李明月，左延莉，張發(fā)斌，王子岳，程昊哲，劉曉云

為解決我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才短缺的問題，2010年國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等四部門出臺(tái)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào)），提出為中西部每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。10年來共計(jì)招收訂單定向醫(yī)學(xué)生6萬余人，2021年中央財(cái)政支持的訂單定向五年制本科醫(yī)學(xué)生達(dá)6 499人［1］，為農(nóng)村基層儲(chǔ)備提供了大量?jī)?yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才。2015年，教育部等六部門發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》（教高〔2015〕6號(hào)），明確繼續(xù)實(shí)施訂單定向培養(yǎng)計(jì)劃，并要求訂單定向醫(yī)學(xué)生完成5年本科醫(yī)學(xué)教育后須參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培），并將3年住培時(shí)間計(jì)入農(nóng)村6年服務(wù)期。該意見旨在提升農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)基層全科人才。目前訂單定向醫(yī)學(xué)生研究多關(guān)注培養(yǎng)模式、基層工作、履約情況等［2-4］，缺乏關(guān)于其參加住培的研究，更缺乏訂單定向畢業(yè)生與普通臨床畢業(yè)生的對(duì)比?；诖?，本研究旨在描述訂單定向畢業(yè)生參加住培的現(xiàn)狀，并與普通臨床畢業(yè)生進(jìn)行對(duì)比，分析住培對(duì)畢業(yè)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的影響，探究住培對(duì)農(nóng)村基層全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的意義，為促進(jìn)我國(guó)基層全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍高質(zhì)量培養(yǎng)提供政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來源于中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助的“訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列研究”項(xiàng)目2015—2020年的調(diào)查數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目采取抽樣調(diào)查方式，在中西部選取江西、青海和廣西3個(gè)省，各省分別選取1～2所承擔(dān)國(guó)家訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃的醫(yī)學(xué)院，共抽取青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院、贛南醫(yī)學(xué)院4所院校。自2015年起，采用自填問卷的方式，在4所院校的訂單定向畢業(yè)生中建立隊(duì)列，并同時(shí)按照1∶1的班級(jí)比例選取同年畢業(yè)的普通臨床畢業(yè)生作為對(duì)照。截至目前，本項(xiàng)目已在2015—2019屆畢業(yè)生中建立5個(gè)畢業(yè)生隊(duì)列，每年對(duì)隊(duì)列進(jìn)行跟蹤隨訪。本研究中選取的研究對(duì)象為4所院校5屆（2015—2019屆）訂單定向和普通臨床畢業(yè)生，剔除正在讀研、待業(yè)、無工作在準(zhǔn)備讀研者。

1.2 研究方法 關(guān)于抽樣、基線隊(duì)列建立、隨訪、質(zhì)量控制等在課題組以前發(fā)表的文章中已有詳述［5-7］。截至2020年9月，課題組已經(jīng)對(duì)19屆完成1次隨訪、18屆2次、17屆3次、16屆4次、15屆5次隨訪。隨訪采用“問卷星”平臺(tái)線上進(jìn)行。在最新一次隨訪中，2015—2019屆畢業(yè)生隊(duì)列應(yīng)答率分別為67.7%、66.7%、72.3%、70.6%、87.3%。問卷中住培相關(guān)問題包括住培參與意愿、畢業(yè)后是否參加住培、是否完成住培。住培參與意愿來自畢業(yè)生畢業(yè)當(dāng)年基線調(diào)查結(jié)果，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不愿意”到“非常愿意”，并重新編碼為二分類變量：其中“愿意”“非常愿意”重新編碼為“愿意”，“無所謂”“不愿意”“非常不愿意”重新編碼為“不愿意”。是否參加住培、是否完成住培、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是否通過、通過的時(shí)間主要來自2020年最新一次的隨訪結(jié)果，并根據(jù)前幾次隨訪結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。針對(duì)本次缺失、明顯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，根據(jù)以前的隨訪結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問卷星調(diào)查結(jié)果以Excel形式導(dǎo)出，采用Stata 16軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，時(shí)間變量為從畢業(yè)后到通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的時(shí)間（月），終點(diǎn)事件為通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，計(jì)算不同分組畢業(yè)生累積執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，并用Log-Rank法進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析參加住培與否對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過有影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Schoenfeld殘差檢驗(yàn)Cox回歸模型是否滿足比例風(fēng)險(xiǎn)假定。

