鄭帆 張曉春 陳莎莎 李明飛 李偉 潘翠珍 郭克芳 潘文志周達(dá)新 葛均波

1 臨床資料

患者 女，63歲，因“二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后10年，勞力性胸悶氣促1年”于2021年11月7日入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?0年前因風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣重度狹窄及中度反流行機械瓣置換術(shù)，術(shù)后規(guī)律隨訪超聲心動圖，提示三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）進(jìn)行性加重。近1年患者開始出現(xiàn)勞力性胸悶氣促，活動耐量減退，雙下肢浮腫，靜息情況下仍有癥狀，經(jīng)藥物保守治療無好轉(zhuǎn)。入院N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）324 pg/ml。心電圖示：心房顫動。CT提示心影明顯擴大，未見肺淤血征象。冠狀動脈基于CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）未見異常。超聲心動圖示：重度TR（圖1A），右心房、右心室擴大，右心功能輕度受損，三尖瓣收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）16 mm，左心大小及功能良好，二尖瓣、主動脈瓣機械瓣功能良好。右心導(dǎo)管檢查示：右心房壓15/6/10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺動脈壓30/14/21 mmHg。6 min步行試驗（6 minute walking test，6MWT）136 m。臨床診斷：三尖瓣關(guān)閉不全（重度），二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后，持續(xù)性心房顫動，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級。美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分17.5%?；颊咄饨邮躃-Clip（中國，上海匯禾醫(yī)療科技有限公司）手術(shù)。該研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2021-032R），治療策略均符合《赫爾辛基宣言》，并已獲得書面知情同意。

K-Clip術(shù)前CT分析結(jié)果：三尖瓣環(huán)周長147.0 mm，面積1605.7 mm2，最大直徑55.9 mm；后瓣瓣環(huán)（P）長度50.1 mm；隔瓣瓣環(huán)（S）長度52.8 mm；前瓣瓣環(huán)（A）長度42.2 mm（圖1B～C）。術(shù)中以右冠狀動脈作為術(shù)中標(biāo)示，后瓣瓣環(huán)中點位于右冠狀動脈后三叉處（后瓣偏后），三尖瓣環(huán)短軸面足位9°+左前斜位59°，長軸面足位25°+右前斜位34°（圖2A～B）；右心房上下徑85.223 mm，左右徑57.397 mm，前后徑47.559 mm（圖2C～E）。 患者前瓣至后瓣中部瓣環(huán)與冠狀動脈靠近，擬縮環(huán)靶點部位為后瓣中點（圖3）。于2021年11月10日靜脈復(fù)合麻醉下應(yīng)用K-Clip系統(tǒng)行三尖瓣瓣環(huán)修復(fù)術(shù)：收集術(shù)前超聲心動圖影像后，穿刺右側(cè)頸靜脈；數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行右冠狀動脈造影，滯留通體顯影導(dǎo)絲。前后位下將加硬導(dǎo)絲送入下腔靜脈，沿加硬導(dǎo)絲送入輸送鞘管及擴張內(nèi)芯，大鞘管顯影環(huán)至右心房中下部，接近右冠狀動脈導(dǎo)絲下緣。在二維和三維經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下撤離內(nèi)芯及加硬導(dǎo)絲，滯留大鞘管位于下腔靜脈口處。DSA正位下從大鞘管內(nèi)送入小鞘管（二者頭端齊平）；大鞘管先回撤4 cm，小鞘管再撤離1 cm，短軸面小鞘管彎頭端指向后瓣中點方向（圖4）。經(jīng)胸超聲心動圖示右心兩腔切面引導(dǎo)下微調(diào)彎小鞘管彎頭端，將夾子頭端指向瓣環(huán)（超聲辨識冠狀動脈、瓣環(huán)、瓣葉）。攻入錨定螺絲。DSA、超聲心動圖下牽拉測試，判斷是否已經(jīng)錨定牢固（圖5）。DSA下短軸面打開夾持臂，平行靠近瓣環(huán)；三維TEE引導(dǎo)下夾持臂夾合瓣環(huán)（兩腳靠瓣環(huán)）。DSA下短軸面行右冠狀動脈造影示右冠狀動脈血流通暢；TEE提示TR由4+減為2+，確認(rèn)夾子的位置穩(wěn)定性后解離夾子；右冠狀動脈造影再次確認(rèn)右冠狀動脈血流通暢（圖6）。術(shù)后患者NT-proBNP較前升高，予小劑量利尿劑治療，患者自覺癥狀逐漸緩解，出院前NT-proBNP降至298 pg/ml。術(shù)后1個月隨訪活動后氣促、乏力等癥狀明顯緩解，6MWT 190 m，日常活動輕度受限。三尖瓣瓣環(huán)修復(fù)治療術(shù)前、術(shù)后隨訪超聲心動圖、NYHA心功能分級結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)前后超聲心動圖及NYHA 心功能分級結(jié)果

