李益亮，馬文元，孫紹裘，姚金龍，馮海波

1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208

《中醫(yī)骨傷科學》是一門臨床課程，內容豐富，兼具中醫(yī)及骨傷科學術特點。傳統(tǒng)教學方法多側重理論教學，造成教師單向輸送知識，學生的主動性不強；提供結論性知識，學生獨立思考能力較弱[1]。外科體系的骨科醫(yī)生，同樣需充分理論支撐下的實踐操作能力，所以在中醫(yī)骨傷科學的臨床實習中，需要一套科學培養(yǎng)方法，幫助其盡快將學校里學習的理論，實踐于醫(yī)院中。實習過程中采用何種教學方法，對于培養(yǎng)中醫(yī)骨傷學專業(yè)人才至關重要。

臨床路徑(critical paths，CP）是根據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)、臨床指南，對某一疾病設計的一套標準化診斷、治療的模型和程序，以期規(guī)范診療行為，提高臨床治療效果，提升醫(yī)療服務質量，在臨床中廣泛使用。國內外多項研究表明，將臨床路徑理念引入教學中的CP 教學法，不僅有助于增強其實踐操作能力，還可以提高臨床診療思維，值得在醫(yī)學生實習教學中應用[2]。因此，該研究將CP 理念應用于中醫(yī)骨傷科學的實踐帶教中，制訂一套規(guī)范的臨床帶教流程，通過規(guī)范帶教老師的行為，以提高教學質量，培養(yǎng)出更加符合中醫(yī)骨傷科臨床需要的醫(yī)學人才?；谝陨蠋c，依據(jù)教學實踐來分析臨床路徑教學法的優(yōu)劣[3]，針對湖南中醫(yī)藥大學2015 級中醫(yī)學專業(yè)實習的學生，實行臨床路徑的教學模式，取得了一定教學效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 級湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學專業(yè)來該院骨傷科實習的80 名學生為研究對象，年齡19～22 歲，平均（20.61±0.77）歲；男27 名，女53 名。將其隨機分為觀察組和對照組，各40 名。觀察組平均年齡（20.58±0.75）歲；對照組平均年齡（20.65±0.80）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

選取資歷及教學水平相當?shù)膬山M骨傷科臨床醫(yī)師對兩組學生分別開展帶教[4-5]。

1.2.1 對照組 應用傳統(tǒng)帶教方式開展臨床實習帶教，將學生隨機分配至帶教老師，全程跟隨帶教老師開展臨床診療工作，對遇到的患者疾病開展相關帶教。①根據(jù)現(xiàn)有臨床患者的疾病對學生開展理論提問，了解學生的理論情況后，講解疾病的相關理論知識，在疾病診療全過程，學生可提問和進行經驗溝通；②在臨床診療中，邊診療邊對學生講解所開展的臨床體查、輔助檢查判讀、中西醫(yī)治療操作等，并酌情給學生分配部分查體、換藥、推拿等力所能及的臨床任務；③講解患者病例，并分配給學生部分病例進行記錄工作，通過對病例的修改與講解，培養(yǎng)學生中醫(yī)診療思維。

1.2.2 觀察組 將依據(jù)科室臨床路徑制訂四段法教學計劃，梳理骨科常見疾病，并分配給帶教老師授課任務，每名帶教老師只負責1～2 種擅長的疾病講解。①第一階段，帶教老師講解骨傷常見疾病的臨床路徑，將骨傷常見疾病的臨床路徑整理成小冊子，發(fā)給學生并隨身攜帶；②第二階段，分疾病帶領學生開展臨床路徑式疾病診療，并由學生對疾病開展討論，整理疑問后統(tǒng)一解答；③第三階段，對學生統(tǒng)一開展臨床操作培訓，并輪流負責病史采集、病歷書寫、換藥、起針等操作；④第四階段，對疾病診療過程是否存在變異進行分析，并與學生開展討論，總結臨床路徑診療效果及關鍵知識點。

各教學階段提前制訂教學計劃及任務，教學嚴格依計劃進行，每一項帶教內容執(zhí)行后需在臨床路徑表上清晰記錄開展情況。

1.3 觀察指標

在實習全部結束后對實習學生進行總體考核評價，通過筆試、操作、問答及模擬診療的考核形式，檢查兩組學生的基礎知識、實踐操作能力、疾病診斷能力、疾病處理能力和中醫(yī)臨床思維，考核總成績?yōu)榘俜种疲宽椃种?0 分[6]。

