齊柳 宋勇莉 白雪 查定軍

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安 710032）

耳鳴是耳科常見癥狀，是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，流行病學(xué)調(diào)查顯示耳鳴的發(fā)病率為10%-15%，其中大部分患者耳鳴代償良好，約20%的患者出現(xiàn)耳鳴代償障礙，明顯影響患者生活質(zhì)量[1]。隨著對耳鳴的機(jī)制研究的深入，已發(fā)現(xiàn)多種因素可能影響慢性耳鳴嚴(yán)重程度。本研究擬通過對慢性耳鳴患者臨床資料進(jìn)行分析,探討影響慢性耳鳴嚴(yán)重程度的因素,為患者的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年12月到2020年7月就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科診斷為慢性耳鳴361例患者的臨床資料，其中男性192例，女性169例，年齡18歲-63歲（平均年齡：40.35±11.66歲）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有患者均以耳鳴為第一主訴，病程≥6月；2）年齡18-65歲；3）伴或不伴聽力下降。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病程小于＜6月；2）年齡小于18歲或大于65歲；3）客觀性耳鳴或搏動性耳鳴；4）合并其它耳部疾病；5）合并慢性全身嚴(yán)重疾??；6）明確診斷精神類疾?。?）不能完成量表填寫或配合檢查者。

1.2 研究方法

所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，接受純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳鳴心理聲學(xué)（主頻率匹配、響度匹配、掩蔽曲線、殘余抑制）及響度不適閾（聽覺過敏患者）檢測，所有患者均填寫耳鳴病史調(diào)查表，耳鳴致殘量表THI、焦慮自評量表SAS和抑郁自評量表SDS,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI及聽覺過敏評估量表，并對檢測結(jié)果進(jìn)行分析。以SAS或SDS≥50分判定為伴有焦慮或抑郁障礙；以PQSI≥6分判定為伴有睡眠障礙；根據(jù)患者THI評分≥38分判定為中-重度耳鳴組，THI評分≤36分判定為輕度耳鳴組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料；頻數(shù)，百分比描述計(jì)數(shù)資料，以患者各個(gè)因素為自變量，以THI評分為應(yīng)變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析上述各因素與耳鳴嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者耳鳴及聽力特點(diǎn)

361例耳鳴患者中初中及以下學(xué)歷81例，高中至大專150例，大學(xué)及以上130例；輕度耳鳴149例，中-重度耳鳴212例；病變側(cè)別：右耳60例，左耳71例，雙耳和/或顱內(nèi)或多部位230例，病程在6個(gè)月-40年之間（平均病程：4.26±5.10年）；耳鳴心理聲學(xué)檢測結(jié)果提示耳鳴頻率＜2000Hz 98例，2000Hz-4000Hz50例，≥4000Hz 206例，無法匹配7例；耳鳴響度＜10dBSL308例，≥10dBSL46例，無法匹配7例；其中89例聽力正常，聽力下降輕中度213例，重度47例，極重度12例。居住情況與職業(yè)性質(zhì)詳細(xì)情況見表1。

表1 慢性耳鳴患者基本情況及耳鳴聽力特點(diǎn)Table 1 Basic information of patients with chronic tinnitus and tinnitus hearing characteristics

2.2 慢性耳鳴患者合并癥情況

361例患者中合并聽覺過敏110例（30.75%），頭痛151例（41.83%），睡眠障礙195例（54.57%），焦慮障礙118例（32.69%），抑郁障礙151例（41.83%），慢性胃炎/胃食道返流105例（29.1%），更年期綜合征15例(4.16%)等詳細(xì)情況見表2。

表2 耳鳴相關(guān)變量與數(shù)量化表Table 2 Tinnitus related variables and quantification table

2.3 慢性耳鳴嚴(yán)重程度的影響因素

以THI分組為應(yīng)變量，上述各因素包括：性別、病程、耳鳴頻率、耳鳴響度、聽覺過敏、頭痛、睡眠障礙、抑郁障礙、慢性鼻炎/鼻竇炎,胃食道返流/慢性胃炎，高血壓、甲狀腺功能減退及更年期綜合征等為自變量(表2)，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聽覺過敏、抑郁障礙、頭痛及睡眠障礙與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 慢性耳鳴嚴(yán)重程度影響因素分析（N=361例）Table 3 Analysis of influencing factors for the severity of chronic tinnitus(n=361 cases)

3 討論

慢性耳鳴是臨床常見癥狀，耳鳴病因復(fù)雜，來自聽覺系統(tǒng)，非聽覺系統(tǒng)及中樞代償系統(tǒng)的病變均可能導(dǎo)致耳鳴持續(xù)和代償障礙。隨著耳鳴病程的延長，其治愈的可能性逐漸下降。目前主要的策略是消除病因及影響因素，促進(jìn)耳鳴代償。一些合并疾病如睡眠障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、偏頭痛，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及更年期綜合征等也被證實(shí)可能與慢性耳鳴有關(guān)持續(xù)及失代償相關(guān)[2.3]，同時(shí)在慢性主觀性耳鳴患者中，可能同時(shí)存在幾種因素，這些因素可能相互作用。因此不斷明確影響慢性耳鳴嚴(yán)重程度的因素對于促進(jìn)慢性耳鳴代償至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示耳鳴主調(diào)聲頻率以高頻居多206例（57.06%）耳鳴患者病變部位以雙耳/顱內(nèi)多見230例（63.71%）；耳鳴響度以＜10dB為主308例（85.32%）；其中聽力下降272例（75.35%）,大部分患者以輕中度為主213例（59%）。這與國內(nèi)多個(gè)研究耳鳴特點(diǎn)相一致。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、文化程度、工作性質(zhì)、婚姻、居住情況、病程、耳鳴頻率、耳鳴響度、聽力下降程度、慢性鼻炎/鼻竇炎,胃食道返流/慢性胃炎，高血壓、糖尿病、高血脂，甲狀腺功能減退及更年期綜合征與耳鳴的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性,聽覺過敏、抑郁障礙、頭痛及睡眠障礙與慢性耳鳴的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能是導(dǎo)致慢性耳鳴失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素。