2 結(jié)果

2.1 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生基本情況本研究共納入3 050例研究對(duì)象，其中訂單定向畢業(yè)生1 927例（63.18%），普通臨床畢業(yè)生1 123例（36.82%）。除2015屆外，普通臨床畢業(yè)生人數(shù)均少于訂單定向畢業(yè)生。1 927例訂單定向畢業(yè)生中，男1 001例（52.00%），未婚1 453例（75.40%），15歲前主要生活在農(nóng)村1 296例（67.57%），本科學(xué)習(xí)期間學(xué)雜費(fèi)有壓力1 748例（93.03%），949例（51.33%）訂單定向畢業(yè)生有信心在畢業(yè)1年后通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；1 123例普通臨床畢業(yè)生中，男541例（48.35%），未婚950例（84.59%），15歲前主要生活在農(nóng)村695例（62.28%），本科學(xué)習(xí)期間學(xué)雜費(fèi)有壓力977例（89.55%），492例（45.01%）普通臨床畢業(yè)生有信心在畢業(yè)1年后通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（表1）。

表1 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生基本情況〔n（%）〕Table 1 Characteristics of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs

2.2 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生參加住培情況 2015—2019屆訂單定向畢業(yè)生中分別有86.69%（228/263）、86.78%（361/416）、87.79%（381/434）、91.08%（388/426）、94.43%（356/377）表示畢業(yè)后愿意參加住培，同屆普通臨床畢業(yè)生畢業(yè)后愿意參加住培的比例分別為72.20%（200/277）、58.75%（151/257）、70.42%（169/240）、73.23% （145/198）、61.03%（83/136）；2015—2019屆訂單定向畢業(yè)生實(shí)際參加住培的比例分別為99.02%（202/204）、97.10%（301/310）、94.99%（322/339）、89.91%（285/317）、69.45%（241/347），同屆普通臨床生的參加比例分別為67.57%（100/148）、66.12%（80/121）、74.79%（89/119）、43.33%（39/90）、34.62%（27/78）；2015—2017屆訂單定向畢業(yè)生完成住培的比例分別為97.55%（199/204）、89.68%（278/310）、77.29%（262/339），普通臨床畢業(yè)生完成住培的比例分別為58.78%（87/148）、54.55%（66/121）、50.42%（60/119），見表2。

表2 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生參加住培情況〔%（n/N）〕Table 2 Residency training of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs，stratified by years of graduation

2.3 不同院校訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生參加住培情況 青海大學(xué)2015—2019屆訂單定向畢業(yè)生參加住培的比例分別為95.65%（44/46）、92.17%（106/115）、78.08%（57/73）、72.57%（82/113）、30.00%（45/150），廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院、贛南醫(yī)學(xué)院各屆訂單定向畢業(yè)生參加住培的比例均＞98%。不同院校訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生參加住培情況見表3。

表3 不同院校訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生參加住培情況〔%（n/N）〕Table 3 Residency training of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs，stratified by schools and years of graduation

2.4 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過情況 2015—2017屆訂單定向畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率達(dá)到99.23%（259/261）、94.86%（351/370）、91.74%（311/339），同屆普通臨床生的通過率分別為97.74%（173/177）、95.87%（116/121）、88.24%（105/119）（表4）。

表4 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過情況〔n（%）〕Table 4 Rate of passing the practicing physician examination for medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs，stratified by years of graduation

2.5 住培對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的影響 為增加估計(jì)的有效性，以下分析將訂單定向畢業(yè)生與普通臨床畢業(yè)生合并。以參加住培與不參加住培為分組變量，繪制不同醫(yī)學(xué)畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率曲線。結(jié)果顯示，隨著畢業(yè)年份增加，參加住培組的畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率高于未參加住培的畢業(yè)生。經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.14，P=0.023），見圖1。

圖1 不同醫(yī)學(xué)畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率曲線Figure 1 The Kaplan-Meier curves for passing the practicing physician examination