1.4 評定標準

參考Likert 量表評分[7]和盧玉俊等[8]的教學研究制訂授課滿意度的問卷調查，問卷包括5 個問題：①如何評價該次實習對于提高學習效率的效果？②如何評價該次實習幫助將理論轉化為臨床實踐能力的效果？③如何評價該次實習提高臨床診療水平的效果？④如何評價該次實習對于你建立診療信心的效果？⑤如何評價該次實習幫助建立中醫(yī)臨床思維的效果？問卷中每個問題的答案為非常好、好、一般、不好、非常不好5 種階梯式陳述，并對這5 種答案賦予量化評分，即5、4、3、2、1 分。問卷結尾為開放性問題，對于中醫(yī)骨傷臨床診療的學習你還存在哪些方面的不足？不計分數(shù)為了保證問卷的可信性，采取不署名調查[9]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績對比

觀察組考核總成績（81.10±5.40）分高于對照組（75.10±4.30）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，兩組學生的實踐操作能力、疾病診斷能力、疾病處理能力、中醫(yī)臨床思維成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組學生基礎知識成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實習生考核成績對比[（），分]

表1 兩組實習生考核成績對比[（），分]

2.2 兩組實習生對教學方法的評價對比

觀察組評價得分中彌補理論與實踐脫節(jié)、臨床診療水平提高效果、臨床診療信心提高效果3 項評分及總評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生對教學方法的評價對比[（），分]

表2 兩組實習生對教學方法的評價對比[（），分]

3 討論

中醫(yī)骨傷的傳統(tǒng)帶教模式，主要體現(xiàn)帶教教師的主觀能動性，教學大多在分散日常診療中，學生只能被動學習[10-12]，而且教學效果參差不齊、總體不佳。大多數(shù)學生僅完成帶教老師安排的任務，沒有積極主動地學習其他老師或科室主任的優(yōu)勢病種的?？萍夹g和知識，也沒有與同學之間進行學習和技術上的交流。一套優(yōu)秀的教育方法應當使學生積極主動參與[13]，并讓學生與帶教老師、科室主任形成良性互動，互相學習、互相督促、共同進步。臨床路徑教學法就是以學生為主體，以臨床路徑為途徑，使中醫(yī)骨傷學生的實習教學標準化、系統(tǒng)化，讓學生們快速建立完整的診療思路和專業(yè)技術的同時，學生、教師和科室形成一個閉環(huán)，促進教師不斷更新診療理念的同時還能增強教學內容的系統(tǒng)性，規(guī)范臨床帶教的行為模式，提高臨床與教學整體質量[14-15]。

研究表明，傾向于全程跟隨模仿的傳統(tǒng)教學模式，并不能發(fā)揮學生的主觀能動性，學生總是進行模仿和復制，限制了學生對疾病診斷和治療的思考，且學習過程中存在隨機性，教學質量參差不齊。究其原因，在于臨床醫(yī)生本身業(yè)務水平存在差距，某些臨床醫(yī)生因忙于工作而忽視教學，以及跟師模式難以全面講述所有疾病等問題。而臨床路徑教學法是根據(jù)學生特點、學習內容，制訂細致的教學計劃，將學習內容、帶教老師和學習時間都進行“模塊化”拆解，充分發(fā)揮每名帶教老師在不同教學內容的優(yōu)勢，每名老師只負責一個內容的講解或操作的培訓，全面、高效、優(yōu)質地開展臨床帶教。

中醫(yī)診療思維的培養(yǎng)非一朝一夕建立起來，中醫(yī)骨傷人才的培養(yǎng)需要建立系統(tǒng)有效的教學模式[16-17]，調查問卷中的中醫(yī)臨床思維形成幫助上，兩組學生的打分普遍不是非常滿意，兩組考核成績中基礎知識比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），也反映了CP 教學法的意義是有限的，對于各類問題要具體分析，但也不能拆開分析。應該在強化學生理論知識的基礎上，多進行臨床實踐，打牢基礎的同時也能了解理論與臨床的差距，以及理論應該如何應用于臨床，當然，一名中醫(yī)骨傷人才的培養(yǎng)，還需多環(huán)節(jié)、多方式地創(chuàng)新教育模式[18-19]。

綜上所述，該研究在臨床實習教學環(huán)節(jié)提供了新的思路，臨床路徑教學法是一種潛在的適合中醫(yī)骨傷學的教學方法，值得推廣應用。