侯冰冰，樊松，趙磊，王建忠，楊誠，梁朝朝，郝宗耀

[安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科（安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所），安徽 合肥 230022]

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，在泌尿外科住院患者中居首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為6.06%。其中，男性為6.85%，女性為5.25%，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。隨著醫(yī)療水平的提高及腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療≥2.0 cm腎結(jié)石、完全性和不完全性鹿角結(jié)石、有癥狀腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石以及體外沖擊波難以粉碎的結(jié)石的主要手段[2-5]。

目前，傳統(tǒng)腔鏡系統(tǒng)有攝像頭和冷光源等連接線，存在限制鏡體移動、妨礙術(shù)中操作、潛在污染手術(shù)區(qū)和引發(fā)安全事故等不足[6]。本團(tuán)隊(duì)前期研發(fā)了一種無線超高清腔鏡系統(tǒng)，將傳統(tǒng)腔鏡攝像電纜線和冷光源線進(jìn)行集成，并實(shí)現(xiàn)了超低延遲無線傳輸?shù)匠咔灞O(jiān)視器，具有超高清顯像、無線連接、體積小、成本低、易便攜和高速無線傳輸?shù)葍?yōu)勢[7]。本研究將無線超高清腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于PCNL，通過與傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)行PCNL進(jìn)行比較，評估應(yīng)用無線超高清腔鏡系統(tǒng)手術(shù)的有效性、安全性和便利性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年5月－2021年7月收治的腎結(jié)石患者74 例，隨機(jī)分為有線腔鏡組（n=38，使用傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)行PCNL）和無線腔鏡組（n=36，使用無線超高清腔鏡系統(tǒng)行PCNL）?；颊吣挲g18～70 歲，腎結(jié)石最大長徑20～40 mm，經(jīng)超聲、腹部正位片或CT等檢查確診。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：腎功能正常，無解剖結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重泌尿系感染者；②存在解剖結(jié)構(gòu)異常或畸形者；③合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；④體重指數(shù)≥40 kg/m2；⑤有嚴(yán)重的心肺功能異常及凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2 無線超高清腔鏡系統(tǒng)簡介

無線超高清腔鏡系統(tǒng)是將常規(guī)腔鏡攝像頭電纜線和冷光源線做集成化處理（圖1），以超低延遲將圖像傳輸?shù)匠咔屣@示器，并且能與不同品牌的國產(chǎn)和進(jìn)口輸尿管鏡以及腎鏡鏡頭兼容。系統(tǒng)使用新型微型固態(tài)冷光源技術(shù)，實(shí)現(xiàn)無光源線直接導(dǎo)入內(nèi)鏡，同時將攝像頭電纜線去除，以私有無線射頻傳輸協(xié)議方式實(shí)現(xiàn)延遲少于130 ms、最高分辨率至4k的圖像傳輸。攝像頭和光源無需連接交流電源，以系統(tǒng)自帶電池供電。系統(tǒng)總體重量僅120 g，且符合人體工程學(xué)，握感好[7]。

圖1 無線超高清腔鏡系統(tǒng)的無線冷光源鏡和攝像頭Fig.1 Wireless cold light source mirror and camera for wireless ultra-high-definition endoscopic system

1.3 操作步驟

使用無線超高清腔鏡系統(tǒng)（圖2A）和傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)（圖2B 和C）行PCNL。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。患者全身麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管鏡或腎鏡連接傳統(tǒng)腔鏡系統(tǒng)（STORZ，德國）的光源線和帶線攝像頭，或連接無線超高清腔鏡系統(tǒng)，手術(shù)側(cè)經(jīng)尿道逆行置入F5 輸尿管導(dǎo)管，保留導(dǎo)尿后固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，注入生理鹽水建立人工腎積水，穿刺點(diǎn)選擇在十二肋下至十肋間腋后線、肩胛下線區(qū)域，超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針完成經(jīng)皮腎穿刺，根據(jù)結(jié)石大小建立合適大小的經(jīng)皮腎通道（F20～F22），經(jīng)皮腎鏡尋及結(jié)石，F(xiàn)20 通道采用550 μm 光纖的鈥激光（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，美國），F(xiàn)22 通道采用EMS 碎石清石系統(tǒng)（EMS 公司，瑞士），將結(jié)石擊碎，沖出結(jié)石，檢查無結(jié)石殘留后，留置F6雙J管和相應(yīng)尺寸腎造瘺管。

圖2 無線超高清腔鏡系統(tǒng)和傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于PCNLFig.2 The wireless ultra-high-definition and traditional wired endoscopic system applied in PCNL

