方小波，林永強(qiáng)，陳佳，陳晞明，黃炯華

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510150；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510150

神經(jīng)病學(xué)是一門研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的獨(dú)立二級學(xué)科，具有概念抽象、學(xué)習(xí)難度大、專業(yè)性深和實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)。然而，神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)課時少，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，給帶教老師及學(xué)生都帶來嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。以病例為基礎(chǔ)(case-based learning，CBL)的教學(xué)方法是一種讓學(xué)生融入模擬的病例場景中，以討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)[1-3]。因其教學(xué)形式貼近學(xué)生生活，更容易激發(fā)學(xué)生探究真相的心理活動，從而實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題、思考問題并給出解決方案的目標(biāo)，近年來已成為一種頗為有效的教學(xué)方法。該研究選擇2021 年10—11 月在該院見習(xí)的2018 級第三臨床學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)其中兩個班的共61 名學(xué)生作為研究對象，探索神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)方法能否一定程度上代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)方法，并分析其效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院見習(xí)的2018 級第三臨床學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)其中兩個班的共61名學(xué)生作為研究對象，臨床見習(xí)教學(xué)前學(xué)生們均接受了相同內(nèi)容的神經(jīng)病學(xué)理論授課?，F(xiàn)以班級進(jìn)行簡單隨機(jī)分組，分為采用線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)法的研究組（n=29）及采用以傳統(tǒng)教學(xué)為主的教學(xué)法的對照組(n=32)。其中，研究組：年齡20～23 歲，平均（21.48±0.73）歲；男14 名(48.3%)。對照組：年齡20～23 歲，平均（21.47±0.67）歲；男16 名(50.0%)。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)教學(xué)大綱及課程進(jìn)度表共安排兩次神經(jīng)內(nèi)科?？埔娏?xí)教學(xué)活動，由同一位老師負(fù)責(zé)帶教。見習(xí)內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和常見疾病（急性腦梗死）病史詢問及分析，各4 個學(xué)時，共8 個學(xué)時。課前選取典型病例并提前告知學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)（病史詢問和體格檢查）。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。體格檢查方面：教師邊講解邊示范，隨后學(xué)生分組（7～10 名）練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)；病例見習(xí)部分：先由學(xué)生進(jìn)行病史詢問及體格檢查，隨后組內(nèi)討論、匯報病史并在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行病例分析。

研究組采用線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)法。線上教學(xué)采用騰訊會議技術(shù)支持，根據(jù)教學(xué)大綱要求提前錄制好體格檢查操作示范視頻，組織學(xué)生統(tǒng)一收看，看完后由帶教老師再次在線上進(jìn)行講解，隨后以小組（7～10 名）為單位進(jìn)行相互模擬演練。病例見習(xí)部分：第1 次課結(jié)束提醒學(xué)生預(yù)習(xí)，并在第2 次見習(xí)課開始前采用線上教學(xué)方式，帶教教師把收集整理的典型病例（急性腦梗死）展示給學(xué)生，供學(xué)生學(xué)習(xí)并歸納提出學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)供課堂討論。隨后，第2 次見習(xí)課帶領(lǐng)學(xué)生到病房，讓學(xué)生帶著預(yù)習(xí)病例時總結(jié)的問題進(jìn)行病史詢問及體格檢查，帶教教師在旁針對性地協(xié)助補(bǔ)充病史和癥狀體征，體格檢查時及時提醒學(xué)生操作過程中的遺漏和不足。隨后進(jìn)行分組討論，在帶教教師引導(dǎo)下，分病史匯報模塊逐一由學(xué)生提出自己在預(yù)習(xí)階段發(fā)現(xiàn)的問題，并互相答疑解惑，如遇到不同意見時，教師鼓勵大家進(jìn)行有理有據(jù)的辯論和分析。最后由組長負(fù)責(zé)組織匯報該案例病例特點(diǎn)并系統(tǒng)講解該病的病因病理、癥狀體征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)防等內(nèi)容。帶教教師對上述內(nèi)容加以修正補(bǔ)充，并根據(jù)課程設(shè)計(jì)中的重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行深入分析、重點(diǎn)講解。

