宋安琪 張杏妍 閆 裕

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院學(xué)生工作部，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

慢性病是指不具有傳染，但是長期積累而形成疾病形態(tài)損害的一大類疾病的總稱，常見的慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。目前，我國已開始進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著人口老齡化，我國慢性病患病人數(shù)快速上升。據(jù)我國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]數(shù)據(jù)，我國65 歲及以上老年人慢性病患病率高達(dá)85.2%。許多研究[2-4]已證明延續(xù)護(hù)理干預(yù)在減少老年慢性病患者的再入院率，提高患者生活質(zhì)量方面有重大作用。然而，現(xiàn)階段國內(nèi)僅有3%的醫(yī)院提供院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)[5]，且延續(xù)護(hù)理只針對(duì)單一疾病，因此多疾病的綜合管理平臺(tái)是十分必要的。本研究探討了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式在不同慢性病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月—2020 年12 月在哈爾濱市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診就診以及已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受建檔管理的120 例慢性病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120 例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的慢性病患者利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)分組，將120 個(gè)樣本依次從1～120 標(biāo)號(hào)，計(jì)算機(jī)與之對(duì)應(yīng)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字按升序排序，其中前60 所對(duì)應(yīng)的患者納入對(duì)照組，后60 所對(duì)應(yīng)的患者納入試驗(yàn)組。對(duì)照組失訪2 例，試驗(yàn)組1 例主動(dòng)要求退出，2 例在干預(yù)過程中系統(tǒng)連續(xù)2 次平臺(tái)提醒和1 次電話提醒后仍未登錄者予以剔除，最終獲取有效統(tǒng)計(jì)資料對(duì)照組58 例，試驗(yàn)組57 例。參加本次研究的患者中男性52例，女性63 例；年齡21～76 歲：病程1～22 年；文化程度在初中及以下者占33.9%，中專及高中占42.6%，大專及以上者占23.5%；無并發(fā)癥者占30.4%，伴有1 種并發(fā)癥者占33.0%，伴有2 種以上并發(fā)癥者占36.5%；吸煙者占47.8%，飲酒者占49.6%。2 組患者的年齡、性別、病程、婚姻狀況、家族史、相關(guān)并發(fā)癥、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組慢性病患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性病鑒定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲，且確診時(shí)間≥半年；意識(shí)清晰，能正常書寫以及交流者；有固定居所，能夠堅(jiān)持隨訪者；擁有智能手機(jī)或平板，并能自行上網(wǎng)；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；合并并發(fā)癥如心肝腎等功能不全者；認(rèn)知及精神障礙者；急性發(fā)作期患者或者已做過本問卷或類似問卷者。

1.3 研究方法 對(duì)照組給予以社區(qū)為主導(dǎo)的常規(guī)慢病管理模式，由社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者發(fā)放健康教育手冊以及慢性病自我管理手冊，每月開展1 次慢性病相關(guān)知識(shí)講座。每月通過2 次電話隨訪評(píng)估患者自我管理情況。

試驗(yàn)組患者實(shí)行基于三聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，具體方案如下。（1）組建多學(xué)科合作的管理團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)-藥-護(hù)團(tuán)隊(duì)和信息科共同協(xié)作完成，團(tuán)隊(duì)成員如下：醫(yī)生2名，護(hù)士1 名，藥劑師1 名，信息科工程師1 名；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士各2 名；護(hù)理專業(yè)本科在讀學(xué)生1 名。所有團(tuán)隊(duì)成員均嚴(yán)格進(jìn)行三聯(lián)動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方法、技能的培訓(xùn)。（2）管理方法。實(shí)行醫(yī)院、社區(qū)和家庭三聯(lián)動(dòng)共同參與的慢性病管理模式。通過三方共同協(xié)作，信息共享，使出院后的患者得到無縫銜接的延續(xù)護(hù)理。（3）基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理移動(dòng)APP 管理。借助于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理移動(dòng)APP，以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，通過規(guī)范化方案、程序化設(shè)計(jì)給予患者智能化判斷以及個(gè)體化管理，慢性病延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案標(biāo)準(zhǔn)化的流程操作。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者服藥依從性 采用用藥依從性量表，即Morisky-8 量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[6，7]對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共有4個(gè)問題，累計(jì)得分越高表示依從性越好。

