劉瑩 古麗巴哈爾·艾尼 丁明潔

[摘? ? ? ? ? ?要]? 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將內(nèi)化的理論知識(shí)外化為實(shí)踐技能的窗口。隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式的改變，患者和社會(huì)都對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求，探索符合時(shí)代發(fā)展和人民需要的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式是培養(yǎng)合格醫(yī)生的前提與基礎(chǔ)。在腫瘤內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)中，PCMC聯(lián)合PBL教學(xué)的運(yùn)用可使學(xué)生更加快速地熟悉腫瘤診療過程，接觸到當(dāng)前最新穎的治療手段，同時(shí)激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開拓邏輯思維，對(duì)提升腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力具有重要意義。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? PCMC;PBL;腫瘤內(nèi)科;臨床實(shí)習(xí)

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2022）22-0124-03

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生從校園走向臨床實(shí)踐的必由之路。隨著醫(yī)學(xué)教育從純理論模式向多學(xué)科融合模式的轉(zhuǎn)變，時(shí)代和社會(huì)都對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式提出了更高的要求。腫瘤內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要的分支，問題導(dǎo)向臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（Problemoriginated Clinical Medical Curriculum，PCMC）以問題為出發(fā)點(diǎn)，以學(xué)生為教學(xué)主體，旨在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題及獲取相關(guān)知識(shí)的能力，相較于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式，更強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的整體性，是醫(yī)學(xué)生校園內(nèi)教學(xué)的合理補(bǔ)充及延伸?；趩栴}的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式，以學(xué)生間小組討論和自主學(xué)習(xí)為補(bǔ)充方式，有利于培養(yǎng)學(xué)生高層次的思維技能和自主解決問題的能力。本課題針對(duì)腫瘤內(nèi)科目前傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行探索，將PCMC和PBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，以期探索更適合腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

以2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科五年制學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)從第四學(xué)年正在實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生中選取200名，其中男生114名，女生86名，平均年齡（20.98±0.86）歲。

（二）分組方法

將200名學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予PCMC和PBL模式結(jié)合教學(xué)，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方案。試驗(yàn)組包括男生56名，女生44名，平均年齡（20.64±0.85）歲，對(duì)照組包括男生58名，女生42名，平均年齡（21.32±0.85）歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)習(xí)成績等方面無顯著差異。

（三）教學(xué)方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教老師借助幻燈片講解臨床腫瘤內(nèi)科典型案例，課后安排學(xué)生接觸典型病人并進(jìn)行病史收集和體格檢查。教學(xué)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組并討論治療方案，由各組組長匯總后交由帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)講解。

試驗(yàn)組：采用PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合的方式，首先需要對(duì)帶教老師的資質(zhì)和品行進(jìn)行審查，所有帶教老師均需要本科及以上學(xué)歷、5年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)、無心理疾病和不良帶教史，同時(shí)PCMC和PBL教學(xué)基本內(nèi)容考核成績合格。在一個(gè)月的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，帶教老師需要因材施教，了解各個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)，制定完善的帶教計(jì)劃，按時(shí)分配任務(wù)，安排學(xué)生做好腫瘤內(nèi)科臨床知識(shí)的預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。醫(yī)院安排專人制作幻燈片，在給學(xué)生展示前統(tǒng)一討論放映時(shí)的注意事項(xiàng)，保證教學(xué)效果和帶教效率。講解完成后，安排學(xué)生選擇典型病例進(jìn)行跟蹤治療，分組設(shè)計(jì)治療方案，由各小組組長定期匯報(bào)患者情況，并對(duì)學(xué)生自學(xué)情況和帶教過程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行匯總，以做到寓學(xué)于教，魚漁雙授。

（四）結(jié)果考核與評(píng)估

理論考核：根據(jù)教學(xué)大綱和腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)際，自行編寫A、B兩套難度相似的試題，由選擇題、填空題、問答題和病例分析題組成，滿分100分，由學(xué)生隨機(jī)抽取一套進(jìn)行作答。

