝血功能,而且能實(shí)現(xiàn)對(duì)炎性因子、非毒物質(zhì)、細(xì)胞粘連等的清除,提高血管通透性,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞粘附功能的改善、吞噬功能的恢復(fù)；另一方面,纖維結(jié)合蛋白也能在細(xì)胞表面粘附,形成堅(jiān)固保護(hù)網(wǎng),促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,有利于加速康復(fù)［12］。

本文結(jié)果中,輸血前,三組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸血后,三組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平均較輸血前顯著改善,觀察組患者的PT、APTT、TT、FIB 水平均優(yōu)于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的出血時(shí)間短于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照A 組和對(duì)照B 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合輸注在療效和安全性上都明顯更優(yōu),這是由于聯(lián)合輸注可以發(fā)揮兩種方式的優(yōu)點(diǎn),提高患者的凝血、止血效果。無(wú)論是血小板、冷沉淀的單獨(dú)或聯(lián)合輸注,整體上不良反應(yīng)、禁忌證的報(bào)道都不是很多,本文中聯(lián)合輸注的不良反應(yīng)更少,可待更進(jìn)一步深入研究。

總之,血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注應(yīng)用于外科手術(shù)中有利于縮短患者的出血時(shí)間,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。