2.6 住培對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率影響的Cox回歸分析 以是否通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為因變量（通過=1，未通過=0），是否參加住培為自變量。模型校正了性別、婚姻狀態(tài)、15歲前主要生活地點(diǎn)、本科學(xué)習(xí)期間學(xué)雜費(fèi)壓力、父親職業(yè)（由于父母親最高教育水平與父親職業(yè)存在共線性，因此僅納入父親職業(yè)）、醫(yī)學(xué)是否是高考第一志愿、對(duì)本科期間醫(yī)學(xué)教育是否滿意、畢業(yè)后是否愿意參加住培、畢業(yè)后1年內(nèi)是否有信心通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。結(jié)果顯示，參加住培組通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的可能性是未參加住培組的1.23倍〔95%CI（1.02，1.49）〕，見表5。使用Schoenfeld殘差檢驗(yàn)對(duì)模型是否滿足Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)假定進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示所有P值均＞0.1，說明各變量及模型均滿足比例風(fēng)險(xiǎn)假定，見表6。

表5 住培對(duì)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試影響的Cox回歸分析Table 5 The Cox regression of the impact of residency training on passing the practicing physician examination

表6 Cox回歸的比例風(fēng)險(xiǎn)假定檢驗(yàn)：Schoenfeld殘差檢驗(yàn)Table 6 Results of Schoenfeld Residuals Test for proportional hazard assumption of Cox regression

3 討論

本研究利用來自4所院校的醫(yī)學(xué)生隊(duì)列數(shù)據(jù)，分析了訂單定向醫(yī)學(xué)生參加住培的情況，并分析了住培對(duì)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的影響，結(jié)果顯示訂單定向畢業(yè)生參加住培的情況良好，2015—2019屆畢業(yè)生愿意參加住培的比例分別為86.69%、86.78%、87.79%、91.08%、94.43%，實(shí)際參加住培的比例分別為 99.02%、97.10%、94.99%、89.91%、69.45%，2015—2017屆畢業(yè)生完成住培的比例分別為97.55%、89.68%、77.29%；訂單定向畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過情況良好，2015—2017屆畢業(yè)生考試通過率分別為99.23%、94.86%、91.74%。校正其他變量的影響后，參加住培對(duì)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有促進(jìn)作用。

3.1 訂單定向畢業(yè)生住培參加情況良好 對(duì)訂單定向畢業(yè)生個(gè)人而言，住培對(duì)促進(jìn)自身的能力提升具有很大的意義，為其提供了職業(yè)能力提升的渠道，而且住培還意味著其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)期減少了3年。因此訂單定向畢業(yè)生在畢業(yè)時(shí)表現(xiàn)出較高的住培參加意愿，并且實(shí)際參加的比例也較高，早期的畢業(yè)生完成住培的比例也很高。對(duì)基層而言，住培提高了衛(wèi)生人才隊(duì)伍的能力水平，能夠提高基層醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需要。同時(shí)，訂單定向畢業(yè)生的住培與國(guó)家實(shí)施的普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生“5+3”住培制度也形成有效接軌，是對(duì)醫(yī)學(xué)?？平逃挠袡C(jī)補(bǔ)充［8］。因此，對(duì)訂單定向畢業(yè)生提供全科專業(yè)住培是既符合學(xué)生自身能力提升和職業(yè)發(fā)展需要、契合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，又順應(yīng)基層醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展趨勢(shì)的舉措。

3.2 訂單定向畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率較高2015—2017屆訂單定向畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率均在90%以上。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率很低，朱敏等［9］研究發(fā)現(xiàn)，由于年齡偏大、學(xué)歷不夠、知識(shí)缺乏等原因，超過1/3的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床人員從未參加過執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試。2021年的全國(guó)性研究結(jié)果顯示，我國(guó)基層全科醫(yī)生的能力水平仍然較低，專業(yè)知識(shí)水平不足［10］?；鶎尤漆t(yī)生隊(duì)伍需要注入更多有能力的人才。訂單定向畢業(yè)生較高的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率一定程度上說明其已具備專業(yè)能力，回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后可提升當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人力隊(duì)伍的素質(zhì)。訂單定向畢業(yè)生到基層執(zhí)業(yè)可為基層注入新的活力，長(zhǎng)期留用則可促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升，提高農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，并能將更多患者留在基層。由于隊(duì)列存在失訪，以及本文采用的是截至2020年隨訪時(shí)累積的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，因此本文報(bào)告的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率可能偏高［11］。