圖3 術(shù)前CT、經(jīng)食管超聲心動圖心房視角分析 A.CT 模擬后瓣中點為靶點部位；B.術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖后瓣部位

圖4 術(shù)中數(shù)字減影血管造影影像 A.右冠狀動脈造影；B.滯留通體顯影導(dǎo)絲；C.大鞘管送至右心房中下部；D.撤出內(nèi)芯及加硬導(dǎo)絲；E.小鞘管與大鞘管頭端平齊；F.小鞘管彎頭端指向后瓣中點

圖5 攻入錨定螺絲及穩(wěn)定性測試 A.超聲心動圖引導(dǎo)下夾子頭端指向瓣環(huán)；B.攻入錨定螺絲；C.數(shù)字減影血管造影下牽拉；D.經(jīng)食管超聲心動圖下牽拉

2 討論

TR是最常見的右心疾病，根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性TR［1］，其中繼發(fā)性TR主要由左心系統(tǒng)瓣膜疾病引起。繼發(fā)的遲發(fā)性TR是左心瓣膜置換術(shù)（特別是二尖瓣置換術(shù)）的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者活動能力下降且提示預(yù)后不良［2-3］。目前左心瓣膜機械瓣置換術(shù)后引起TR的機制未明，可能與以下幾個因素有關(guān)：（1）既往研究表明可能是左心衰竭、左心房壓升高、肺動脈高壓等導(dǎo)致右心負(fù)荷增加的因素所引起［2］；（2）可能與相對主動脈瓣、二尖瓣狹窄有關(guān)；（3）與長期心房顫動引起的心房心肌病、繼發(fā)雙房擴大，進(jìn)而導(dǎo)致三尖瓣環(huán)擴大和右心室擴張，從而造成的乳頭肌移位相關(guān)［4］。本例患者屬于第（3）種情況，二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后左心功能良好，右心導(dǎo)管提示肺動脈壓力不高，有可能跟近期術(shù)前良好的容量管理有關(guān)，考慮此患者繼發(fā)性TR可能由于瓣環(huán)重塑導(dǎo)致。長期持續(xù)性心房顫動也是引發(fā)TR的重要因素，在孤立性TR中，沒有肺動脈高壓的情況下，右心室長度正常，但在基部擴張情況下顯示更多的是環(huán)狀增大［5-6］。此外，初次手術(shù)未能識別和糾正TR也可能是導(dǎo)致遲發(fā)性TR的原因。目前指南推薦，二尖瓣手術(shù)如伴隨三尖瓣功能障礙，應(yīng)同期行三尖瓣修復(fù)［7］。但本例患者行左心瓣膜置換術(shù)時TR僅是輕微的，如二尖瓣手術(shù)時，同期預(yù)先行三尖瓣修復(fù)該患者是否能獲益，值得進(jìn)一步探討。

