文藝呂萍丁大雄楊風(fēng)波馮勃

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 611130）

2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南充 637000）

3中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100085）

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018.01-2019.12于解放軍總醫(yī)院住院治療的單側(cè)突聾患者，納入標(biāo)準(zhǔn)參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程超過30天，住院治療時(shí)間少于5天；(2)年齡＜18歲；(3)妊娠；(4)通過?？茩z查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有中耳病變及蝸后占位病變；(5)有明確病因者。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料和全身疾病史，統(tǒng)計(jì)分析突聾患者的共患病現(xiàn)狀和疾病對突聾發(fā)病及預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級資料的比較采用Mann-Whitney U Test或Kruskal-Wallis H Test，雙向有序等級資料進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床發(fā)病特征

本研究共納入349例患者，男188例(53.9%)，女161 例(46.1%)，左耳 188例(53.9%)，右耳 161例(46.1%)?；颊吣挲g18-89歲，平均年齡47.62±13.91歲，發(fā)病中位數(shù)為49歲。發(fā)病前有誘因者共101例(28.9%)，依次為勞累或睡眠不佳59例(16.9%)、受涼史27例(7.7%)、情緒波動(dòng)21例(6.0%)、飲酒6例(1.7%)。病程中伴隨癥狀發(fā)生依次為耳鳴329 例(94.3%)，耳悶 212例(60.7%)，眩暈 195例(55.9%)，耳周麻木 50 例(14.3%)，聽覺過敏 9 例(2.6%)，自聽增強(qiáng)6例(1.7%)。純音聽閾分型：低頻下降型22例(6.3%)，高頻下降型19例(5.4%)，平坦下降型119例(34.1%)，全聾型189例(54.2%)。耳聾程度分級：輕度 17例(4.9%)，中度 52例(14.9%)，重度89例(25.5%)，極重度191例(54.7%)。

2.2 治療效果

349例患者經(jīng)過治療后，共痊愈39例(11.2%)，顯效 56例(16.0%)，有效 56例(16.0%)，無效 198例(56.7%)，總有效率43.3%。

2.3 突聾患者的共患病現(xiàn)狀

本組病例統(tǒng)計(jì)了349例患者的高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病、高脂血癥、身心疾病、呼吸道疾病、消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病和惡性腫瘤疾病病史，將高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和高脂血癥歸為動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，各疾病類型及患病人數(shù)如表1。從納入的疾病種類來看，突聾共患病率由高到低依次為動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病(36.8%)、甲狀腺疾病(17.4%)、精神心理疾病(7.2%)、呼吸道相關(guān)疾病(4.9%)、消化系統(tǒng)疾病(4.9%)、腎臟疾病(3.2%)、頸椎病(2.0%)和惡性腫瘤(1.7%)，單個(gè)疾病的共患病率排在前五位的依次是高血壓(25.2%)、糖尿病(15.7%)、冠心病(7.0%)、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(6.7%)和焦慮抑郁(6.1%)。

表1 共患病類型及人數(shù)Table1 Comorbidities and number of patients

上接表1

2.4 有無共患病對突聾療效的影響

349名患者，160例(45.8%)患者無上述疾病，189例(54.2%)患者患有上述疾病，患有1個(gè)、2個(gè)和3個(gè)及以上系統(tǒng)疾病的人數(shù)分別為84人(24.1%)、55人(15.8%)和50人(14.3%)。采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U Test)，Z=-3.516,P＜0.05，有共患病組與無共患病組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 有無共患病對療效的影響Table 2 Effect of comorbidity on curative effect

2.5 有無動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病對突聾的影響

將患者按有無動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病分組，比較兩組患者的臨床特征及療效（見表3）。兩組在性別、聽力曲線類型、聽力損失程度方面均無顯著差異，兩組的療效存在明顯差異（P＜0.001）。

表3 有無動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病對突聾的影響Table 3 The influence of arteriosclerosis risk factors on SSHL

2.6 高血壓、糖尿病和冠心病對突聾療效的影響

本研究349例突聾患者中，共伴有高血壓患者86例，糖尿病患者54例，冠心病患者24例，同時(shí)患有上述3種疾病者9例，35例患者同時(shí)患有上述2種疾病，67例患者患1種疾病，238例患者無上述疾病。

