磨賓宇李紀(jì)輝 韋順蓮 斯琪 戴善軍 田芳云

柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（柳州 545006）

得益于創(chuàng)傷小、暴露廣、視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢，耳內(nèi)鏡人工鐙骨手術(shù)治療耳硬化癥得到了快速的推廣，取得良好的效果。鼓索神經(jīng)(簡稱鼓索)是術(shù)中不可避開的重要結(jié)構(gòu)，必須分離、輕微推擠后才能創(chuàng)造足夠的操作空間，筆者發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中能很好的保護(hù)鼓索的完整性，仍然有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)數(shù)日至數(shù)月不等的味覺異常，這個(gè)比例甚至高于合并中耳炎的鼓室成型手術(shù)，可能與反復(fù)觸碰及吸引器誤吸有關(guān)。因此，在近兩年臨床的實(shí)踐中，我們嘗試采用鼓索-鼓膜連同外翻的方法，利用鼓膜固定鼓索，避免器械反復(fù)觸碰及棉球推擠。本研究通過22例病例進(jìn)行隨訪觀察，對其臨床療效進(jìn)行初步探討，為耳內(nèi)鏡鐙骨手術(shù)的操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2021年6月間柳州市人民醫(yī)院收治，診斷為耳硬化癥并在耳內(nèi)鏡下行鐙骨手術(shù)患者58例。病程6月～12年；男性18例，女性40例；年齡21～65歲，平均年齡37.54±9.15歲；手術(shù)均為單耳，右耳33例，左耳25例。所有患者均表現(xiàn)為漸進(jìn)性聽力下降，主要為傳導(dǎo)性耳聾，部分為混合型耳聾，氣骨導(dǎo)差范圍為25～48dB，鼓膜完整，純音測聽曲線表現(xiàn)為上升型或平坦型或高頻下降型。其中2019年6月后使用鼓索-鼓膜連同外翻法22例歸為A組，未使用該方法完成的36例歸為B組。兩組在病程、年齡、性別、聽力損失方面無統(tǒng)計(jì)差異。

1.2 儀器及設(shè)備

常規(guī)耳內(nèi)鏡手術(shù)器械及鐙骨補(bǔ)充器械一套；德國STORZ圖像監(jiān)視系統(tǒng)及0°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直徑3mm。

1.3 手術(shù)方法

所有病例在全麻下完成，由2名熟練的耳外科醫(yī)生完成，此前均有10例以上顯微鏡/耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.3.1 B組常規(guī)方法

耳內(nèi)鏡下以10ml生理鹽水加10滴腎上腺素的配比行外耳道后壁骨膜下注射，距鼓環(huán)5-8mm處作半弧形切口，推進(jìn)分離外耳道皮膚鼓膜瓣，連同鼓環(huán)掀起至錘骨頸后緣，顯露鼓索并分離保護(hù)。骨鑿或電轉(zhuǎn)磨去除外耳道后壁骨質(zhì)，暴露面隱窩和鼓室竇。若不處理，鼓索多數(shù)會(huì)斜跨在砧骨長腳或砧鐙關(guān)節(jié)上方，影響操作，故在鼓索與面神經(jīng)垂直段夾角處，用腎上腺素棉球?qū)⒐乃飨蚯跋路交蛏戏酵茢D，增加鐙骨區(qū)域的操作空間（圖1）。

圖1 B組的常用的鼓索分離保護(hù)方法（病例1：左耳，A、B；病例2：右耳，C、D）Fig.1 The common protection methods of chorda tympani nerve isolation in group B

充分顯露鐙骨全貌，探查聽骨鏈的形態(tài)及聽小骨之間的聯(lián)動(dòng)性，觀察兩窗試驗(yàn)，確認(rèn)鐙骨是否固定，測量鐙骨底板到砧骨長腳的距離。用直徑0.6mm的三棱針在底板后2/3處打孔（圖2D），裁剪后植入直徑0.4mm的piston，固定（圖2E）。分離砧鐙關(guān)節(jié)，剪斷鐙骨肌腱及前后足弓，取出板上結(jié)構(gòu)（圖2F）。脂肪顆粒填塞至無淋巴液漏出，確認(rèn)人工鐙骨位置正確、聽骨鏈活動(dòng)良好（圖2G）。復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣（圖2H），耳道內(nèi)填塞抗生素明膠海綿。

圖2 A組鼓索-鼓膜連同外翻法（術(shù)中無需棉球輔助，操作空間大,器械不易觸碰鼓索）Fig.2 Our improved method in group A:pushing the chorda tympani nerve with eardrum together.

