馮愛鳳 陳云飛 黃愛萍 陳禹武 王小姣 顧東勝

海警醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（嘉興 314000）

突發(fā)性聾定義為72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL[1]。突發(fā)性聾的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其相關(guān)的預(yù)后因素也不完全了解。突發(fā)性聾不但損害聽力，還可能損害前庭功能。前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs）是一種測試前庭功能的無創(chuàng)檢測方法。根據(jù)記錄的部位和刺激類型不同分為氣導(dǎo)頸肌VEMP（ACS-cVEMP）、氣導(dǎo)眼肌VEMP（ACS-oVEMP）、骨振動頸肌VEMP（BCV-cVEMP），骨振動眼肌VEMP（BCV-oVEMP）等。500Hz ACS和500Hz BCV均能激活橢圓囊和球囊而誘發(fā)VEMP，并根據(jù)投射的肌群不同，分別測量橢圓囊和球囊功能[2]。VEMP對突發(fā)性聾患者預(yù)后的影響尚有爭議。國內(nèi)外多研究ACS-VEMP對突發(fā)性聾患者預(yù)后的影響，而結(jié)合BCV-VEMP的文章較少。本文回顧了2019年11月-2021年5月收治的31例突發(fā)性聾患者的臨床資料，初步探討ACS-VEMP和BCV-VEMP對突發(fā)性聾患者治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選取2019年11月-2021年5月耳鼻咽喉頭頸外科入院治療的31例突發(fā)性聾患者。男性13例，女性19例。年齡21-69歲，平均45±12歲。所有患者都進(jìn)行了純音測聽，聲導(dǎo)抗，ACS-cVEMP，ACS-oVEMP，BCV-cVEMP，BCV-oVEMP）。所有患者都是單耳發(fā)病，入院時發(fā)病時間小于7天。排除了有中耳炎或純音測聽有明顯傳導(dǎo)性聽力下降的病例和檢查資料不全的病例。

1.2 檢查方法

純音測聽：氣導(dǎo)測試 125Hz，250Hz，500Hz，1kHz，2kHz，4kHz，8kHz；骨導(dǎo)測試 250Hz，500Hz，1kHz，2kHz，4kHz。聲導(dǎo)抗：包括鼓室圖和同、對側(cè)聲反射。cVEMP：記錄電極置于胸骨上端皮膚表面，參考電極置于同側(cè)胸鎖乳突肌中部，接地電極置于眉心。氣導(dǎo)給聲方式為插入式耳機(jī)，型號ER-3A，刺激聲類型是500Hz Tone-burst，給聲強(qiáng)度100dB nHL，刺激速率5.1次/s，疊加100次。骨振動給聲方式是用彈力鋼圈固定骨振子置于同側(cè)乳突[3]。骨振子型號是B81，刺激類型是500Hz Toneburst，給聲強(qiáng)度70dB nHL，刺激速率 5.1次/s，疊加100次。檢查時，囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，胸鎖乳突肌肌力大約在100μV。oVEMP：記錄電極置于對側(cè)下眼瞼下方1.5 cm處皮膚表面，參考電極置于對側(cè)下眼瞼下方2.5 cm處，接地電極置于眉心。oVEMP的氣、骨導(dǎo)給聲方式、給聲強(qiáng)度、刺激速率和cVEMP相同，疊加200次。檢查時，囑患者眼睛向上注視，與頭部冠狀面呈45度以保持眼肌緊張。VEMP測試所用儀器是丹麥國際聽力聽覺誘發(fā)電位系統(tǒng)（Eclipse）。

1.3 療效評價

患者入院后根據(jù)聽力圖分型進(jìn)行治療。復(fù)查純音測聽，取聽力變化穩(wěn)定后的最后一次聽力，與入院時的聽力圖對比。本文將治療效果分為治療有效和治療無效。治療有效：受損頻率聽力平均提高≥15dB或恢復(fù)正常。治療無效：受損頻率聽力平均提高＜15 dB。