1.3 觀察指標(biāo)

兩次神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)課程結(jié)束后安排考核，兩組學(xué)生均進(jìn)行一致的理論考試、技能考核及教學(xué)效果調(diào)查。理論考試圍繞所見習(xí)病例的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，滿分為100 分；技能考核包括體格檢查和病例分析能力，根據(jù)評分細(xì)則進(jìn)行打分，滿分均為100 分；問卷調(diào)查使用“問卷星”設(shè)計(jì)并發(fā)布問卷調(diào)查分析教學(xué)效果評價，進(jìn)行遠(yuǎn)程微信識別進(jìn)行不記名作答，共設(shè)置7 個問題，每個問題設(shè)置非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意4 個選項(xiàng)，分別賦分4、3、2、1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較

研究組病例分析成績和理論考試成績均比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組技能操作中的專科體格檢查成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較[（），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績比較[（），分]

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果及滿意度調(diào)查結(jié)果比較

研究組中除臨床技能提升滿意度方面外，其他指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果及滿意度調(diào)查結(jié)果比較[（），分]

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果及滿意度調(diào)查結(jié)果比較[（），分]

3 討論

該研究立足于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)遵循“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)原則存在一定困難的大背景下，探索出一種能高效開展見習(xí)教學(xué)活動的教學(xué)方法成為當(dāng)下臨床教學(xué)的重要研究課題之一。該研究結(jié)果顯示線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)法能夠顯著提高神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)生臨床各方面能力，而在臨床操作技能方面不亞于傳統(tǒng)教學(xué)法，同時，在教學(xué)效果的滿意度評價方面（除臨床技能操作提高滿意度）研究組也顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），在目前公共衛(wèi)生事件背景下，線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)法一定程度上可替代傳統(tǒng)教學(xué)法。

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育理念及方式方法均面臨巨大挑戰(zhàn)[3]，特別是面對面的臨床實(shí)踐教學(xué)。因此，以“停課不停學(xué)”的要求，線上教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生并迅速蓬勃發(fā)展。雖然線上教學(xué)成為了目前最重要的教學(xué)方式之一，在理念更新、技術(shù)升級、優(yōu)化資源的基礎(chǔ)上，線上教學(xué)能力不斷提升，教學(xué)變革迅速推進(jìn)，對傳統(tǒng)教學(xué)帶來巨大補(bǔ)充[4-5]。然而，隨著線上教學(xué)的深入開展，其弊端也不斷顯現(xiàn)，如：①在線教學(xué)平臺相關(guān)問題：對相關(guān)設(shè)備（網(wǎng)絡(luò)硬件及軟件等）及設(shè)備支持都提出更高更嚴(yán)要求，難以在短時間內(nèi)解決，線上教學(xué)平臺（雨課堂、騰訊課堂、荔枝微課等）多而雜且評價褒貶不一；②教師方面相關(guān)問題：部分教師對新事物接受能力稍差，對線上教學(xué)新設(shè)備操作不夠熟練，教學(xué)活動互動性稍差，無法實(shí)時監(jiān)測學(xué)生學(xué)習(xí)情況及不能完全體現(xiàn)教學(xué)的設(shè)計(jì)；③學(xué)生相關(guān)問題：學(xué)生難以集中注意力容易走神、部分學(xué)生存在“掛網(wǎng)學(xué)習(xí)”、學(xué)習(xí)效率低等問題[6-7]，目前有部分研究提示線上教學(xué)聯(lián)合其他教學(xué)方法在高等教學(xué)的理論課中一定程度上可抵消線上教學(xué)方法不足，取得更好的教學(xué)效果[8]，而在醫(yī)學(xué)實(shí)踐課探索方面相對較少，因此，在目前的背景下，進(jìn)一步探索醫(yī)學(xué)實(shí)踐課方面線上教學(xué)聯(lián)合其他教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)活動中應(yīng)用的可行性及教學(xué)評價。

