蔡文君 黃志純 孫寶賓 陶鋒 齊佳 丁小瓊

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(南京 210000）

突發(fā)性聾（簡(jiǎn)稱(chēng)突聾）是72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dBHL[1]。突聾發(fā)病機(jī)制不明，隨著前庭功能檢查的發(fā)展，近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)不僅耳蝸功能受損，部分患者亦存在前庭功能損害[2]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，結(jié)論亦存在差異。因此本文回顧性分析我院2019.5-2020.11住院治療的突聾患者資料，分析其前庭損害情況及與臨床癥狀、預(yù)后的關(guān)系，以為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019.5-2020.11在我科住院治療的突聾患者的前庭功能檢查結(jié)果。所有納入研究的患者均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病到入院就診時(shí)間≦2周，至少有兩個(gè)相連頻率的聽(tīng)力損失超過(guò)20dB HL。通過(guò)專(zhuān)科檢查和影像學(xué)檢查排除中耳病變。通過(guò)顱腦或內(nèi)聽(tīng)道核磁共振、顳骨CT排除蝸后占位病變。按照突聾治療指南至少完成一療程治療。臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：除外中樞性眩暈、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重頸椎疾病，既往有中耳手術(shù)史患者。

1.2 方法

1.2.1 眼震視圖（videonystagmograph，VNG)

VNG包括自發(fā)性眼震、掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)，溫度試驗(yàn)。本研究主要通過(guò)溫度實(shí)驗(yàn)（caloric test，CT）評(píng)估水平半規(guī)管功能。方法：在遮光暗室內(nèi)，電耳鏡檢查雙耳道排除耵聹栓塞、鼓膜穿孔等中耳病變?；颊哐雠P位，頭前屈30°，觀(guān)察有無(wú)自發(fā)性眼震，依次向雙耳灌注熱氣持續(xù)1min（50℃）及冷氣持續(xù)1min（24℃），觀(guān)察2min，記錄眼震，以最大慢性角速度為參數(shù)評(píng)估半規(guī)管功能，半規(guī)管偏癱值（canal paralysis,CP）＞25%為異常。觀(guān)察分析結(jié)果。（丹麥爾聽(tīng)美vo425冷熱試驗(yàn)儀）

1.2.2 視頻甩頭試驗(yàn)（Video headimpulse test,vHIT）

又稱(chēng)為視頻頭脈沖試驗(yàn)。方法：受試者坐位，頸部放松，直視前方，佩戴眼罩，收緊頭繃，受試者頭部不動(dòng)，眼睛注視前方1m靶點(diǎn),校準(zhǔn)。首先選擇水平半規(guī)管檢查，小幅高速給予水平方向甩頭，20次，幅度5-15°，避免觸碰頭戴；然后頭向右側(cè)或向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°，眼睛繼續(xù)注視靶點(diǎn)，小幅高速向上或向下給予甩頭，至少10次有效甩頭，依次檢查左前、右后半規(guī)管和右前、左后半規(guī)管功能,前庭眼動(dòng)反射（vestibulo-ouclar reflex,VOR）增益的平均值＜0.8或出現(xiàn)掃視波為異常。觀(guān)察記錄結(jié)果。（丹麥國(guó)際聽(tīng)力有限公司Type1085）

1.2.3 前庭誘發(fā)肌源性電位測(cè)試（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）

采用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位分析儀（ChartrEP MCU90，丹麥），包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP）和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位測(cè)試（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP）。

cVEMP：清潔患者皮膚，并放置電極。檢查電阻，需小于5KΩ,戴上插入式耳機(jī),向患者解釋測(cè)試過(guò)程：頭扭向測(cè)試側(cè)，觀(guān)察屏幕，并保持肌肉緊張進(jìn)度條位于綠色區(qū)域,給刺激聲（90dBnHL 500Hz,短純音），疊加100次，分析時(shí)限為50ms,帶通濾波10-1000Hz,并記錄測(cè)試結(jié)果，重復(fù)測(cè)試觀(guān)察曲線(xiàn)的可重復(fù)性,向另一側(cè)扭頭，測(cè)試另外一側(cè),標(biāo)記波形，并記錄不對(duì)稱(chēng)比、潛伏期、振幅,未引出或雙耳不對(duì)稱(chēng)比＞29%為異常。