3.3 參加住培能提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的能力 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過作為具體指標(biāo)，參加住培提高了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的概率。訂單定向畢業(yè)生的高考成績(jī)比同屆普通臨床生要低，但經(jīng)過5年的本科醫(yī)學(xué)教育和一定時(shí)間的住培，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率反而比普通臨床生還要高，說明訂單定向醫(yī)學(xué)教育和住培取得了良好的成效。住培為訂單定向畢業(yè)生提供了和普通臨床生同樣的培訓(xùn)提升機(jī)會(huì)，有助于其能力提升。住培對(duì)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的促進(jìn)作用和其他研究的結(jié)果一致。上海市2010年出臺(tái)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，朱思等［12］發(fā)現(xiàn)這一住培政策出臺(tái)后，上海市住培機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率明顯提高，2016年上海市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率為85.54%，參加住培者通過率為89.10%，未參加住培者通過率為45.17%。

住培可以從多方面提高學(xué)員的能力。3年住培期間，全科住培學(xué)員需要在帶教專家的監(jiān)督下逐步提升診斷治療的責(zé)任感和獨(dú)立性［13］，確保離開教學(xué)環(huán)境后在自己的崗位上能夠獨(dú)立行醫(yī)，提供完整的和高質(zhì)量的全科服務(wù)。一方面，住培帶來的沉浸式、綜合性臨床訓(xùn)練從多方面促進(jìn)學(xué)員的成長(zhǎng)。住培增加了訂單定向畢業(yè)生參與臨床診療的機(jī)會(huì)，帶來工作角色的轉(zhuǎn)變，并將教材的知識(shí)在實(shí)際操作中立體化。在上海開展的一項(xiàng)研究顯示，住培提高了學(xué)員常見病基本診治能力和實(shí)驗(yàn)室檢查的應(yīng)用能力，并提高了病史采集、病歷書寫、醫(yī)患溝通能力等基本職業(yè)操作能力，病例示教、跟隨高年資醫(yī)師查房也給學(xué)員帶來了收獲［14］。另一方面，住培政策的出臺(tái)將學(xué)員未取得執(zhí)照時(shí)的臨床操作合法化，保護(hù)學(xué)員的權(quán)益。

但是，住培及何時(shí)住培是否會(huì)影響訂單定向畢業(yè)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)還需進(jìn)一步研究。目前訂單定向畢業(yè)生住培主要在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，三級(jí)醫(yī)院的資源、環(huán)境等都優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且住培期間的收入高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入。訂單定向畢業(yè)生結(jié)束住培回到簽約的衛(wèi)生院時(shí)難免形成收入和心理落差。再加上住培占據(jù)3年的服務(wù)期，訂單定向畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成3年的服務(wù)期后，尚未建立穩(wěn)固的職業(yè)認(rèn)同感，職業(yè)定位職業(yè)發(fā)展也不明晰。在完成住培和通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后，訂單定向畢業(yè)生可能認(rèn)為自己需要更廣闊的就業(yè)空間，就業(yè)意愿發(fā)生改變［15］，可能導(dǎo)致基層人才流失。訂單定向畢業(yè)生住培期間和簽約衛(wèi)生院的關(guān)系也會(huì)影響訂單定向畢業(yè)生對(duì)基層的認(rèn)同感。目前不同省份對(duì)于參加住培時(shí)間的要求不一致，青海要求畢業(yè)生原則上先到衛(wèi)生院工作1年后再參加住培，廣西和江西則要求完成住培后再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)到［6］。青海的訂單定向畢業(yè)生已經(jīng)先獨(dú)立執(zhí)業(yè)了1年，與定向單位建立了“單位人”的歸屬感，并且是以參加工作的心態(tài)參加住培。廣西和江西的訂單定向畢業(yè)生畢業(yè)后即參加住培，直接經(jīng)過培訓(xùn)養(yǎng)成三級(jí)醫(yī)院的診療習(xí)慣，回到衛(wèi)生院后不適應(yīng)基層的工作方式，而且住培期間和簽約單位幾乎沒有聯(lián)系，很難形成對(duì)基層工作的認(rèn)同感。