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級、一期結(jié)石清除率和術(shù)后住院時間的差異。結(jié)石長徑：單發(fā)結(jié)石的最大徑，多發(fā)結(jié)石的累積最大徑之和。手術(shù)時間：開始進(jìn)行腎穿刺至留置腎造瘺管所需的時間。一期結(jié)石清除：術(shù)后1個月內(nèi)結(jié)石未經(jīng)二次外科處理，腹部正位片、超聲或（和）CT 檢查確認(rèn)沒有殘石，或存在≤4 mm 無癥狀和梗阻的殘石碎片；并發(fā)癥采用Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)進(jìn)行評估；腎結(jié)石情況使用S.T.O.N.E 評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者隨訪至術(shù)后1個月拔雙J管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；等級資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成PCNL。兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級、術(shù)后住院時間和一期結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無輸血和肺動脈栓塞發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和圖像顯示技術(shù)的提高，泌尿腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，PCNL 技術(shù)已普及至各大醫(yī)院，甚至縣市級醫(yī)院。PCNL 術(shù)中有各種帶連接線（冷光源線、攝像頭光纜線、超聲線、水泵導(dǎo)管、光纖和氣壓彈道線等）的設(shè)備，限制了設(shè)備的擺放位置，造成手術(shù)室擁擠；連接線在手術(shù)區(qū)域經(jīng)過，并可互相纏繞，給PCNL帶來各種不便，甚至引起手術(shù)意外。近年來，隨著5G和4k高清技術(shù)的發(fā)展，無線智能設(shè)備開始應(yīng)用于外科手術(shù)[8-9]。最近，本研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一種無線超高清腔鏡系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于腹腔鏡模擬系統(tǒng)中，結(jié)果顯示：和傳統(tǒng)國產(chǎn)有線高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，無線超高清腔鏡系統(tǒng)的圖像清晰度更高，且無延遲[7]，本組手術(shù)中采用鈥激光或者EMS兩種碎石工具，手術(shù)全程中，影像系統(tǒng)的圖像清晰、穩(wěn)定，無圖像抖動、雜波等干擾。

本研究探討無線超高清腔鏡系統(tǒng)在PCNL中應(yīng)用的安全性及有效性，通過將其和傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：兩組患者在手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級、術(shù)后住院時間和一期結(jié)石清除率方面無明顯差異，證實(shí)：無線超高清腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于PCNL中，可以達(dá)到和傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)一樣的有效性和安全性。相對于傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)，無線超高清腔鏡系統(tǒng)沒有光源線和攝像頭線的干擾，便利性和操作舒適性更佳。

無線超高清腔鏡系統(tǒng)可減少PCNL中經(jīng)皮腎通道丟失的風(fēng)險(xiǎn)。PCNL術(shù)中顯示器需放置于手術(shù)者對側(cè)，傳統(tǒng)腔鏡系統(tǒng)的光源線和攝像頭電纜線不可避免地需要經(jīng)過手術(shù)區(qū)域，連接線可能會纏繞或者緊貼剝皮鞘及金屬鞘的末端，清除、尋找結(jié)石時需反復(fù)進(jìn)出鏡體和變換鏡體角度，無意中可能會帶出剝皮鞘，這勢必會分散術(shù)者的注意力，增加通道丟失的風(fēng)險(xiǎn)。而且，連接線經(jīng)過手術(shù)區(qū)域亦會增加潛在的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

無線超高清腔鏡系統(tǒng)有利于縮短鏡體準(zhǔn)備時間和消除設(shè)備擺放位置限制。PCNL 術(shù)中各種連接線限制了鏡體和顯示器的放置范圍。術(shù)中轉(zhuǎn)換體位時，不僅需反復(fù)拆卸和連接鏡體的連接線，而且還需關(guān)注鏡體及連接線的潛在污染風(fēng)險(xiǎn)[10]，這些不便在進(jìn)行雙側(cè)PCNL 時更為明顯。無線超高清腔鏡系統(tǒng)無需反復(fù)連接、固定光源線和攝像頭光纜，術(shù)中轉(zhuǎn)換體位時可放置于手術(shù)臺面的隨意位置，節(jié)省了術(shù)前和術(shù)中的鏡體準(zhǔn)備時間，尤其對于雙側(cè)PCNL的一期手術(shù)來說，更為便利。

無線超高清腔鏡系統(tǒng)可減輕PCNL 術(shù)者的疲勞感。PCNL 中碎石過程漫長，術(shù)者需長時間以固定姿勢去持鏡，而且尋石過程中有線腔鏡限制鏡體擺動范圍，牽扯鏡體則增加術(shù)者負(fù)重，這些都會加速術(shù)者疲勞。無線腔鏡系統(tǒng)采用輕量化設(shè)計(jì)，沒有光源線和攝像頭電纜線的存在，會減輕手持鏡體的重量，總重量僅有120 g，具有手持輕便和移動方便的優(yōu)點(diǎn)，有利于減輕術(shù)者疲勞。

綜上所述，無線超高清腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于PCNL中安全有效，能達(dá)到與傳統(tǒng)有線腔鏡系統(tǒng)相似的效果，不會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中移動方便，提高了手術(shù)效率，減輕術(shù)者疲勞感，降低潛在經(jīng)皮腎通道丟失的風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步在PCNL中推廣應(yīng)用。