oVEMP：清潔患者皮膚，并放置電極。檢查電阻，需小于5KΩ，且各電極間的阻值相當(dāng)。戴上插入式耳機(jī)，向患者解釋測(cè)試過(guò)程：眼睛向上看35度（墻上可以安置小紅點(diǎn)供患者注視），盡量不要眨眼。給刺激聲（95dBnHL 500Hz,短純音）,疊加100次，分析時(shí)限為50ms,帶通濾波50-150Hz,并記錄測(cè)試結(jié)果，重復(fù)測(cè)試觀(guān)察曲線(xiàn)的可重復(fù)性。測(cè)試另外一側(cè)，標(biāo)記波形，記錄不對(duì)稱(chēng)比、潛伏期、振幅。未引出或雙耳不對(duì)稱(chēng)比＞40%為異常。

1.2.4 治療方案

所有患者按突聾治療方案用藥[1]，包括激素（靜脈滴注氫化潑尼松，全身給藥禁忌者采用地塞米松耳后注射）、銀杏葉提取物、甲鈷胺等，對(duì)平坦下降型和全聾型加用巴曲酶治療，同時(shí)輔助高壓氧治療，10天為一療程。有眩暈者急性期給予鹽酸異丙嗪肌肉注射對(duì)癥治療，并全程使用甲磺酸倍他司汀口服。

1.2.5 分組與觀(guān)察指標(biāo)

依據(jù)患者是否伴發(fā)眩暈癥狀分為眩暈組和無(wú)眩暈組，分析比較兩組的前庭檢查結(jié)果構(gòu)成比差異。依據(jù)突聾治療效果分為有效組和無(wú)效組，比較兩組前庭檢查結(jié)果差異。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入43例突聾患者作為研究對(duì)象，年齡在21-74歲，中位年齡為49歲，男性19例，女性24例，均為單耳發(fā)病，其中右耳23例，左耳20例。

2.2 前庭檢查結(jié)果比較

分析比較眩暈組（15例）和無(wú)眩暈組（28例）前庭檢查結(jié)果，其中CT異常14例，正常29例，兩組比較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (χ2=4.528，*P=0.033＜0.05)。vHIT異常14例，cVEMP異常8例，oVEMP異常9例，兩組比較vHIT、cVMEP、oVEMP異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組前庭功能結(jié)果比較（n=43）Table 1 comparison of vestibular function between the two groups(n=43)

2.3 內(nèi)耳損傷定位

CT聯(lián)合vHIT、cVEMP、oVEMP分別用于評(píng)估半規(guī)管、球囊、橢圓囊功能。本組病例發(fā)現(xiàn)突聾患者不僅耳蝸受損，大部分出現(xiàn)了前庭器官損傷，以半規(guī)管損傷為主（25例），其次為橢圓囊（9例）和球囊（8例），僅有耳蝸受損（即前庭功能正常）12例（圖1）。最易受累的半規(guī)管依次為水平半規(guī)管（14例）、前半規(guī)管（8例）及后半規(guī)管（7例），約半數(shù)患者合并多個(gè)半規(guī)管受損。研究發(fā)現(xiàn)部分患者前庭多個(gè)器官受損，橢圓囊及球囊同時(shí)受損3例，球囊及半規(guī)管同時(shí)受損2例，橢圓囊及半規(guī)管同時(shí)受損4例，前庭器官均受損1例（圖2）。

圖1 突聾患者內(nèi)耳損傷部位Fig.1 Site of inner ear lesion in patients with sudden deafness

圖2 前庭器官損傷分布圖Fig.2 Distribution of vestibular organ lesion

2.4 前庭功能與不同聽(tīng)力曲線(xiàn)類(lèi)型突聾關(guān)系

本研究組有低頻下降型14例，高頻下降型12例，平坦下降型9例，全聾型8例。四種類(lèi)型中CT、vHIT、cVEMP、oVEMP異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,Fisher檢驗(yàn))(表2)。