實(shí)踐技能考核：由帶教老師進(jìn)行監(jiān)考，考查的實(shí)踐技能包括病歷整理、基本的體格檢查操作和腫瘤病理學(xué)樣本判讀。

組內(nèi)評(píng)價(jià)：通過問卷方法對(duì)學(xué)生在自學(xué)能力、邏輯思維能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力三個(gè)方面進(jìn)行組內(nèi)評(píng)價(jià)，滿分為10分。

教學(xué)滿意度評(píng)估：自行設(shè)計(jì)問卷，安排兩組學(xué)生匿名對(duì)本次實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為特別滿意、滿意和不滿意，總體滿意度計(jì)算公式為：（滿意+特別滿意）/總?cè)藬?shù)*100%。

（五）統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（mean±SD）形式表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）考核結(jié)果

兩組學(xué)生理論考試和實(shí)踐考試成績結(jié)果見表1。試驗(yàn)組理論理論成績（76.32±6.43）分，低于對(duì)照組的（77.01±6.27）分，但是兩組間的差異不具有顯著性（t=0.32，P=0.65）。試驗(yàn)組的實(shí)踐考試成績明顯高于對(duì)照組（88.53±7.65 vs. 73.52±5.42，t=10.22，P<0.01）。

（二）組內(nèi)評(píng)價(jià)結(jié)果

兩組學(xué)生組內(nèi)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。通過在自學(xué)能力、邏輯思維能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力三個(gè)方面的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生在自學(xué)能力（87.01±6.07 vs. 76.32±6.43，t=10.32，P<0.01）、邏輯思維能力（88.52±6.42 vs. 80.53±6.05，t=10.22，P<0.01）、理論結(jié)合實(shí)踐能力（88.52±6.51 vs. 81.23±6.33，t=11.73，P<0.01）等方面均高于對(duì)照組。

（三）教學(xué)滿意度比較

教學(xué)滿意度比較結(jié)果見表3。試驗(yàn)組學(xué)生非常滿意、滿意、不滿意人數(shù)分別為53、42、5人，滿意度為95%，試驗(yàn)組學(xué)生非常滿意、滿意、不滿意人數(shù)分別為43、37、20人，滿意度為80%。盡管試驗(yàn)組在“非常滿意”和“滿意”項(xiàng)下的學(xué)生數(shù)與對(duì)照組沒有顯著差異，但是試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本次實(shí)習(xí)的總體滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

三、討論

腫瘤內(nèi)科是先進(jìn)完善的教學(xué)醫(yī)院中最為重要的次?？浦?，其主要負(fù)責(zé)對(duì)中晚期腫瘤患者，特別是晚期惡性腫瘤患者的護(hù)理和長期治療。由于腫瘤患者數(shù)量多、病情重、預(yù)后差，必須有專攻癌癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)科專家，即腫瘤內(nèi)科醫(yī)生來提供專業(yè)的醫(yī)療，以達(dá)到全面提升治愈率的目標(biāo)。這也要求在腫瘤內(nèi)科接受實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)學(xué)生較其他科室需要承擔(dān)更大的學(xué)習(xí)壓力和更重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)?？紤]到腫瘤內(nèi)科的臨床專業(yè)性較強(qiáng)，在腫瘤種類、藥品用量、治療方案等方面較其他科室均有更為嚴(yán)格的臨床要求與規(guī)范，也在一定程度上增加了醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的難度。由于腫瘤涉及人體多個(gè)器官，可發(fā)生于人體各個(gè)系統(tǒng)，臨床醫(yī)學(xué)中對(duì)腫瘤的學(xué)習(xí)和教學(xué)較為分散，并沒有將腫瘤集中于某個(gè)章節(jié)，臨床上對(duì)腫瘤的實(shí)習(xí)主要是在內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行實(shí)習(xí)，這樣學(xué)生可以對(duì)人體各個(gè)系統(tǒng)的腫瘤有個(gè)大致了解，從而能夠?qū)⑵溆糜谀[瘤實(shí)習(xí)中，更好地進(jìn)行臨床實(shí)踐。腫瘤內(nèi)科在對(duì)學(xué)生臨床知識(shí)保有量提出更高要求的同時(shí)，考慮到這些知識(shí)往往難以通過書本得以掌握，在腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的同時(shí)還需要具備良好的理論結(jié)合實(shí)際的能力，因此，在實(shí)習(xí)教學(xué)中腫瘤內(nèi)科的實(shí)習(xí)難度往往高于其他科室。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要基石，更是醫(yī)學(xué)生從校園走向工作的第一站。在我國，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才離不開優(yōu)質(zhì)的臨床實(shí)踐教學(xué)，科學(xué)、系統(tǒng)、高效的實(shí)習(xí)教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)生提高職業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)臨床技能具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)與人工智能、大數(shù)據(jù)等新興產(chǎn)業(yè)快速融合，在簡化診療流程、提高治療效率的同時(shí)，也增強(qiáng)了不同科室的專業(yè)性，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量也提出了更高的要求。傳統(tǒng)的教學(xué)實(shí)踐模式難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，學(xué)生在教學(xué)過程中難以產(chǎn)生對(duì)知識(shí)的渴求和期待，這一教學(xué)實(shí)踐模式已經(jīng)無法適應(yīng)技術(shù)的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展。在此背景下，本研究嘗試充分結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)科自身長處來改良臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，將腫瘤內(nèi)科掌握的病例資料和病理圖像呈現(xiàn)到學(xué)生面前，將具體臨床案例與實(shí)際操作相結(jié)合，變學(xué)習(xí)為交流，化難題為機(jī)遇，通過強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)主體地位以做到寓學(xué)于教。通過改革教學(xué)模式，本研究獲得了良好的教學(xué)效果，大大提升了學(xué)生的實(shí)踐操作技能。