1.4 VEMP異常的判斷

本實(shí)驗(yàn)室正常青年人ACS-cVEMP，ACS-oVEMP，BCV-cVEMP，BCV-oVEMP 的不對稱比（asymmetry ratio，AR）上限分別為：20%，32%，57%，54%。AR＝100×∣（Al－Ar）/（Al+Ar）∣（Al代表左側(cè)振幅，Ar代表右側(cè)振幅）。AR上限為平均值加兩倍標(biāo)準(zhǔn)差。AR超過此范圍或患耳振幅未被引出則判斷為VEMP異常[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文均為計(jì)數(shù)資料。4種VEMP異常率比較采用相關(guān)樣本McNemar檢驗(yàn)，分組比較治療有效率采用費(fèi)希爾精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例突發(fā)性聾患者中，低頻下降型11例，全頻下降型10例，全聾型10例。

31例突發(fā)性聾患者的VEMP結(jié)果：ACS-cVEMP異常率32.26%（10/31），ACS-oVEMP異常率34.38%（11/31），BCV-cVEMP異常率16.13%（5/31），BCV-oVEMP異常率22.58%（7/31）。兩兩比較，異常率無顯著性差異（P值見表1）。

表1 31例突發(fā)性聾患者四種VEMP異常率兩兩比較差異的顯著性（P）Table 1 Significance of comparison of abnormal rates of four VEMPs in 31 patients with sudden hearing loss(P)

ACS-cVEMP， ACS-oVEMP， BCV-cVEMP，BCV-oVEMP正常組和異常組的治療有效率均無顯著差異(P=0.052，P=0.128，P=0.625，P=0.413)（見表2）。

表2 突發(fā)性聾患者有效或無效者VEMP檢查結(jié)果比較（n）Table 2 Comparison of VEMP test results between effective and ineffective patients with sudden hearing loss(n)

ACS-cVEMP和ACS-oVEMP組合，兩項(xiàng)均異常組和至少有一項(xiàng)正常組的有效率無顯著差異（P=0.114）。BCV-cVEMP和BCV-oVEMP組合，兩項(xiàng)均異常組和至少有一項(xiàng)正常組的有效率有顯著差異（P=0.023）（見表3）。

表3 不同VEMP組合與治療效果的比較（n）Table 3 Comparison of therapeutic effects with different VEMP combinations(n)

3 討論

突發(fā)性聾是耳科常見疾病，病因和生理機(jī)制并不完全清楚[1]。耳蝸與前庭在解剖位置上相鄰，突發(fā)性聾的患者耳蝸功能受損，可影響前庭功能[5]。目前，突發(fā)性聾患者的前庭功能狀況引起關(guān)注。前庭功能的檢測方法有冷熱試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）、動態(tài)視敏度（DVA）、搖頭眼震檢查（HST）、VEMPs、主 觀垂 直試 驗(yàn)（SVV）等[6]。VEMPs可由氣導(dǎo)和骨振動等刺激誘發(fā)。cVEMP來源于球囊，在同側(cè)頸部肌肉記錄；oVEMP來源于橢圓囊，在對側(cè)下眼斜肌記錄[7]。