1.3.2 A組鼓索-鼓膜聯(lián)合外翻方法

掀起外耳道皮瓣到達(dá)鼓環(huán)，小心挑起鼓環(huán)尋找鼓索，暫不將鼓膜完全掀起。定位鼓索后再分離其上下方的鼓環(huán)，關(guān)鍵點(diǎn)是不繼續(xù)將鼓索與鼓膜分離，保持兩者的正常粘連（圖2A）。然后將鼓索-鼓膜一起向前方掀起至錘骨頸前方，依靠鼓膜的粘合將鼓索向前下方牽拉暴露術(shù)野（圖2B），后續(xù)的鑿骨（圖2C）、開窗、安放piston方法同B組，全過程無需使用腎上腺素棉球輔助。

1.4 資料收集及評估標(biāo)準(zhǔn)

通過手術(shù)記錄或錄像收集術(shù)中鼓索顯露和保護(hù)的情況，采用電話問卷回訪患者術(shù)后是否出現(xiàn)味覺異常及主觀完全恢復(fù)時(shí)間。程度分為輕度：有感覺但不明顯；中度:明顯有感覺，不影響進(jìn)食愉悅；重度：感覺明顯，影響進(jìn)食愉悅。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss21.0統(tǒng)計(jì)軟件，對鼓索保留及術(shù)后味覺異常的出現(xiàn)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病例均完整保留鼓索，無一例離斷，無一例出現(xiàn)面癱。A組3例出現(xiàn)舌根麻木，其中1例合并味覺異常；B組15例出現(xiàn)舌體異常癥狀，7例僅有舌根麻木，3例僅有味覺異常，5例兩者皆有(表1)。味覺異常描述差異較大，被形容為咸味、澀味、甜味、苦味等。B組有5例出現(xiàn)鼓索過度牽拉，神經(jīng)表面鞘膜局部撕脫及腎上腺素壓迫后鼓索色澤變蒼白等現(xiàn)象，A組則無。A組術(shù)后舌體異常癥狀的出現(xiàn)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.0128，P＜0.05，P=0.0252），A組主觀癥狀輕度為主，1-2周內(nèi)恢復(fù)，B組主觀癥狀以輕、中度為主，多數(shù)2-12周恢復(fù)。

表1 兩組病例術(shù)后味覺障礙的癥狀及例數(shù)比較Table 1 Comparison of symptoms and number of postoperative dyslexia between the two groups

3 討論

與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡鐙骨手術(shù)無可視切口，可抵近觀察，視野清晰、角度周全、細(xì)節(jié)易探查，翻掀鼓膜的范圍甚至小于內(nèi)置法的鼓室成型手術(shù)[1]，而且去骨質(zhì)范圍少，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[2]，療效與顯微鏡手術(shù)無差異[3]。從這個(gè)角度而言，耳內(nèi)鏡降低了鐙骨手術(shù)的難度，所以在市縣級醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用。鐙骨手術(shù)在中后鼓室狹小的手術(shù)空間內(nèi)，走形于砧鐙關(guān)節(jié)上方的鼓索往往對我們的手術(shù)操作產(chǎn)生或多或少影響,甚至可能會(huì)將其完全牽拉離斷[4]。運(yùn)用充分游離、棉球推擠保護(hù)等技巧，熟練的耳科醫(yī)生可以在創(chuàng)造足夠操作空間的同時(shí)保留鼓索的完整，但是仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的舌體感覺異常[5]，考慮可能與反復(fù)推擠，以及腎素棉球壓迫后神經(jīng)上微血管收縮有關(guān)。鼓索從面神經(jīng)垂直段分支后向前上行構(gòu)成面隱窩的前界，通常在右側(cè)鼓環(huán)8-10點(diǎn)鐘方位和左

