劉春光， 代震， 崔麗偉， 于貞杰， 鄭文貴， 胡善菊 ，井淇

( 濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國 60歲及以上人口為26402萬人，占全部人口的18.70%。與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，我國人口老齡化程度進(jìn)一步加深。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系，為簽約居民提供有針對性、持續(xù)性和協(xié)調(diào)性的健康服務(wù)[1],是一種積極應(yīng)對人口老齡化，促進(jìn)老年人健康的重要方式。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)將老年人群作為家庭醫(yī)生重點簽約對象。2020年山東省衛(wèi)生健康委等7部門發(fā)布的《建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見》中提出要落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在此形勢下，本研究通過現(xiàn)場調(diào)查，分析山東省農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約行為，為我國落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層隨機(jī)抽樣方法，于2020年在山東省內(nèi)隨機(jī)抽取了濰坊市、淄博市和濟(jì)寧市3個地市，每個地市選擇3個縣，在每個縣隨機(jī)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個村進(jìn)行調(diào)查，每個村調(diào)查約40戶家庭。調(diào)查內(nèi)容主要包括:年齡、受教育程度、家庭收入、健康狀況等基本情況，老年人健康管理利用情況、患病情況、家庭醫(yī)生簽約情況等。共收回年齡為60歲及以上老年人問卷數(shù)量為1984份，其中有效問卷1966份，有效率為99.09%。

1.2 研究方法

Andersen模型由美國芝加哥大學(xué)教授Andersen博士于1968年創(chuàng)立，用來解釋使用衛(wèi)生服務(wù)的原因[1]。參考Andersen健康行為模型結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[2-7]，將農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素歸納為傾向因素(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度)、使能因素(是否參加醫(yī)療保險、人均年收入情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況)、需求因素(自評健康狀況、是否患有慢性病)。此外，為了使模型與老年人特點更好的進(jìn)行契合，對安德森模型內(nèi)部指標(biāo)進(jìn)行了部分改良，將老年人健康管理利用情況加入了需求因素中，以此來反應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況對老年人家庭醫(yī)生簽約行為的影響。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。首先采用頻數(shù)和百分比對農(nóng)村老年人基本情況進(jìn)行描述，之后采用λ2檢驗進(jìn)行單因素分析，然后基于Anderson模型，將變量納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以傾向因素為控制變量，構(gòu)建模型1，模型2在模型1的基礎(chǔ)上納入使能因素，模型3在模型2的基礎(chǔ)上納入需求因素[2]，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。具體如下:

模型1:Logit( Yi)=傾向因素

模型2:Logit( Yi)=傾向因素+使能因素

模型3:Logit( Yi)=傾向因素+使能因素+需求因素

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，男性1061人(53.97%)，女性905人(46.03%)。60～64歲419人(21.31%)，65～69歲557人(28.33%)，70～74歲485人(24.67%)，75～79歲255人(12.97%)，≥80歲250人(12.72%)。已婚1464人(74.47%)，未婚38人(1.93%)，喪偶或離異464人(23.60%)。低收入315人(16.02%)，中等偏低收入425人(21.62%)，中等收入349人(17.75%)，中等偏上收入481人(24.47%)，高收入396人(20.14%)。文化程度為小學(xué)及以下1431人(72.79%)，初中393人(19.99%)，高中及以上142人(7.22%)。

2.2 山東省老年人家庭醫(yī)生簽約行為分析

老年人家庭醫(yī)生簽約數(shù)為1709人(86.93%)。有257人(13.07%)未簽約，未簽約的原因中因為所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不開展簽約服務(wù)的有12人，怕多花錢46人，感覺作用不大108人，對簽約醫(yī)生不信任9人，對簽約機(jī)構(gòu)不信任12人。如表1所示，已簽約和未簽約家庭醫(yī)生的老年人比較，性別、年齡、婚姻狀況、家庭醫(yī)生簽約知曉情況、自評健康狀況、老年人健康管理利用情況、是否參加醫(yī)療保險和是否患有慢性病，這些因素對老年人家庭醫(yī)生簽約行為影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

表1 老年人家庭醫(yī)生簽約行為單因素分析

2.3 山東省老年人家庭醫(yī)生簽約行為多因素分析

分析 Cox&Snell R2和Nagelkerke R2值發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建的3個模型對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的解釋程度是逐步增強(qiáng)的，模型3的解釋力度最強(qiáng)，模型3的結(jié)果顯示(見表2)，參加醫(yī)療保險、聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康自評狀況不好和利用過老年人健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高。通過分析Cox&Snell R2和Nagelkerke R2的增長幅度發(fā)現(xiàn)[4]，在模型1的基礎(chǔ)上加入使能因素，模型的解釋力度上升情況最大，在模型2的基礎(chǔ)上加入需求因素，解釋力度上升情況較小，結(jié)合OR值的比較可以得出使能因素對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響最大，需求因素對老年人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約也有一定影響。