本例患者在10年前行主動脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)，術(shù)后復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診規(guī)律隨訪，于2021年11月7日因“二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后10年，勞力性胸悶氣促1年”入院，分析其癥狀發(fā)生與TR相關(guān)：（1）10年前行主動脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)，術(shù)后TR進(jìn)行性加重，從輕微逐步進(jìn)展成中重度，與患者逐漸加重的胸悶氣促癥狀較匹配。（2）患者以體循環(huán)淤血（雙下肢浮腫及胃腸道淤血）為主要體征。超聲心動圖提示左心系統(tǒng)功能尚可（左心室射血分?jǐn)?shù)59%），瓣口面積相對穩(wěn)定，未出現(xiàn)新的左心瓣膜相關(guān)問題，右心功能下降，重度TR，TAPSE下降，肺動脈壓正常。CT提示心影增大，未見肺淤血癥狀。既往無基礎(chǔ)肺病情況。綜合考慮，診斷為右心衰竭，重度TR為患者胸悶氣促的主要原因，左心房增大合并心房顫動導(dǎo)致的左心功能不全（NTproBNP升高）是次要原因。故考慮對TR進(jìn)行干預(yù)治療。

目前中重度TR已被證實可以增加患者死亡風(fēng)險［8］，因此，糾正或減少TR是改善患者預(yù)后的重要目標(biāo)。臨床上TR的干預(yù)措施主要有外科干預(yù)、內(nèi)科干預(yù)、藥物保守治療［9］，目前修復(fù)三尖瓣的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是外科干預(yù)。而臨床上TR患者出現(xiàn)癥狀時，往往處于晚期，多數(shù)心功能較差，無法耐受二次開胸手術(shù)及體外循環(huán)的打擊，這也是外科手術(shù)干預(yù)死亡風(fēng)險高的其中一個原因，這就導(dǎo)致部分患者喪失手術(shù)機會。此外，藥物保守治療效果也不佳。在2021年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）三尖瓣治療指南［7］中，TR修復(fù)的Ⅰ類適應(yīng)證僅適用于需要手術(shù)的二尖瓣、主動脈瓣病變患者（B級證據(jù)），在無法耐受外科手術(shù)的患者中，經(jīng)導(dǎo)管治療癥狀性嚴(yán)重的TR患者在有經(jīng)驗的心臟中心是可行的；針對外科高危的嚴(yán)重TR患者，三尖瓣環(huán)修復(fù)是一個潛在可行的方式。本例患者經(jīng)藥物保守治療后效果不佳，且外科干預(yù)風(fēng)險高，因此，對此患者決定采用微創(chuàng)治療方案。目前TR介入方法主要有三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)、緣對緣瓣葉修復(fù)術(shù)及三尖瓣置換術(shù)。目前尚未有批準(zhǔn)上市的三尖瓣瓣膜置換系統(tǒng)，其中EVOQUE、Navi Gate、Lux Valve等瓣膜置換產(chǎn)品仍處于臨床試驗階段。但既往研究表明，部分患者在置換三尖瓣后死亡，考慮系瓣膜置換后，三尖瓣前向血流急劇增加，肺血明顯增加，肺動脈壓力明顯上升，發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭導(dǎo)致死亡，這提示更應(yīng)嚴(yán)格把握TR置換瓣膜的適應(yīng)證。首先對于繼發(fā)性TR合并右心功能不全的患者，TR可能是一種代償性的表現(xiàn)，即刻關(guān)閉TR可能會讓右心室來不及代償而出現(xiàn)急性右心衰竭，這也是三尖瓣置換術(shù)后的主要死亡原因，故置換多用于原發(fā)性TR且右心功能減退不明顯的患者，對于繼發(fā)性TR尤其是右心功能不全的患者需要謹(jǐn)慎選擇；其次繼發(fā)性TR多數(shù)情況下三尖瓣形態(tài)是正常的，更多的是瓣環(huán)的擴張，TR可能是潛在機體的一種代償和保護機制，完全減少TR未必是好事。而三尖瓣緣對緣修復(fù)如果夾合位置不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致瓣上流速增快。而本例患者是左心瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)重度TR，主要是瓣環(huán)的擴張，而非瓣膜自身病變，故從發(fā)病機制而言，選擇了K-Clip系統(tǒng)修復(fù)TR作為該患者的首選方案。應(yīng)用K-Clip系統(tǒng)經(jīng)頸靜脈路徑行三尖瓣瓣環(huán)修復(fù)術(shù)，其原理與外科Kay術(shù)式類似：通過剛性成形夾折疊三尖瓣后葉瓣環(huán)使三尖瓣形成二瓣化，縮小瓣環(huán)直徑，改善瓣葉對合，進(jìn)而減少反流而非阻斷反流。本例患者術(shù)后TR由4+減為2+，且隨著隨訪時間的延長，患者右心房大小、TR程度、三尖瓣環(huán)都有減小趨勢，考慮可能原因為患者術(shù)前重度TR，但左右心室收縮功能正常，TR量減小后右心前負(fù)荷減小，右心房室擴張減輕，三尖瓣瓣環(huán)進(jìn)一步縮小，且會增加左心輸出量，形成良性循環(huán)，隨訪時間延長，患者TR可能進(jìn)一步減輕。而改善最明顯的是患者的臨床癥狀和心功能狀態(tài)。提示三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)可能是繼發(fā)性TR治療的未來趨勢。