側(cè)鼓環(huán)2-4點(diǎn)鐘方位進(jìn)入鼓室，穿行于錘骨柄與砧骨長突之間，向前在巖鼓裂的位置離開鼓室，最容易受損的部位是面隱窩段和鼓室段[6]。筆者在多例耳內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鼓索的鼓室段與鼓膜緊張部后上象限有一定程度的粘連，所以提出不完全分離鼓索，借助鼓膜的粘合，將鼓索-鼓膜連同外翻暴露中后鼓室的方法，這樣一方面可以避免器械對鼓索的反復(fù)觸碰及誤吸，另一方面無需棉球推擠鼓索，術(shù)野空間更大，器械操作更自如，理論上對鼓索的保護(hù)更到位。近期這一方法連續(xù)運(yùn)用于22例耳硬化手術(shù)中，均能輕松復(fù)制，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后味覺異常的出現(xiàn)率明顯下降。Ott等[7]統(tǒng)計(jì)了103例患者的鼓索走形，把外耳道后壁均分為上、中、下三個(gè)區(qū)域，出現(xiàn)比率分別為32%，60%和9%，作者認(rèn)為這種解剖特點(diǎn)決定了大多數(shù)鐙骨手術(shù)都需要觸碰到鼓索，并有術(shù)后味覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)鼓索位置的差異去處理保護(hù)。我們的體會(huì)是：以左側(cè)為例，因?yàn)橥ǔ９哪ぐ曛辽傧破鸬?點(diǎn)以上才便于手術(shù)，所以鼓索位于1-3點(diǎn)鐘方向者需將其根部與鼓膜局部分離，松解增加其向前下方的活動(dòng)度，保留鼓索近錘骨柄一側(cè)與鼓膜的黏連，然后連同鼓膜一起掀起（圖2:A,B），A組中有20例（90.9%）是這種情況。對于3點(diǎn)鐘以下者，我們可直接在鼓索根部上方連同鼓膜一同掀起（圖3），A組中僅有2例如此。還有一種特例，并未出現(xiàn)在本研究病例中，但是我們在吳南等[8]報(bào)道的手術(shù)圖片中觀察到：即鼓索神經(jīng)發(fā)出位置特別偏上，高于1點(diǎn)鐘的位置，此時(shí)需要將鼓膜與鼓索完全分離，磨出一段骨管內(nèi)的鼓索，再將其輕輕推往上鼓室方向即可獲得良好的視野并有效保護(hù)。

圖3 鼓索位置偏低病例的處理方法Fig.3 Treatment of tympanic cord nerve on the low position.

鼓索是面神經(jīng)的重要分支，支配同側(cè)舌前2/3和部分軟腭黏膜味覺。耳硬化癥患者中耳沒有炎癥，術(shù)前鼓索功能正常，若術(shù)中損傷或反復(fù)騷擾，術(shù)后患者的舌體異常感覺出現(xiàn)率更高[9]。雖然也有研究者認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)牽拉鼓索的概率減小，術(shù)后味覺的改變更少[10,11]，但因舌體感覺不是主要的觀察指標(biāo)，加上術(shù)后快速出院，鼓索損傷的癥狀臨床中很容易被忽略，所以文獻(xiàn)報(bào)道的差異較大，本研究中回訪收集到的陽性例數(shù)也遠(yuǎn)高于病程記錄的數(shù)量。甚至有研究發(fā)現(xiàn)部分患者即使沒有主觀癥狀，但是通過儀器檢測發(fā)現(xiàn)味覺閾值已經(jīng)升高[12]。Katarina等[13]報(bào)道134耳鐙骨手術(shù)中雖然127耳僅僅輕微觸碰鼓索，仍有64耳術(shù)后1周出現(xiàn)癥狀，48耳持續(xù)到術(shù)后6周，6耳1年后仍未完全恢復(fù)，鼓索損傷的嚴(yán)重程度與癥狀的程度呈正相關(guān)。Emi等[14]觀察41例鼓索完整保留的鐙骨手術(shù)病例，27例術(shù)后舌肌電圖閾值出現(xiàn)異常，其中21例味覺異常，24例舌體麻木。以上近期2篇文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后味覺異常出現(xiàn)率均超過半數(shù)，本研究的數(shù)據(jù)也在13%～41%之間，雖然絕大多數(shù)病例在6個(gè)月內(nèi)都得到緩解，但是仍提醒我們需要做好術(shù)前的告知。此外，我們還發(fā)現(xiàn)大部分患者描述舌麻木感的改善早于味覺障礙，味覺減弱往往需要更長的時(shí)間恢復(fù)，和文獻(xiàn)報(bào)道的一致，考慮是由于三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路的早期補(bǔ)償[14]，所以味覺障礙比舌麻木感更能反映鼓索的功能。

綜上，本研究結(jié)果顯示鼓索－鼓膜連同外翻的方法操作簡單，易于掌握應(yīng)用，對鼓索的騷擾更小，術(shù)后舌體異常感覺的出現(xiàn)率下降，而且恢復(fù)更快。但也存在以下不足：（1）例數(shù)較少；（2）鼓索功能的評估以患者回顧性主觀描述為主，缺乏客觀的儀器檢測；（3）對照組中多數(shù)為早期病例，觀察組為近期病例，療效差異不排除與術(shù)者操作更嫻熟有關(guān)。今后仍需擴(kuò)大樣本量，增加客觀檢查手段，進(jìn)一步觀察研究，希望能對臨床耳科醫(yī)生的內(nèi)鏡操作提供參考。