表2 老年人家庭醫(yī)生簽約行為logistic回歸分析

3 討論

3.1 山東省農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約率較高

老年人為家庭醫(yī)生簽約的重點人群，我國早在2016年相關(guān)文件中就提出在2018～2020年，將簽約服務(wù)逐步擴(kuò)大到全部重點人群。本研究調(diào)查結(jié)果顯示山東省農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約率為86.93%，高于唐靜等[7]人調(diào)查的鹽城市大豐區(qū)農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)26.0%的簽約率，說明山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對重點人群老年人的覆蓋取得了較大進(jìn)展。然而有13.07%的老年人沒有簽約，主要原因是感覺作用不大和害怕花錢，這部分老年人對簽約服務(wù)政策存在部分錯誤認(rèn)知，這說明該地區(qū)簽約服務(wù)宣傳還需進(jìn)一步深入。

3.2 參加醫(yī)療保險和聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人家庭醫(yī)生簽約率高

根據(jù)本研究結(jié)果，相比未參加醫(yī)療保險的老年人，參加醫(yī)療保險的老年人家庭醫(yī)生簽約率更高，這與楊穎等[8]人研究一致，這是因為醫(yī)療保險與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)密切相關(guān)。一方面大部分地區(qū)醫(yī)保承擔(dān)部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，另一方面簽約家庭醫(yī)生可以使有醫(yī)保人群得到相應(yīng)政策照顧,如醫(yī)保差異化政策。兩者相結(jié)合能吸引老年人有效簽約。此外，研究發(fā)現(xiàn)相比未聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人，聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人簽約率更高，這與劉春平等[9]人研究結(jié)果一致，家庭醫(yī)生簽約知曉程度影響老年人簽約需求，進(jìn)而影響簽約率。

3.3 健康自評狀況不好和利用過老年人健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高

研究結(jié)果顯示隨著健康狀況的下降簽約率逐漸上升，這與張翠萍等[10]人研究相符，這可能與政府政策和老年人自身需求有關(guān)。山東省2018年發(fā)布的《關(guān)于做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中對于不同健康狀況的簽約居民有著差異化健康服務(wù)，這為患病老年人提供了良好的政策環(huán)境和就醫(yī)保障。另外相比健康自評狀況較好的老年人，健康自評不好的老年人自身衛(wèi)生服務(wù)需求高，因此簽約率也更高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)相比未利用過老年人健康管理的老年人，利用過老年人健康管理的老年人簽約率更高。這可能是因為在農(nóng)村老年人健康管理和家庭醫(yī)生簽約的實施機(jī)構(gòu)都為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，因而利用過健康管理的老年人在更多程度上也更熟悉和信任家庭醫(yī)生，簽約率也更高。

4 建議

4.1 進(jìn)一步加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度

線上線下相結(jié)合加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度。線上要充分利用廣播、電視等老年人關(guān)注的傳統(tǒng)媒體投放簽約服務(wù)公益廣告，也要通過短視頻、微信群聊等大多數(shù)人關(guān)注的媒介進(jìn)行全人群宣傳[11]，通過子女家人告知的方式提升老年人的認(rèn)知。線下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以利用健康講座、免費問診等形式進(jìn)行宣傳發(fā)動[12]，另外對于不同老年群體應(yīng)根據(jù)其特點制定不同的宣傳策略，針對消息不靈通和存在錯誤認(rèn)知的老年人要充分發(fā)揮村委會工作人員、社區(qū)志愿者等社會力量入村入戶精準(zhǔn)宣傳，為老年人講解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面?zhèn)鞑ズ灱s促進(jìn)健康的理念。

4.2 增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對老年人吸引力

一是繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保險差異化補(bǔ)償政策，給予簽約老年人提高門診費和藥費報銷比例等優(yōu)惠措施[13]。二是以老年人的健康需求為導(dǎo)向增設(shè)多樣化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。進(jìn)一步優(yōu)化慢性病服務(wù)包等個性化服務(wù)包，滿足老年群體現(xiàn)有健康需求，并不斷挖掘老年群體未來潛在需求。三是探索建立完善的家庭醫(yī)生簽約積分制，簽約家庭醫(yī)生與利用家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)即可獲得積分，獲得一定積分可獲得免費體檢或抵消部分檢查費，并推動在縣域醫(yī)共體成員單位間積分互認(rèn)，積分可在醫(yī)共體各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)共用，提高簽約服務(wù)吸引力。

4.3 協(xié)同推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)

由研究結(jié)果可知利用過健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高，老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要服務(wù)項目之一，其利用情況反映了老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況。此外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上是交叉的。因此要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同推進(jìn)，提供整合型衛(wèi)生服務(wù)。如簽約醫(yī)生在對農(nóng)村老年慢性病患者進(jìn)行健康監(jiān)測的同時，可通過開長處方提供慢病藥物治療，并針對農(nóng)村老年人查體結(jié)果進(jìn)行病情診斷和就醫(yī)指導(dǎo)。同時應(yīng)注意總結(jié)家庭醫(yī)生簽約與老年人健康管理的實踐經(jīng)驗，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同推進(jìn)提供支撐。