表2 不同聽(tīng)力曲線(xiàn)類(lèi)型前庭功能異常率比較（n=43）Table 2 Comparison of abnormal rate of vestibular function in different hearing curve types

2.5 前庭功能與療效關(guān)系

突聾的療效判定分為四級(jí)：痊愈、顯效、有效和無(wú)效。一療程（10天）后評(píng)估療效，分為有效組（包括痊愈、顯效、有效）和無(wú)效組。比較兩組前庭檢查結(jié)果差異，研究發(fā)現(xiàn)vHIT異常者預(yù)后較差，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.528，*P=0.033＜0.05）。兩組CT、VEMP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。統(tǒng)計(jì)1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)以上前庭功能檢查異常病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)總有效率逐漸下降，但三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.386＞0.05，F(xiàn)isher檢驗(yàn)）（表4）。

表3 前庭功能與療效關(guān)系a（n=43）Table 3 Relationship between vestibular function and curative effect a(n=43)

表4 前庭功能與療效關(guān)系bTable 4 Relationship between vestibular function and curative effect b

3 討論

突聾屬于耳科急癥，常伴有耳鳴、眩暈等癥狀，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而突聾發(fā)病機(jī)制不明，臨床治療效果差異大，其中伴眩暈的患者預(yù)后更差[3]。以往我們更關(guān)注于患者耳蝸的損傷及恢復(fù)，隨著前庭檢查技術(shù)的進(jìn)步，使我們對(duì)前庭損傷有了更為客觀(guān)、具體、準(zhǔn)確的定位。但每項(xiàng)前庭功能檢測(cè)都有其局限性，如溫度實(shí)驗(yàn)主要反映水平半規(guī)管低頻損傷（＜0.01 Hz），其具有很高的靈敏度及特異性，但重復(fù)性差、部分患者不耐受[4]。vHIT用于檢測(cè)3個(gè)半規(guī)管高頻損傷（2～5 Hz），特異性高，耐受性好，并且可以對(duì)半規(guī)管損傷進(jìn)行定量分析，但對(duì)前庭功能輕度或中度減弱的患者敏感性低[5]。因此兩者相結(jié)合更有利于對(duì)患者半規(guī)管損傷進(jìn)行更全面、精準(zhǔn)的評(píng)估。

首次發(fā)作的梅尼埃病、耳蝸型前庭性偏頭痛等同時(shí)有眩暈和聽(tīng)力下降，在臨床上與突聾難以鑒別，需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)確定診斷。本研究同時(shí)對(duì)所有病例都行內(nèi)耳磁共振檢查，自發(fā)性眼震、掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)，溫度試驗(yàn)中加做固視抑制試驗(yàn)等檢查可以排除中樞性眩暈。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)溫度實(shí)驗(yàn)異常與突聾患者聽(tīng)力損失程度、伴發(fā)眩暈及聽(tīng)力恢復(fù)不良關(guān)系密切[6]。本組病例中眩暈患者占34.88%，眩暈組CT、vHIT異常比率較無(wú)眩暈組明顯升高，說(shuō)明突聾伴發(fā)眩暈者更容易出現(xiàn)半規(guī)管損傷，但是無(wú)眩暈患者部分亦存在隱性半規(guī)管損傷。本研究發(fā)現(xiàn)突聾患者半規(guī)管損傷低頻及高頻均有涉及，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[7]，其中低頻與高頻損傷分布相當(dāng)。三個(gè)半規(guī)管均可受累，最常受累的分別為水平半規(guī)管、前半規(guī)管及后半規(guī)管，并且常合并多個(gè)半規(guī)管損傷。vHIT發(fā)現(xiàn)不僅患側(cè)半規(guī)管功能異常，個(gè)別患者出現(xiàn)健側(cè)或雙側(cè)半規(guī)管功能異常，考慮可能與前庭功能代償有關(guān)。