1.4.2 患者再入院率 患者出院后，隨訪6 個(gè)月，記錄2 組預(yù)后情況及再入院情況。

1.4.3 患者自我護(hù)理情況 自我護(hù)理依據(jù)慢性病自我管理研究測量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）評(píng)估自我護(hù)理狀況，該量表的哥倫巴赫系數(shù)為0.72～0.75，重測相關(guān)系數(shù)為0.56～0.89，采用等距評(píng)分法，研究顯示自我護(hù)理能力與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后的差異比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后用藥依從性比較 2 組干預(yù)前用藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組用藥依從性略好于對(duì)照組（P＜0.05）；當(dāng)干預(yù)6 個(gè)月后，試驗(yàn)組用藥依從性明顯好于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組慢性病患者干預(yù)前后用藥依從性比較（，分）

表2 2 組慢性病患者干預(yù)前后用藥依從性比較（，分）

2.2 2 組患者干預(yù)3、6 個(gè)月后再入院人數(shù)比較 根據(jù)以上卡方檢驗(yàn)可知，雖然試驗(yàn)組有2 例患者重新入院，但2 組在干預(yù)3 個(gè)月后再入院率方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)6 個(gè)月后，對(duì)照組再入院人數(shù)明顯多于試驗(yàn)組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組慢性病患者干預(yù)3、6 個(gè)月后再入院人數(shù)比較[例(%)]

2.3 2 組患者干預(yù)前后慢性病自我護(hù)理得分比較 干預(yù)前，2 組慢性病自我護(hù)理得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組的自我護(hù)理得分較對(duì)照組高（P＜0.01）；在干預(yù)6 個(gè)月后，試驗(yàn)組的自我護(hù)理得分明顯比對(duì)照組高（P＜0.01），還可以看出，隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者自我護(hù)理能力有明顯提高。見表4。

表4 2 組慢性病患者干預(yù)前后慢性病自我護(hù)理得分比較（，分）

表4 2 組慢性病患者干預(yù)前后慢性病自我護(hù)理得分比較（，分）

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)護(hù)理能有效提高患者服藥的依從性 患者用藥依從性是否良好是合理用藥的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[9]，它可以增強(qiáng)藥物療效和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，尤其當(dāng)患者出院后，患者服藥依從性成為影響療效的決定性因素。本研究是適用于慢性病患者出院后的個(gè)性化護(hù)理，在延續(xù)護(hù)理的APP 上有反復(fù)強(qiáng)化記憶的指導(dǎo)，并且讓患者和家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測。經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，可根據(jù)病情的變化及時(shí)做出反應(yīng)，幫助患者按階梯合理服用藥物。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)護(hù)理可以有效減少患者再入院率 三聯(lián)動(dòng)延續(xù)性護(hù)理是一種從醫(yī)院一直延續(xù)到出院后的護(hù)理模式，這種模式有利于患者的康復(fù)，減少社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。本研究結(jié)果表明通過線上指導(dǎo)以及社區(qū)的幫助，患者的自我護(hù)理能力、對(duì)病變化的理解能力都有一定的增強(qiáng)，在疾病發(fā)生變化的時(shí)候，家屬也可以更加快速地實(shí)行應(yīng)對(duì)措施。病情不嚴(yán)重時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠極好地救治患者，不僅減輕了患者的住院負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)務(wù)工作者的工作量，醫(yī)療工作能更高效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 慢性病自我護(hù)理研究測量表在三聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理當(dāng)中的應(yīng)用 慢性病自我護(hù)理研究測量表由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心[11，12]于20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)建，主要用于測評(píng)實(shí)施慢性病自我護(hù)理項(xiàng)目的效果。我國也成功建立了慢性病自我護(hù)理健康教育項(xiàng)目[13]。應(yīng)用CDSMS 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案和應(yīng)對(duì)措施，并且可以科學(xué)地判斷患者的依從性以及對(duì)疾病的了解和接受程度。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)護(hù)理的實(shí)施有利于提高患者的依從性，增強(qiáng)患者自我護(hù)理，有效地減少患者再次入院的次數(shù)，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，在分級(jí)診療的建立中發(fā)揮巨大作用。目前，三級(jí)醫(yī)院普遍有看病難、醫(yī)護(hù)工作者工作強(qiáng)度大等問題，而慢性病是一個(gè)需要長期監(jiān)測和管理的疾病，只依靠醫(yī)院來管理慢性病患者是不現(xiàn)實(shí)的，因而需要社區(qū)和家庭的參與。社區(qū)+互聯(lián)網(wǎng)的模式可以更加快捷地貼近患者的治療和生活管理，但在現(xiàn)實(shí)中，與醫(yī)院關(guān)聯(lián)的社區(qū)還是少部分，不能夠覆蓋所有的社區(qū)。下一步我們會(huì)增加不同社區(qū)與相近醫(yī)院之間的聯(lián)系網(wǎng)，使得慢性病延續(xù)護(hù)理的覆蓋面積更廣，深化分級(jí)治療的作用。