李瑜，滿(mǎn)曉軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，2015年我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率為5.8/10萬(wàn)［1］，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌約占70%［2］。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌主要的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），其5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為28.3%～51.7%，進(jìn)展率為4.6%～19.8%［3］，因此部分患者需重復(fù)手術(shù)治療。膀胱痙攣是TURBT后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性疼痛、尿急迫感、尿道口溢尿、陣發(fā)性出血等。膀胱痙攣會(huì)增加患者焦慮情緒，影響手術(shù)體驗(yàn)和術(shù)后恢復(fù)。本研究探討了非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在TURBT后發(fā)生膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素，從而為其防治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年10月至2021年10月間于我科行TURBT的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，共228例。按照術(shù)后是否發(fā)生膀胱痙攣，分為痙攣組（75例）和未痙攣組（153例）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為 18～80歲，診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；（2）手術(shù)方式為T(mén)URBT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙者；（2）同期行其他手術(shù)者；（3）有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙等其他手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后取截石位，消毒鋪巾，F(xiàn)24號(hào)Storz電切鏡入膀胱，電刀切除腫瘤至深肌層，周邊切除1.0 cm，電凝止血，沖洗膀胱，表柔比星50 mg即刻膀胱灌注1次，留置F20號(hào)三腔硅膠氣囊尿管1枚，囊內(nèi)注入無(wú)菌注射用水20 mL，40 ℃沖洗液膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量、術(shù)前尿路感染、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間等臨床資料。膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛或尿急迫感、尿道口溢尿等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱痙攣的單因素分析

痙攣組與未痙攣組比較，術(shù)前尿路感染、腫瘤數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），性別、年齡和腫瘤位置的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)前尿路感染、腫瘤數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)為T(mén)URBT后發(fā)生膀胱痙攣的影響因素。見(jiàn)表1。

表1 痙攣組與未痙攣組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the spasm group and non-spasm group

2.2 膀胱痙攣的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前存在尿路感染、腫瘤數(shù)量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)為T(mén)URBT后發(fā)生膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 TURBT后發(fā)生膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of bladder spasms after TURBT

3 討論

TURBT是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法［4］，因其微創(chuàng)性被患者廣泛接受。TURBT后患者通常需留置一段時(shí)間尿管，因此膀胱痙攣為T(mén)URBT后常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為膀胱過(guò)度活動(dòng)［5］，其主要癥狀為下腹部陣發(fā)性疼痛、尿急迫感及尿道外口溢尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)創(chuàng)面出血，甚至需二次手術(shù)電凝止血。部分非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者因術(shù)后復(fù)發(fā)需要重復(fù)手術(shù)，膀胱痙攣增加了患者焦慮情緒和痛苦體驗(yàn)，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，本研究分析了TURBT后患者發(fā)生膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素，可以針對(duì)這些危險(xiǎn)因素給予干預(yù)措施，從而提高非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者中TURBT的臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)量多、術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)為T(mén)URBT后發(fā)生膀胱痙攣的高危因素。大部分研究［6-7］認(rèn)為，膀胱過(guò)度活動(dòng)的產(chǎn)生與膀胱黏膜感覺(jué)系統(tǒng)異常有關(guān)，炎癥細(xì)胞通過(guò)分泌炎性因子如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α，使得膀胱黏膜充血水腫，增加了膀胱黏膜的敏感性。雖然TURBT術(shù)前應(yīng)控制感染，但是膀胱黏膜的異常狀態(tài)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)改善，并且腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境共同作用于膀胱黏膜，因此當(dāng)出現(xiàn)尿路感染時(shí)，膀胱黏膜處于敏感狀態(tài)下，更容易發(fā)生膀胱過(guò)度活動(dòng)。另外，膀胱腫瘤數(shù)量越多，手術(shù)切除的范圍越大，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)越長(zhǎng)，膀胱黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)氧化應(yīng)激產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致膀胱功能改變［8］。此外，郭海峰等［9］認(rèn)為，沖洗液的溫度也與膀胱痙攣有關(guān)，沖洗液溫度為40 ℃時(shí)膀胱痙攣的發(fā)生率低于常溫沖洗液。尿管氣囊過(guò)大、壓迫膀胱三角區(qū)時(shí)，也容易引發(fā)膀胱逼尿肌收縮。

膀胱逼尿肌不隨意收縮受乙酰膽堿M型受體調(diào)節(jié)。研究［10］表明，在手術(shù)后麻醉蘇醒前通過(guò)導(dǎo)尿管注入2%利多卡因10 mL和阿托品0.5 mg，利多卡因通過(guò)局部麻醉作用降低膀胱黏膜的敏感性，阿托品能特異性阻斷神經(jīng)末梢乙酰膽堿的傳遞，兩者結(jié)合能夠安全、有效降低麻醉蘇醒后膀胱痙攣的發(fā)生率。術(shù)后用藥方面，抗膽堿能藥物雖然能有效緩解膀胱痙攣癥狀，但是全身不良反應(yīng)明顯，而間苯三酚等非抗膽堿解痙攣藥物在預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣的同時(shí)，降低了如口干、眼干等抗膽堿樣不良反應(yīng)［11］。

筆者認(rèn)為，通過(guò)以下措施可降低TURBT膀胱痙攣的發(fā)生率：（1）術(shù)前充分告知，緩解患者焦慮情緒；（2）注意術(shù)后沖洗液的速度和溫度；（3）術(shù)后停止膀胱沖洗后，可用熱毛巾敷于下腹部；（4）患者術(shù)后恢復(fù)飲食后應(yīng)多飲水，降低尿液溶質(zhì)濃度，減輕尿液對(duì)膀胱黏膜創(chuàng)面的刺激；（5）術(shù)后針對(duì)患者合理用藥。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)知性健康教育，充分告知患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生原因和處理方法，從而緩解患者術(shù)前緊張情緒，降低患者發(fā)生膀胱痙攣的可能性，提高患者對(duì)手術(shù)治療和干預(yù)措施的依從性，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受度，這些對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有積極的意義［12-13］。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組，無(wú)法篩選出如尿管球囊體積、術(shù)后沖洗液溫度、沖洗速度等可能引起膀胱痙攣的影響因素。未來(lái)需進(jìn)行更全面的研究，完善結(jié)果。

綜上所述，本研究通過(guò)分析TURBT術(shù)前患者的臨床特征，判斷TURBT后發(fā)生膀胱痙攣的高危因素，可以給予患者針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。