閆海峰，王 琳，楊志華，王賢良，劉 宇，毛靜遠(yuǎn)

經(jīng)右心導(dǎo)管檢測肺動脈壓力是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。大鼠是常用于肺動脈高壓造模的實(shí)驗(yàn)動物，在不明確大鼠解剖結(jié)構(gòu)及定位的情況下，盲插導(dǎo)管很容易進(jìn)入右心耳、下腔靜脈，造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果失真，甚至穿破心臟，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，少有詳細(xì)介紹導(dǎo)管制作及具體插管手法的報道[2-3]，有關(guān)于導(dǎo)管檢測方法、操作技巧的文獻(xiàn)，多是通過標(biāo)記導(dǎo)管刻度、不同位置旋轉(zhuǎn)相應(yīng)內(nèi)外方向，難以準(zhǔn)確領(lǐng)會根據(jù)大鼠個體差異做出調(diào)整[4-6]。本研究通過對聚乙烯導(dǎo)管制作及插管方法進(jìn)行改良，并觀察插管顯示的波形變化判斷導(dǎo)管所達(dá)位置，根據(jù)波形變化與導(dǎo)管所達(dá)位置的聯(lián)系，從而提出改良大鼠右心導(dǎo)管插管方法?，F(xiàn)報道如下。

1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1 實(shí)驗(yàn)動物 健康清潔級SD雄性大鼠60只，體重230～250 g(由斯貝福生物技術(shù)有限公司提供)，動物許可證編號：SCXK(京)2019-0010，飼養(yǎng)于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所，正常飼養(yǎng)1周，實(shí)驗(yàn)前12 h禁食、不禁水。

1.2 實(shí)驗(yàn)試劑 叔戊醇(上海麥克林生化科技有限公司)，規(guī)格100 mL，批號C10187107；三溴乙醇(Sigma公司)，批號MKCM1060，肝素生理鹽水(1∶500)。

1.3 實(shí)驗(yàn)器材 Power Lab 8/35及其配套壓力換能器，PE50導(dǎo)管(外徑0.9 mm，內(nèi)徑0.5 mm)，PE80導(dǎo)管(外徑1.2 mm，內(nèi)徑0.8 mm)，9號平口針頭(內(nèi)徑0.6 mm，外徑0.9 mm)，細(xì)軟直鐵絲，三通管1個，5 mL注射器1個，1 mL注射器針頭1個，直尺1把，橡皮筋5根，解剖用器械包括彎鑷2把、止血鉗1把、眼科剪1把，組織剪1把。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 制備右心導(dǎo)管 截取長12～15 cm的PE50導(dǎo)管，2～3 cm的細(xì)軟直鐵絲，將鐵絲插入導(dǎo)管約1.5 cm，彎曲鐵絲，使其弧度處于平行狀態(tài)(見圖1A)，將導(dǎo)管及鐵絲一并浸入100 ℃水中1～2 min，隨后拿出迅速置于冰水中3 min，將導(dǎo)管中鐵絲取出，并修剪導(dǎo)管末端成弧形，弧度為120°～150°，并在距導(dǎo)管末端約4 cm處做標(biāo)記(見圖1B)。截取長1.5 cm的PE80導(dǎo)管，將修剪后的PE50導(dǎo)管直端插入PE80導(dǎo)管內(nèi)，用9號平口針頭與PE80導(dǎo)管另一端相接備用(見圖1C)。

圖1 導(dǎo)管制作過程示意圖(A為插入鐵絲的PE50導(dǎo)管；B為修剪標(biāo)記后的PE50導(dǎo)管；C為制備好的右心導(dǎo)管)

1.4.2 連接儀器及導(dǎo)管 打開電腦、多導(dǎo)生理儀、壓力換能器、Power Lab記錄軟件，將三通管與壓力換能器、自制PE導(dǎo)管針?biāo)ǘ?、充滿肝素鈉的5 mL注射器連接，旋轉(zhuǎn)三通管使三向相通，推注肝素鈉于壓力換能器及導(dǎo)管中，排凈氣泡，隨即將Power Lab記錄軟件調(diào)零，關(guān)閉三通管。

1.4.3 檢測肺動脈壓力 大鼠稱重，用預(yù)先配制的1.5%三溴乙醇(1 mL/100 g)腹腔注射麻醉，大鼠取仰臥位，用橡皮筋將四肢及牙齒固定于鼠板上，剪去頸部右側(cè)體毛，用75%乙醇消毒，眼科剪從外上至內(nèi)下方剪開頸部右側(cè)皮膚，并用彎鑷剝離頸外靜脈，游離約1 cm，遠(yuǎn)心端用細(xì)棉線結(jié)扎，并用止血鉗固定細(xì)棉線，輕輕往后牽拉使頸外靜脈適度繃緊，近心端打松結(jié)備用。隨之用彎鑷柄插入頸外靜脈下方，朝心室方向用眼科剪剪出一個2～3 mm的V形開口，用預(yù)先自制呈90°彎曲的1 mL注射器針頭輕輕插入V形開口內(nèi)，并輕輕向上挑起，迅速將制備好的右心導(dǎo)管彎曲端插入導(dǎo)管，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭部朝向大鼠頸部內(nèi)側(cè)，同時用細(xì)棉線扎緊近心端，防止出血。打開電腦記錄軟件，輕輕推進(jìn)導(dǎo)管，根據(jù)記錄儀顯示的波形，判斷導(dǎo)管所達(dá)位置。逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其穿過大鼠鎖骨，繼續(xù)逆時針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，可見靜脈波(見圖2A)，當(dāng)導(dǎo)管推至約4 cm標(biāo)識處，波形變化為心房波(見圖2B)，此時緩慢逆時針推進(jìn)過程中可見波形壓力值突然增高，提示導(dǎo)管位于房室口處，隨即輕推導(dǎo)管進(jìn)入右心室，出現(xiàn)右心室壓力波形(見圖2C)。再次輕推0.5 cm左右，即可見到肺動脈壓力波形(見圖2D)。整個插管過程應(yīng)注意鑒別右心導(dǎo)管經(jīng)大鼠頸外靜脈、上腔靜脈，進(jìn)入右心房、右心室到達(dá)肺動脈易出現(xiàn)的疑似波形。導(dǎo)管進(jìn)入右心室后由于血流沖擊或者導(dǎo)管頭部可能貼壁、堵塞，會出現(xiàn)類似肺動脈壓力波形(見圖2E、圖2F)，此時可推入肝素鈉疏通導(dǎo)管或輕旋導(dǎo)管方向，即出現(xiàn)完整的右心室壓力波形。隨后繼續(xù)向前推送導(dǎo)管0.5 cm左右，即可出現(xiàn)肺動脈波形。