VEMP主要包括oVEMP和cVEMP。oVEMP主要反映橢圓囊和前庭上神經(jīng)通路功能，cVEMP主要反映球囊和前庭下神經(jīng)通路功能[8]。通過(guò)VEMP、CT及vHIT可以全面評(píng)估患者前庭器官損傷情況，結(jié)合聽(tīng)力檢查可以判斷內(nèi)耳損傷范圍。本組病例發(fā)現(xiàn)突聾患者球囊、橢圓囊均可受損，以橢圓囊多見(jiàn)，其中3例出現(xiàn)了球囊及橢圓囊同時(shí)受損。近年來(lái)有學(xué)者[9]經(jīng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)突聾內(nèi)耳損傷好發(fā)部位依次為橢圓囊、球囊、水平半規(guī)管、僅有耳蝸，亦有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為半規(guī)管損傷率更高[10]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為突聾伴眩暈患者以后半規(guī)管障礙多見(jiàn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)半規(guī)管為突聾患者前庭器官的主要損傷部位，以水平半規(guī)管多見(jiàn)，其次為橢圓囊、球囊，考慮與本研究采用CT聯(lián)合vHIT檢查提高了半規(guī)管損傷檢出率有關(guān)。目前普遍認(rèn)同的突聾的發(fā)病機(jī)制包括病毒感染和供血障礙兩種，本項(xiàng)結(jié)果符合供血障礙引起的前庭損傷模式[12,13]，即耳蝸、前半規(guī)管、外半規(guī)管的壺腹嵴發(fā)生病變，橢圓囊斑、球囊斑和后半規(guī)管壺腹嵴相對(duì)完好。內(nèi)耳的血供主要來(lái)自椎基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈分出的內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，既往國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)前庭功能損傷通常為小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）或AICA入口處的基底動(dòng)脈血栓性狹窄引起，由于聽(tīng)覺(jué)前庭損傷可先于后循環(huán)缺血的癥狀或體征發(fā)生，因此聽(tīng)覺(jué)前庭損傷的早期診斷和適當(dāng)處理可提供防止梗塞進(jìn)展到后循環(huán)較大區(qū)域的窗口期[14]。因此前庭損傷的評(píng)估有利于突聾發(fā)病機(jī)制研究。

1991年Khetarpal經(jīng)組織病理學(xué)研究表明，前庭器官的損傷與突聾患者的眩暈無(wú)關(guān)[15]。越來(lái)越多的證據(jù)表明突聾患者存在隱性前庭損傷，即沒(méi)有前庭癥狀，亦存在前庭器官損傷，本研究證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)，無(wú)眩暈組亦發(fā)現(xiàn)半規(guī)管、橢圓囊或球囊損傷。值得注意的是本組病例中前庭功能正常者不足1/3，部分患者存在更為廣泛的前庭損傷，包括多個(gè)前庭器官同時(shí)受損，其中一例出現(xiàn)了前庭器官全部受損，但該患者無(wú)眩暈癥狀，臨床治療無(wú)效。

前庭功能障礙與突聾預(yù)后的關(guān)系一直存有爭(zhēng)議，Korres研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾患者內(nèi)耳受損的范圍越小，預(yù)后越佳[4]。本研究發(fā)現(xiàn)vHIT異?；?項(xiàng)以上前庭檢查異?；颊呖赡茴A(yù)后不良，CT及VEMP檢查異常不影響患者的預(yù)后。所以早期的前庭功能檢查對(duì)突聾患者的治療及預(yù)后評(píng)估有積極意義。因此，前庭功能檢查建議作為突聾患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以有效評(píng)估患者前庭損傷程度及范圍，了解患者的前庭功能情況，給予患者及時(shí)診斷及治療。由于本研究納入病例較少，研究時(shí)間較短，患者3個(gè)月后聽(tīng)力康復(fù)情況以及長(zhǎng)期前庭功能康復(fù)情況需要進(jìn)一步的隨訪(fǎng)研究，前庭功能損失與聽(tīng)力康復(fù)的關(guān)系也需要大樣本長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)進(jìn)一步研究證實(shí)。