以往，突發(fā)性聾患者VEMPs與治療效果之間關(guān)系的研究結(jié)果有差異，且在不同作者的研究中，同一種VEMP與突發(fā)性聾治療效果的關(guān)系不一致。Chang等[8]分別用ACS-cVEMP、BCV-oVEMP、電刺激 VEMPs（GVS-cVEMP、GVS-oVEMP）測試30例重度到極重度突發(fā)性聾患者，發(fā)現(xiàn)ACS-cVEMP、BCV-oVEMP正常組和異常組的治療效果沒有顯著差異，但GVS-cVEMP和GVS-oVEMP組合，兩者都正常組的治療效果顯著好于兩者都異常組。You等[9]用ACS-cVEMP、BCV-oVEMP測試75例突發(fā)性聾患者，發(fā)現(xiàn)BCV-oVEMP與治療效果顯著相關(guān)，但ACS-cVEMP與治療效果不相關(guān)。梁敏等[10]發(fā)現(xiàn)，ACS-cVEMP與ACS-oVEMP正常的中度到重度突發(fā)性聾患者治療效果明顯優(yōu)于異常者。而李端超等[11]發(fā)現(xiàn)ACS-VEMP正常組與異常組間的治療有效率無顯著差異。造成這種不一致的原因可能是，單一的cVEMP或oVEMP檢查異常，僅代表球囊或橢圓囊受累，不代表累及前庭的范圍。Fujimoto等[12]通過VEMP和雙溫試驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性聾伴眩暈的患者，74%伴有前庭功能損害；其中僅球囊損害占26%，僅橢圓囊損害占4%，橢圓囊和球囊均損害占4%，橢圓囊和半規(guī)管均損害占9%，球囊和半規(guī)管均損害占4%，橢圓囊、球囊和半規(guī)管均損害占35%?？梢姡谕话l(fā)性耳聾存在橢圓囊或球囊損傷的患者中，可伴隨或不伴隨半規(guī)管的損傷。這就需要全面評估耳蝸、橢圓囊、球囊和半規(guī)管功能情況來確定受累范圍。在我們測試的每例突發(fā)性聾患者的ACS-cVEMP、ACS-oVEMP、BCV-cVEMP、BCV-oVEMP中，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)一項(xiàng)VEMP正?；颊吲c異?；颊弑?，治療效果沒有顯著性差異，與Chang等人的研究結(jié)果接近。

相較于ACS-VEMP，BCV-VEMP由骨振子直接振動顱骨，避免中耳功能障礙引起VEMPs反應(yīng)缺失[13]。另外，在生理學(xué)研究中，Curthoys等[14]發(fā)現(xiàn)，以腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）閾值作參考，BCV激活豚鼠耳石不規(guī)則神經(jīng)元的中值閾值高于ABR閾值44dB。而Murofushi等[15]的研究結(jié)果為，ACS激活神經(jīng)元的中值閾值高于ABR閾值60dB。兩者對比發(fā)現(xiàn)，BCV刺激下神經(jīng)元反應(yīng)閾值低于ACS刺激。在臨床研究中，Patterson等[16]發(fā)現(xiàn)對oVEMP測試，相較于ACS刺激，BCV刺激反應(yīng)率更高，振幅更大，且在老年群體中也有較好的反應(yīng)。突發(fā)性聾患者的橢圓囊和球囊功能測試中，BCV-VEMP可以避免中耳功能對結(jié)果的影響，避免老年患者年齡的影響，反應(yīng)率更高。因此，BCV-VEMP可能更真實(shí)地反應(yīng)突發(fā)性聾患者的橢圓囊和球囊功能。通過BCV-cVEMP和BCV-oVEMP組合，發(fā)現(xiàn)兩者都異常的突發(fā)性聾患者的治療效果比至少有一項(xiàng)正常的差，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BCV-cVEMP和BCV-oVEMP均異常可能不但提示累及范圍廣，還提示損傷程度較重，預(yù)示治療效果較差。

我們的研究中，ACS-cVEMP和BCV-oVEMP、ACS-oVEMP和BCV-oVEMP的異常率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有5例ACS-cVEMP缺失而BCV-cVEMP引出，5例ACS-oVEMP缺失而BCV-oVEMP引出。臨床上ACS-VEMP缺失時，BCV-VEMP可作為補(bǔ)充檢查。

綜上所述，突發(fā)性聾患者BCV-cVEMP和BCV-oVEMP均異?？赡芴崾緳E圓囊和球囊均有損傷，累及范圍較廣，損傷程度較重，治療效果較差。臨床上ACS-cVEMP或ACS-oVEMP異常時，可以測試BCV-cVEMP和BCV-oVEMP作為補(bǔ)充檢查。

不同分型的突發(fā)性聾的ACS-VEMP和BCVVEMP結(jié)果可能不同，與療效的關(guān)系也不確定。故下一步應(yīng)提高不同分型的突發(fā)性聾的樣本量，分別進(jìn)行研究。BCV-VEMP在臨床上也有其缺點(diǎn)，應(yīng)予以關(guān)注和進(jìn)一步討論。