分別分析高血壓、糖尿病和冠心病對療效的影響，采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U Test)，結(jié)果顯示高血壓組和糖尿病組的P＜0.05，冠心病組P＞0.05，提示患高血壓或糖尿病的患者預(yù)后差，是否伴有冠心病對突聾的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 高血壓、糖尿病和冠心病對療效的影響Table 4 Influence of hypertension,diabetes and CHD on therapeutic effect

按患高血壓、糖尿病和冠心病的疾病數(shù)量由低到高將患者分成ABCD四組，其中A組代表無共患病組，B組代表患1種疾病組，C組代表患2種疾病組，D組代表患3種疾病組。比較四組患者的療效，采用Spearman秩相關(guān)分析，rs=-0.211,P＜0.001，說明患有高血壓、糖尿病和冠心病的疾病數(shù)量越多，療效越差（見表5）。

表5 四組療效對比Table 5 Comparison of efficacy of four groups

2.7 甲狀腺疾病對突聾的影響

將患者按甲狀腺功能檢查結(jié)果和病史分為甲狀腺功能正常組、甲狀腺功能減退組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，比較三組患者的臨床特征及療效（見表6）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，甲狀腺功能減退組中女性患者比例較甲狀腺功能正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Bonferroni校正，P＜0.0167)，甲狀腺功能亢進(jìn)組與其余兩組在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Bonferroni校正，P＞0.0167)。三組聽力曲線分型兩兩之間無顯著差異(Bonferroni校正，P＞0.0167)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H Test)分析，三組聽力損失程度不相同(P＞0.05)，甲狀腺功能減退組的聽力損失程度比甲狀腺功能正常組的聽力損失程度重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U Test，P＜0.0167)，甲狀腺功能亢進(jìn)組的聽力損失程度與其余兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U Test，P＞0.0167)。三組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 不同甲狀腺功能突聾患者的臨床資料對比Table 6 Comparison of clinical data of SSHLpatients with different thyroid functions

2.8 焦慮抑郁對突聾的影響

納入患者中，患有焦慮抑郁的患者共21例，將患有焦慮抑郁患者的臨床資料與無焦慮抑郁患者的臨床資料進(jìn)行比較。兩組聽力曲線分型比較采用χ2檢驗(yàn)，聽力損失程度和療效比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U Test)分析，結(jié)果顯示兩組在聽力曲線、聽力損失程度和療效方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（見表7）。

表7 有無焦慮抑郁的突聾患者臨床資料對比Table 7 Comparison of clinical data of SSHL patients with anxiety/depression

3 討論

部分突聾患者常患有其他系統(tǒng)的疾病，此類患者的治療不同于傳統(tǒng)的以單病種為中心的治療模式，還需要評估共患病對突聾的影響。本研究349例患者中，超過一半的患者存在共患病現(xiàn)象，且有共患病的患者療效較無共患病的患者療效差。所有疾病中，動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病共患病率最高，單個(gè)疾病中，高血壓、糖尿病、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冠心病和焦慮抑郁癥與突聾的共患病率最高。

內(nèi)耳微循環(huán)障礙是目前最公認(rèn)的突聾發(fā)病機(jī)制，各種原因引起內(nèi)耳血液流變學(xué)改變導(dǎo)致內(nèi)耳局部缺血缺氧或血栓形成，進(jìn)而出現(xiàn)聽力下降。近年來，國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等疾病可能是突聾發(fā)病的危險(xiǎn)因素，各種動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素通過血管內(nèi)皮功能異常、異常釋放炎癥因子等環(huán)節(jié)導(dǎo)致內(nèi)耳循環(huán)障礙，引起突聾發(fā)病[2-6]。

本組病例中，有無動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病在性別、聽力曲線類型及聽力損失程度方面無顯著差異，造成此結(jié)果的原因可能與本組病例80%為重度以上聽力損失有關(guān)，而兩組患者在療效方面存在顯著差異，這提示患有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病會(huì)降低突聾患者的療效。本研究中，高血壓、糖尿病和冠心病是突聾共患病率最高的三種疾病，患高血壓或糖尿病均可顯著降低突聾的療效，因部分患者同時(shí)患有上述兩種或三種疾病，通過分析患上述疾病的數(shù)量與療效之間的關(guān)系，結(jié)果顯示隨著上述疾病患病數(shù)量的增加，療效也隨之降低，提示高血壓、糖尿病和冠心病在降低突聾療效中可能起疊加作用。

