王倩 楊凱 馬強 趙軍 賀麟桀 裴瑞霞 趙穎林

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)稱為膝增生性骨關節(jié)炎，以關節(jié)僵硬、疼痛、腫脹、彈響、積液、活動受限是其主要臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展至后期可出現(xiàn)畸形、活動障礙、甚至致殘，嚴重影響患者的生活質量[1-2]，為社會帶來沉重的經濟負擔[3]。其病理特點表現(xiàn)為關節(jié)軟骨變性破壞、關節(jié)周圍骨質增生、滑膜病變、關節(jié)囊攣縮等，臨床癥狀以膝關節(jié)反復疼痛、腫脹、活動功能受限，更甚者關節(jié)畸形[4-6]。膝骨關節(jié)炎的治療主要是減輕患者的疼痛、延緩疾病的發(fā)展。對于尚未進展到終末期的患者多采用非手術治療，中醫(yī)藥治療膝骨關節(jié)炎是中醫(yī)骨傷科的優(yōu)勢病種[7]。筆者旨在結合既往中醫(yī)藥治療膝骨關節(jié)炎的臨床實踐當中所報道的一些文獻資料的研究成果，進行一個系統(tǒng)的歸納，綜述如下：

1 病因病機

中醫(yī)學認為膝骨關節(jié)炎(KOA)屬于中醫(yī)學痹癥中的“骨痹”“膝痹”范疇。趙穎林等[8]認為，肝腎不足是本病發(fā)生的根本原因，外傷勞損、外感風寒是其外因。肝陰虧則血虛不能榮筋，出現(xiàn)筋肉拘攣、麻木；腎陰不足，腎髓失充，筋骨萎廢，則出現(xiàn)脛軟膝酸。正氣虛弱，邪氣易擾，閉阻經絡，氣血運行不暢，而致關節(jié)疼痛、屈伸不利等。謝天宇[9]認為，膝骨關節(jié)炎的外因主要病因是風、寒、濕三邪合而為病，內因則是年老氣血精不足，五臟失封藏，感受外邪，引起痹病，風寒濕三邪交織，纏綿不愈耗盡津液精氣，最終肝腎不足，治療以補肝腎、溫經散寒、強筋骨、祛風除濕為主。中醫(yī)理論認為，本病為本虛標實之病[10-11]，隨著機體衰老，臟腑生理機能減退是人體筋骨關節(jié)漸衰的根本原因，風寒濕三邪侵襲人體是導致本病發(fā)生的重要因素。

2 診斷標準

2.1西醫(yī)診斷 西醫(yī)以臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查等，結合患者病史、癥狀及體征等對KOA做出臨床診斷[12]。參照西醫(yī)診斷標準參照1995年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準[13-14]，見表1。

表1 膝痹病(膝骨關節(jié)炎)分類標準

2.2中醫(yī)診斷及辨證分型

2.2.1中醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥治療骨性關節(jié)炎臨床研究指導原則》[15]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-001.9-94)[16]如下：①初起多見膝關節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；②起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年；③局部關節(jié)可輕度腫脹，活動時關節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲；④嚴重者可見肌肉萎縮、關節(jié)畸形；⑤X線攝片檢查示骨質疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑥查血沉、抗“O”、黏蛋白等。

2.2辨證分型 臨癥有不同證型，或有兼證，據臨床實際情況予以辨證。具體證型及癥狀(見表2)。

表2 膝骨關節(jié)炎中醫(yī)辨證分型

3 治療方法

3.1中醫(yī)內治法 中醫(yī)內治法以中醫(yī)辨證理論為基礎，對不證型的患者進行辨證分析制定個體化的診療方案。裴瑞霞[17]等將125例患者隨機分為TRE組(63例)和CON組(62例)。治療組口服地黃骨痛康膠囊(熟地、枸杞、山萸肉等各15 g，鹿角膠、桂枝各10 g，山藥30 g等)，對照組口服藤黃健骨膠囊(由甘肅省西峰制藥有限責任公司生產，規(guī)格：0.25 g/粒)。結果顯示：TRE組患者治療的總有效率高于CON組患者，治療4周、8周及12周后其臨床癥狀及體征的總積分均低于CON組患者，P<0.05，且治療期間未出現(xiàn)不良反應。郭明柯[18]用加味獨活寄生湯方(獨活、桑寄生、女貞子、菟絲子等各15 g;桃仁、紅花、川芎、澤蘭葉各10 g等)辨證加減治療肝腎虧虛型KOA患者102例，本資料結果顯示,總有效率90.2%，對照組總有效率低于觀察組,治療后,2組炎癥因子水平、VAS、WOMAC及中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀察組降低更加顯著。葉明鈞[19]將80例患者隨機分為對照組和實驗組，每組40例。對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊，實驗組給予益骨湯(淫羊藿15 g，白芍、防風、土鱉蟲等各9 g，杜仲、獨活、山藥、山茱萸各12 g等)治療。結果顯示實驗組BGP、OPG、IGF-1水平高于對照組，RANK水平、WOMAC評分低于對照組。故運用中醫(yī)整體審查，辨證論治的方法，通過口服中藥治療各種證型的KOA，不良反應小，安全性高。