K-Clip系統(tǒng)在三尖瓣后葉瓣環(huán)縮環(huán)術(shù)式中的應(yīng)用，類似于Trialign系統(tǒng)工作的原理，均通過后葉瓣環(huán)成形實現(xiàn)三尖瓣二瓣化，其臨床研究結(jié)果可作為參考。Trialign系統(tǒng)經(jīng)頸靜脈路徑，在瓣環(huán)內(nèi)置入縫線，通過鎖定裝置將2根縫線收緊，導(dǎo)致三尖瓣二瓣化，最終結(jié)果是通過縫合墊片、折疊三尖瓣后瓣瓣環(huán)來實現(xiàn)［10］。SCOUT-1試驗［11］已證實Trialign系統(tǒng)安全有效。Trialign系統(tǒng)存在定位要求高，置入縫線困難，且存在置入不當(dāng)撕脫瓣葉風(fēng)險。K-Clip系統(tǒng)通過術(shù)前CT精確測量及對右冠狀動脈風(fēng)險評估，術(shù)中應(yīng)用2D及3D TEE和DSA精確引導(dǎo)，夾合后葉瓣環(huán)，曠置三尖瓣前瓣環(huán)，減少部分TR，殘余部分TR，通過減少TR減輕體循環(huán)淤血，同時增加左心射血量，改善癥狀。因此，K-Clip系統(tǒng)對于左心瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)性TR患者可能是更為合適的一種選擇，但需評估右冠狀動脈狹窄風(fēng)險。該患者應(yīng)用K-Clip行修復(fù)術(shù)后右心系統(tǒng)較前縮小，術(shù)后患者出現(xiàn)NT-proBNP進(jìn)一步升高，考慮TR減輕后，三尖瓣前向血流增加導(dǎo)致肺血增加，經(jīng)利尿后癥狀好轉(zhuǎn)。1個月后隨訪6MWT較術(shù)前明顯提高。這進(jìn)一步提示縮后瓣環(huán)，曠置前瓣環(huán)可能是更好的治療方案。

綜上所述，TR作為臨床上被忽視的右心系統(tǒng)疾病，外科干預(yù)和藥物治療往往效果欠佳。三尖瓣介入干預(yù)方式可能是未來TR的重要治療方式。應(yīng)用K-Clip系統(tǒng)經(jīng)頸靜脈路徑行三尖瓣環(huán)修復(fù)術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性及有效性好，可改善左心瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)性TR和心功能。但目前完成例數(shù)較少，其臨床安全性和有效性仍需大規(guī)模隨機對照研究驗證。此外，針對不同原因?qū)е碌腡R，如何選擇獲益人群及篩選最佳適應(yīng)證，以及改善其遠(yuǎn)期效果的研究仍然任重道遠(yuǎn)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突