已有的報(bào)道多認(rèn)為高血壓和(或)糖尿病對聽力的損害可累及全頻聽力，高頻聽力部分更明顯，且聽力損失一般較重。對于高血壓和糖尿病對突聾預(yù)后的影響，報(bào)道不一。李倩等[4]報(bào)道突聾合并高血壓的患者治療效果較無高血壓的突聾患者差，且高血壓病程越長、心血管危險(xiǎn)分層越高，患者聽力預(yù)后越差。Lin[2]和Zhou[3]等人報(bào)道高血壓對突聾的預(yù)后無明顯影響，糖尿病則為突聾預(yù)后的不良因素。大量研究表明糖尿病是突聾發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且糖尿病嚴(yán)重程度越高，發(fā)生突聾的風(fēng)險(xiǎn)越大，聽力預(yù)后越差[3,7-8]。糖尿病患者由于其長期高血糖造成的內(nèi)耳微血管病變，引起耳蝸的微循環(huán)障礙、代謝紊亂，造成內(nèi)耳功能損害、藥物難以到達(dá)病變部位進(jìn)行有效治療、毛細(xì)胞的缺血缺氧不能及時(shí)改善等一系列不良后果。當(dāng)患者同時(shí)患有高血壓和糖尿病時(shí)，許多潛在的分子機(jī)制包括氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和纖維化等糖尿病血管并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳血管功能障礙和損傷進(jìn)一步加重，聽力預(yù)后變差[9]。因此，對于有高血壓、糖尿病和冠心病等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素疾病的突聾患者，應(yīng)當(dāng)積極治療基礎(chǔ)疾病，長期穩(wěn)定地控制好血壓、血糖。

國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在突聾患者人群中，甲狀腺激素異常的比例達(dá)21.6%，遠(yuǎn)高于普通人群的10%[10]，王秋菊等人報(bào)道該比例為24.41%[11]，均表明突聾患者的甲狀腺激素異常比例較高。本研究中突聾合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者中男女患病率一致，突聾合并甲狀腺功能減退的患者女性患者比例顯著升高，造成這一結(jié)果的原因可能與本研究的樣本量較少和甲狀腺功能減退癥女性患病人數(shù)較多有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)的患者代謝旺盛，血供和氧耗增加，導(dǎo)致耳蝸血液灌流不足，內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，出現(xiàn)聽力下降。甲狀腺激素缺乏會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳發(fā)育異常，造成內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致先天性或后天性的感音神經(jīng)性聾[12]。甲狀腺功能減退引起的感音神經(jīng)性聾可能涉及內(nèi)耳多種結(jié)構(gòu)，甲狀腺激素減少會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的能量減少，從而損害內(nèi)耳微循環(huán)，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)、外毛細(xì)胞、血管紋和Corti器的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)聽力下降。對于甲狀腺功能減退引起的聽力損失，早期適量的予以甲狀腺激素替代治療，可取得較好療效[13]。本研究中，甲狀腺功能減退的突聾患者雖然聽力損失均為重度以上，但經(jīng)積極治療后，其治療總有效率達(dá)43%，與甲狀腺功能正常患者的療效無顯著差異。

睡眠障礙和情緒波動(dòng)是突聾常見的誘因，聽力下降后患者因耳鳴難忍、與人交流障礙和擔(dān)心疾病預(yù)后等問題，進(jìn)一步加重患者的負(fù)面情緒，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，極大地降低了患者生活質(zhì)量，危害患者的心理健康。臨床診療過程中，治療聽力的同時(shí)，要關(guān)注患者的心理健康，盡早干預(yù)，消除患者的負(fù)面情緒。本研究中是否患有焦慮抑郁，在聽力曲線類型、聽力損失程度和療效等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因如下：本組資料在分析時(shí)僅將已確診焦慮抑郁作為分組條件，部分患者患焦慮抑郁疾病時(shí)間較長，并已接受正規(guī)治療，而部分患者因患病后出現(xiàn)的短期內(nèi)情緒波動(dòng)、睡眠障礙，但并未被確診焦慮抑郁，均可影響最終分析結(jié)果。

綜上所述，突聾患者共患病動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病、甲狀腺疾病和精神心理疾病的比例較高，患有上述疾病時(shí)，要規(guī)范治療原有疾病，醫(yī)師在臨床工作中，也應(yīng)當(dāng)排除相關(guān)疾病引起的聽力下降，積極尋找病因，以期獲得更好的療效。