3.2中藥外治法 《理瀹駢文》[20]曰:“外治之理，即內治之理……，所異者法耳?！敝兴幫庵畏o創(chuàng)、費用低、易操作、療效好、安全性高、全身副作用少，針對性強，藥力直達病所，避免了肝臟的“首過效應”[21],患者更易于接受。

3.2.1中藥熏洗或熏蒸療法 中藥熏洗具有“內病外治、由表透里、舒筋通絡”的特點，主要作用機制就是通過熏洗或者熏蒸使藥物透過全身肌膚、孔竅、經穴等滲透入里，達到祛風散寒、除濕通絡、抗炎消腫、扶正固本等目的[22]。其治療過程[23]無創(chuàng)相對安全，操作簡單，深受廣大KOA患者青睞。文雯等[24]采用自擬方劑(組成：三七、沒藥、乳香各10 g，紅花、伸筋草、花椒各15 g，當歸、威靈仙、透骨草、淫羊藿、川牛膝各20 g等)對30例KOA患者進行熏洗治療，結果總有效率為93.33%。倪康裕[25]采用蠲痹健步湯(方藥組成：制川烏、制草烏、天南星、五加皮、制乳香、制沒藥各15 g，細辛9 g、透骨草、海桐皮、威靈仙等)治療KOA患者50例，結果顯示：觀察組患者疼痛評分明顯降低，臨床總有效率為92.0%,統(tǒng)計學處理，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2.2中藥貼敷療法 貼敷治療首載于《張氏醫(yī)通》，其機理是將多種藥物提煉后制成膏劑或者散劑敷于患處或者穴位，透皮吸收或刺激穴位以達到治療的效果[26]。沈驊睿等[27]將150例寒濕痹阻型KOA患者隨機分為3組，治療1組采用復方南星止痛膏，治療2組采用骨痛貼膏，對照組采用熱毛巾熱敷患處，其結果顯示：治療組VAS評分明顯降低，且第1組更加明顯，且有效治率為96%。張滿臣[28]采用活絡止痛軟膏治療KOA患者87例，結果顯示總有效率為90.8%。近年來，大量研究已經證實，貼敷療法具有良好的免疫調節(jié)作用，無創(chuàng)且操作簡便。

3.2.3推拿療法 推拿手法可以“舒筋”和“正骨”，具有舒筋活絡，祛瘀活血，松解黏連，減輕疼痛，滑利關節(jié)，糾正錯縫等作用。常用的手法有推法、拿法、揉法、滾法、搓法、拍法等單一療法，還有揉摩、按揉等整合手法[29]。推拿手法的治療基于中醫(yī)基礎理論，與現(xiàn)代醫(yī)學理論相結合，促進周圍組織的修復，延緩軟骨的退化，增強膝關節(jié)肌力和穩(wěn)定性[30]。盧新剛[31]治療老年KOA患者51例，觀察組以骨痛貼膏外用于膝關節(jié)疼痛部位，治療組采用推拿手法治療，結果顯示：治療4周后2組WOMAC評分均降低，治療組降低的更明顯(P=0.00)；VAS評分均降低，且治療組降低更明顯(P=0.00)；50步步行時間比較，2組時間均減少，治療組更明顯(P=0.00)，更說明推拿手法治療老年膝關節(jié)病安全性較好，減輕疼痛，改善患者髕股關節(jié)功能效果明顯。