神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，因其講究“定向、定性、定位”的原則，要求學(xué)生具備豐富的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及良好的邏輯分析能力，而與其他學(xué)科相比，神經(jīng)病學(xué)具有理論繁多、內(nèi)容深奧，對從事神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的年輕醫(yī)生都是一個挑戰(zhàn)，更不用說臨床知識薄弱的見習(xí)生，從而給神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作帶來一定困難，因此，該如何采用科學(xué)教學(xué)法與學(xué)生開展互動教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而減少線上教學(xué)的弊端顯得尤為重要[9-11]。CBL 于1870 年起源于美國哈佛法學(xué)院，是一種基于問題為中心的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)模式，不僅具有PBL 中以學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的優(yōu)勢，同時還能充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力[2]。實(shí)施過程中通過對典型案例的學(xué)習(xí)和剖析，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體進(jìn)行小組討論式教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行多角度的思考與分析，解決具體問題，從疾病的發(fā)生與發(fā)展，再到疾病的生理病理變化，進(jìn)一步加強(qiáng)與理論的聯(lián)系，深化對知識的掌握[2]，多項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)CBL 教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)、見習(xí)課學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)的各個階段均比傳統(tǒng)教學(xué)取得更好效果及更高的滿意度[11-13]。

該研究中，將線上教學(xué)和CBL 教學(xué)法聯(lián)合起來，優(yōu)勢互補(bǔ)，充分發(fā)揮CBL 教學(xué)優(yōu)勢，通過激發(fā)學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)見習(xí)課的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，一定程度上抵消線上教學(xué)學(xué)生易走神、學(xué)習(xí)效率低下等的缺點(diǎn)，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、病例分析能力、診斷推理能力、創(chuàng)新思維能力，整體提高學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。該研究發(fā)現(xiàn)研究組的病例分析成績和理論考試成績均比對照組高（P＜0.05），同時，研究組在神經(jīng)病學(xué)授課形式、案例分析能力、自我學(xué)習(xí)能力、臨床綜合思維能力、學(xué)習(xí)興趣及整體滿意度等方面的滿意度都明顯高于對照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道類似，說明線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)方法對學(xué)生在這些能力的培養(yǎng)都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[6，9-10]。然而，研究組在?？企w格檢查和臨床技能提升滿意度方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因?yàn)轶w格檢查更重視典型體征的教學(xué)，更講究臨床直觀感受，也提示在這些方面線上教學(xué)可能難以取代傳統(tǒng)教學(xué)的面向患者、面向臨床、面向?qū)嵺`從而明顯提高體驗(yàn)感。當(dāng)然，線上教學(xué)也未顯示出劣勢，如能在線上教學(xué)的基礎(chǔ)上再予以臨床強(qiáng)化，可能一定程度能改善線上教學(xué)的不足[13]。

綜上所述，線上教學(xué)聯(lián)合CBL 教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中，能優(yōu)勢互補(bǔ)，既調(diào)動了見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，較好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對疾病的診斷推理能力和臨床分析能力，從而解決臨床的實(shí)際問題，推動產(chǎn)生更多以學(xué)生為中心的教學(xué)活動，一定程度上可以替代傳統(tǒng)教學(xué)方法，但也需注意到帶教老師臨床操作示范內(nèi)容減少，對醫(yī)學(xué)知識的提煉和傳授相對較少，因此，新的教學(xué)模式需結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式，不能單一完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式，在教學(xué)活動中，帶教老師需結(jié)合實(shí)際情況，將不同教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從以課堂為中心的教學(xué)活動轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)活動，在不同階段不同場合采用不同的教學(xué)方法，充分發(fā)揮各種教學(xué)方法的優(yōu)勢，優(yōu)勢互補(bǔ)，取長避短，追求最優(yōu)教學(xué)效果。