隨著以學(xué)生為中心教育理念的貫徹與實(shí)施，進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)的整體性、實(shí)踐性和社會(huì)性成為未來教學(xué)改革的必然方向。PCMC教學(xué)模式的核心理念是以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以問題為先導(dǎo)進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。在長期的實(shí)踐中，PCMC將培養(yǎng)學(xué)生能力作為重點(diǎn)，使學(xué)生視野更加廣闊、思維更加敏捷，課堂教學(xué)質(zhì)量大大提升。PBL由在美國大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育中首次應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，PBL更加注重小組討論和自我學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合，在強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)主體地位的同時(shí)，引導(dǎo)教師形成雙向交流的師生關(guān)系，是一種求實(shí)有效的教學(xué)模式。由于PCMC和PBL兩種教學(xué)模式都將學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)作為重點(diǎn)，存在“1+1>2”潛在效益，因此已經(jīng)由部分研究將兩者結(jié)合用于臨床實(shí)踐教學(xué)。在本篇研究中我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教模式相比，應(yīng)用PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合的試驗(yàn)組學(xué)生雖然在實(shí)踐技能考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，表明PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合有助于提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，值得在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)過程中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。此外，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)組，學(xué)生的滿意度明顯高于傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)，表明PCMC和PBL聯(lián)合教學(xué)模式明顯讓學(xué)生感到滿意，可以提高學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科實(shí)踐實(shí)習(xí)的滿意度。對(duì)于臨床實(shí)踐來說，臨床實(shí)習(xí)需要具有一定的邏輯思維和臨床操作動(dòng)手能力，PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合能夠引導(dǎo)學(xué)生積極參與到課堂和實(shí)踐中，突出學(xué)生的重要性，和帶教老師共同討論臨床中的腫瘤相關(guān)問題，提出解決方案，促進(jìn)師生共同進(jìn)步，在發(fā)掘?qū)W生自學(xué)能力、邏輯思維能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力等方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，實(shí)踐實(shí)習(xí)是腫瘤內(nèi)科中的重要內(nèi)容，PCMC和PBL教學(xué)模式相結(jié)合可以提高學(xué)生的實(shí)踐能力和滿意度，在提升學(xué)生自學(xué)能力、邏輯思維能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力等方面具有重要意義，值得在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣。

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作者簡介：劉瑩（1982—），女，漢族，陜西西安人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：惡性腫瘤放化療等綜合治療。