3.2.4針灸療法 針灸治療歷史悠久，無毒副作用，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在痹癥治療方面具有顯著的臨床療效，可以延緩KOA的進展。關翔鑫[32]治療KOA患者55例，結果顯示：觀察組的總有效率96.4%，針灸可減輕患者痛苦，提高治療效果。劉俊宏[33]治療KOA患者116例，隨機分為2組，各組58例，治療組采用針灸治療，對照組給予玻璃酸鈉關節(jié)注射，結果顯示：觀察組總有效率為94.8%，顯著高于對照組，差異具有顯著學意義(P<0.05)；治療后觀察組VAS評分、關節(jié)僵硬程度WOMAC評分顯著低于對照組;血清TNF-α水平顯著低于治療前及對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);證明針灸治療膝關節(jié)炎療效優(yōu)于西醫(yī)注射玻璃酸鈉，緩解關節(jié)疼痛、減輕關節(jié)僵硬，提高膝關節(jié)活動度。

3.2.5中藥離子導入療法 中藥離子導入[34]療法是利用直流電的電場作用以及電學上“同性相斥”的原理電離湯劑中的藥離子，再利用電磁場和人體微循環(huán)系統(tǒng)將藥物離子推入皮膚下形成離子堆，通過血液循環(huán)等遍布全身，達到治療的目的。馬曉琳[35]對中藥離子導入對膝骨關節(jié)炎療效的Meta分析，結果顯示：試驗組總有效率高于對照組(P<0.00001)；治療后關節(jié)疼痛低于對照組(P<0.00001)；關節(jié)功能優(yōu)于對照組(P<0.00001)，得出結論中藥離子導入對膝關節(jié)的臨床療效肯定。雷西鳳[36]治療KOA患者65例，自擬方用(獨活、骨碎補、五加皮、乳香、白芍、紅花各50 g,草烏、伸筋草、路路通各30 g,木瓜20 g、冰片10 g)，穴位(如取犢鼻、委中,梁丘、委中,陽陵泉、陰陵泉,或隨配阿是穴)，結果顯示總有效率為90.2%。中藥離子導入療法具有增強藥物的滲透作用，局部起效快，副作用小，改善血液循環(huán)等優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。

4 總結及展望

KOA是臨床上常見的一種關節(jié)退行性疾病，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制雖然至今沒有完全清楚，但基本認可導致OA的幾個關鍵因素，包括機械應力(主要由于超負荷、力線失衡或肥胖)、既往關節(jié)損傷(如半月板撕裂、交叉韌帶損傷等)、特定職業(yè)和運動、性別(更常見于女性)、種族、遺傳、飲食、骨密度和老齡化等[37]。近年來，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率顯著升高，55歲以上的人群發(fā)病率為60%，65歲以上人群發(fā)病率高達85%[38]。到2020年，在全世界范圍內骨關節(jié)炎將成為第四大致殘性疾病[39]。目前KOA的治療分為手術治療和非手術治療，目前手術治療措施較多，臨床療效較好，但對KOA手術適應證要求嚴格，依據KOA分級及臨床癥狀選取適宜術式。對于伴有由半月板撕裂、游離體導致的交鎖及屈伸活動受限的骨關節(jié)炎病例，關節(jié)鏡手術治療效果明確；脛骨近端截骨術已被廣泛應用于伴有內外翻畸形的KOA患者；腓骨截骨術主要用于治療早期局限性內側間室的KOA并同時伴有內側間隙減小及輕度內翻畸形；對于關節(jié)病變嚴重而廣泛的患者人工膝關節(jié)置換術是最有效的方式。然外科手術均存在費用高、風險大、并發(fā)癥多等諸多問題。對早中期KOA患者或年齡相對較輕的患者，如無手術適應證，主要是用鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥和皮質類固醇治療，其優(yōu)點是起效快、迅速緩解臨床癥狀，但長期口服非甾體類抗炎藥和皮質類固醇會產生一些不良影響，并且有一定潛在的依賴性和耐藥性，且不能阻止關節(jié)炎的進展，預后改善較差，存在一定的不足和局限性，且治療成本高。近年來傳統(tǒng)醫(yī)學在防治膝骨關節(jié)炎方面療效顯著，具備明顯簡、驗、便、廉的特點，相較于西醫(yī)保守治療具有療效確切、價格低廉、不良反應小、方法靈活等優(yōu)勢，是早、中期膝骨關節(jié)病優(yōu)先考慮采取的治療手段。目前對膝關節(jié)治療的趨勢是多種治療手段并用或中西醫(yī)結合療法，隨著治療方法的創(chuàng)新，對膝關節(jié)炎的治療會有更大的推進。