4 政策建議

4.1 落實(shí)訂單定向畢業(yè)生住培安排，提高培養(yǎng)質(zhì)量需要保障訂單定向畢業(yè)生能按時(shí)參加住培，落實(shí)住培政策。有一些衛(wèi)生院由于用人緊張，不愿讓訂單定向畢業(yè)生參加住培，損害了訂單定向畢業(yè)生學(xué)習(xí)提升的機(jī)會(huì)。這會(huì)導(dǎo)致訂單定向畢業(yè)生產(chǎn)生對(duì)訂單定向的政策不信任，產(chǎn)生不滿情緒，影響訂單定向畢業(yè)生的長(zhǎng)期留用，而且還會(huì)影響訂單定向項(xiàng)目后續(xù)的招生。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康局等部門應(yīng)該公布實(shí)施文件，明確訂單定向畢業(yè)生的培養(yǎng)過程，保障訂單定向畢業(yè)生能按時(shí)參加住培，并及時(shí)通知簽約衛(wèi)生院，督促做好接收安排工作。

4.2 優(yōu)化訂單定向畢業(yè)生住培方案，提升培養(yǎng)效率訂單定向畢業(yè)生的住培方案需要進(jìn)一步明確、優(yōu)化。培訓(xùn)基地需要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力范圍設(shè)計(jì)住培內(nèi)容，提供適宜技術(shù)的培訓(xùn)。而且在住培期間應(yīng)該建立訂單定向畢業(yè)生與簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)系，盡早建立對(duì)基層工作的認(rèn)識(shí)，提高訂單定向畢業(yè)生對(duì)基層工作的認(rèn)同感。使更多訂單定向畢業(yè)生能在合同期滿后留在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，提升訂單定向培養(yǎng)的效率。住培是否納入服務(wù)期應(yīng)該交由各省依據(jù)自身情況決定，發(fā)展水平不同的地區(qū)不能“一刀切”。訂單定向畢業(yè)生畢業(yè)后是先參加住培還是先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)到工作，需要各省進(jìn)行考察后決定。即使一個(gè)省內(nèi)的不同地區(qū)也有不同的政策需求，需要權(quán)衡交通條件、當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)需要、住培基地的條件、醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)等因素決定。

4.3 完善相關(guān)配套政策，減少合同期滿后的人才流失 訂單定向畢業(yè)生的流失是值得關(guān)注的問題［16］。衛(wèi)生健康局等部門需要提高對(duì)訂單定向項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)，每年督促完成訂單定向畢業(yè)生的接收工作，并盡快解決落實(shí)訂單定向畢業(yè)生十分關(guān)注的編制和待遇問題。訂單定向畢業(yè)生在住培期間的收入來源包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本工資和住培醫(yī)院的績(jī)效工資，但完成住培回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作后，由于沒有住培醫(yī)院的工資，工資水平反而下降了，對(duì)訂單定向畢業(yè)生是一個(gè)負(fù)向激勵(lì)。建議做好訂單定向畢業(yè)生回到簽約單位的配套保障措施，提高其對(duì)基層工作的滿意度和認(rèn)同感，彌補(bǔ)收入下降帶來的心理落差，降低合同期滿后的流失率。此外，需要設(shè)計(jì)適合基層全科醫(yī)生的職稱晉升辦法，并公之于眾，讓訂單定向畢業(yè)生清楚地看到未來職業(yè)晉升的通道，提高其基層執(zhí)業(yè)的積極性。

作者貢獻(xiàn)：李明月、劉曉云負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李明月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與分析、撰寫論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王子岳、程昊哲、劉曉云負(fù)責(zé)研究的實(shí)施和管理；李明月、王子岳、程昊哲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；左延莉、張發(fā)斌負(fù)責(zé)文章指導(dǎo)、質(zhì)量控制與審校。

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