聽覺過敏是屬于響度感知障礙的一種，指患者對正常環(huán)境中的聲音耐受下降，并伴有不良情緒反應(yīng)的臨床癥狀，可能與聽覺中樞過度增益有關(guān)[4-7]。研究發(fā)現(xiàn)在耳鳴患者中約有40%-86%伴有聽覺過敏，而聽覺過敏為主訴的患者中有86%的患者伴有耳鳴，研究者認(rèn)為二者有共同的病理機(jī)制[8,9]，但關(guān)于聽覺過敏與耳鳴嚴(yán)重程度影響之間的關(guān)系研究尚不明確，本研究中對361例慢性耳鳴患者合并聽覺過敏的情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示慢性耳鳴中約30.75%的患者合并聽覺過敏，聽覺過敏與慢性耳鳴的嚴(yán)重程度相關(guān)，是慢性耳鳴失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素（OR=3.11），因此，在針對慢性耳鳴患者進(jìn)行治療時(shí)，評估患者是否合并聽覺過敏并行相應(yīng)治療。

近年來心理作用在耳鳴發(fā)生發(fā)展中的作用日益受到重視，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示約40-60%的耳鳴患者伴發(fā)情緒障礙，耳鳴導(dǎo)致的情緒障礙對生活的影響甚至超過了耳鳴癥狀本身[10-12]。研究證實(shí)不良情緒反應(yīng)，對耳鳴的過度關(guān)注及認(rèn)知錯(cuò)誤等是慢性耳鳴持續(xù)和失代償?shù)闹饕騕13]。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)焦慮/抑郁障礙與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)[14]。我們的研究結(jié)果顯示約32.69%的慢性耳鳴患者合并焦慮障礙、41.83%的患者合并抑郁障礙，Logistical回歸分析結(jié)果顯示抑郁障礙與慢性耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)（OR=2.34），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

在本研究中慢性耳鳴患者合并反復(fù)頭痛的比例為41.83%，回歸分析結(jié)果顯示頭痛與慢性耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)（OR=1.98）。研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性耳鳴的患者易合并頭痛綜合征，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示確診偏頭痛的老年人更易發(fā)生耳鳴，提示頭痛和耳鳴之間可能存在內(nèi)在聯(lián)系[15-19]。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)三叉神經(jīng)傳入可與耳蝸背側(cè)核相互作用，導(dǎo)致中樞聽覺通路激活和耳鳴感知[18]。因此，中樞性疼痛處理網(wǎng)絡(luò)（也稱為“疼痛基質(zhì)”）和三叉神經(jīng)系統(tǒng)都代表了特發(fā)性頭痛綜合征和耳鳴的病理生理學(xué)中的共同聯(lián)系[19]。耳鳴患者合并頭痛的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，最常見的為偏頭痛（45%），其次為緊張性頭痛（13%），此外是無法分類的頭痛（33%）[20]，因此對于慢性耳鳴患者評估其是否合并反復(fù)頭痛，并對頭痛進(jìn)一步進(jìn)行分型，有利于明確頭痛與慢性耳鳴之間的關(guān)系。

此外，結(jié)果顯示361例慢性耳鳴患者中約195例（54.57%）合并睡眠障礙，Logistical回歸分析結(jié)果睡眠障礙與慢性耳鳴嚴(yán)重相關(guān)（OR=1.71），提示睡眠障礙是慢性耳鳴失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素。研究證實(shí)在睡眠時(shí)大腦可通過膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)高效清除代謝產(chǎn)物。在深睡眠時(shí)，大腦細(xì)胞間隙體積增加至60%（覺醒時(shí)占14%），以利于促進(jìn)腦脊液的流動，并擴(kuò)張至大腦深部，從而有效清除代謝產(chǎn)物[21-23]。各種原因?qū)е碌乃哒系K可引起大腦的清潔功能出現(xiàn)故障，代謝產(chǎn)物在大腦堆積，從而影響大腦中樞代償功能，導(dǎo)致耳鳴代償障礙[3]。

綜上，本研究對慢性耳鳴嚴(yán)重程度的影響因素進(jìn)行了初步研究，結(jié)果提示聽覺過敏、抑郁障礙、頭痛及睡眠障礙與慢性耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)，可能是慢性耳鳴失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素，但本研究為回顧性的研究，尚不能明確這些因素與慢性耳鳴失代償之間的因果關(guān)系，此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)其它因素如人格特質(zhì)、社會壓力事件，社會支持等可能也在慢性耳鳴的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，因此，需進(jìn)一步深入研究這些因素與慢性耳鳴失代償?shù)年P(guān)系，以利于為慢性耳鳴的治療提供新的思路。