導(dǎo)管剛進(jìn)入肺動脈時受呼吸及壓力影響，常出現(xiàn)的波形不穩(wěn)定(見圖2G)，所得肺動脈壓力值不穩(wěn)定，此時應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，待阻力減小，波形穩(wěn)定，且與心室壓力波形區(qū)別明顯時，則為所取肺動脈壓力波形。

圖2 導(dǎo)管進(jìn)入右頸靜脈直至肺動脈過程波形(A為靜脈壓力波形；B為心房壓力波形；C為右心室壓力波形；D為典型的肺動脈壓力波形；E、F為導(dǎo)管可能貼壁或堵塞疑似肺動脈波形；G為不穩(wěn)定的肺動脈波形。1 mmHg=0.133 kPa)

2 討 論

本實(shí)驗(yàn)自制的PE導(dǎo)管檢測肺動脈壓波形與文獻(xiàn)報道[7-8]類似，肺動脈插管技術(shù)需反復(fù)操作及熟悉導(dǎo)管所達(dá)大鼠解剖位置，方可順利進(jìn)入肺動脈。亦有多種改進(jìn)插管方法，如X線下導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管[9]、改良導(dǎo)管弧度及標(biāo)記不同刻度[6]，操作期間需時刻觀察導(dǎo)管位置及刻度，但時間稍長、導(dǎo)管較硬、易插破血管，且初學(xué)者用容易混淆導(dǎo)管位置。作為學(xué)習(xí)操作該實(shí)驗(yàn)者，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①初學(xué)者的眼科剪易剪斷右頸靜脈，需反復(fù)操練，精準(zhǔn)、穩(wěn)定操作，操作時應(yīng)用彎鑷柄插入右頸靜脈下方，則不易剪斷大鼠右頸靜脈；②導(dǎo)管剛進(jìn)入右頸靜脈時，若方向錯誤則不易通過頸內(nèi)靜脈鎖骨段，此時謹(jǐn)記將導(dǎo)管頭朝向大鼠頸部內(nèi)側(cè)逆時針旋轉(zhuǎn)，并輕輕推送；③操作導(dǎo)管時，右心導(dǎo)管經(jīng)大鼠右頸外靜脈—上腔靜脈—右心房—右心室—肺動脈過程中易進(jìn)入腋靜脈及上腔靜脈分叉處，此時，切記勿強(qiáng)迫推進(jìn)，以免刺穿血管，應(yīng)輕輕回抽導(dǎo)管，再次緩緩逆時針旋轉(zhuǎn)推送即可；④導(dǎo)管通過上腔靜脈后略逆時針推送即可進(jìn)入右心房，觀察心房波形變化，如繼續(xù)逆時針推進(jìn)毫無阻力，有種落空感，且導(dǎo)管標(biāo)記4 cm處越過大鼠鎖骨位置，提示導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，此時逆時針緩慢回抽導(dǎo)管至出現(xiàn)典型的心房波(見圖2B)，若推送導(dǎo)管無法前進(jìn)，有阻力感，則導(dǎo)管處于心房之內(nèi)，不斷逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，到達(dá)房室口位置時壓力突然升高，即見到右心室壓力波形，則為房室口位置，此時，應(yīng)輕輕推送，即可進(jìn)入右心室，為防止導(dǎo)管貼壁或堵塞，可緩慢推注肝素鈉，并逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至出現(xiàn)穩(wěn)定的右心室壓力波，隨之導(dǎo)管繼續(xù)推送約0.5 cm，可出現(xiàn)疑似肺動脈壓力波形(見圖2E、圖2F)，此時應(yīng)輕輕回撤導(dǎo)管，并逆時針旋轉(zhuǎn)，即可出現(xiàn)穩(wěn)定的肺動脈壓力波形(見圖2D)。

本實(shí)驗(yàn)肺動脈壓力的檢測主要與導(dǎo)管的彎曲度及硬度、操作手法有關(guān)，檢測肺動脈壓時不需時刻根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)記位置確定導(dǎo)管所達(dá)部位來調(diào)整旋轉(zhuǎn)方向，操作過程中，應(yīng)始終逆時針旋轉(zhuǎn)并輕輕推送，根據(jù)波形變化，判斷導(dǎo)管所處位置即可。實(shí)驗(yàn)過程中有3只大鼠因?qū)Ч艽┢菩呐K或麻醉不當(dāng)導(dǎo)致死亡，未檢測出肺動脈壓力波形，檢出率為95%。本研究詳細(xì)說明了導(dǎo)管的制作及操作手法，對于初學(xué)者短期內(nèi)易于掌握，為肺動脈壓的實(shí)驗(yàn)檢測提供了借鑒。