宋志秀，牛曉露，李文惠，韓英博，葛曉敏

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)好發(fā)于中老年病人，重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-plasminogen activator，rt-PA)溶栓、抗血小板聚集、血管內(nèi)治療等是臨床治療AIS的常用方案[1]。出血轉(zhuǎn)化是AIS再灌注治療后的主要并發(fā)癥之一[1]，也是預(yù)后不良的常見危險(xiǎn)因素[2]，出血轉(zhuǎn)化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血腦屏障破壞、炎癥、血管重塑等多種因素有關(guān)[3-4]。目前，認(rèn)為血腦屏障破壞在出血轉(zhuǎn)化的病理生理過程中發(fā)揮重要作用[4-5]。血管內(nèi)皮細(xì)胞及其相互連接的蛋白的完整性是血腦屏障的核心結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(vascular endothelial cadherin，VE-cad)屬于一種細(xì)胞黏附分子，在維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性和完整性及調(diào)節(jié)血腦屏障功能具有重要作用[6-7]。研究顯示，AIS病人血清VE-cad表達(dá)水平明顯升高[8]。本研究將rt-PA溶栓治療的AIS病人作為研究對象，探討AIS病人入院時(shí)血清VE-cad水平與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院溶栓治療的AIS病人184例作為AIS組，其中，男102名，女82名，年齡(60.16±9.25)歲。另選取本院體檢中心的35名健康體檢者作為對照組，其中，男19名，女16名，年齡(61.28±8.06)歲，兩組研究對象性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意協(xié)議書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： AIS診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]；發(fā)病到入院時(shí)間<2 h；年齡>18歲；簽署rt-PA溶栓知情同意協(xié)議書，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腦出血、腦部腫瘤、動(dòng)靜脈畸形者；合并血液疾病、凝血功能異常者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 AIS組病人均在發(fā)病后2 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療(勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支50 mg)，總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%配伍生理鹽水后采用靜脈泵于1 h內(nèi)進(jìn)行靜脈輸注。

1.3.2 臨床資料收集 搜集AIS組病人入院時(shí)的一般資料，如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動(dòng)史、抗栓抗凝藥物使用史、既往腦卒中史、吸煙史、飲酒史，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，入院到溶栓時(shí)間(door to needle time，DNT)，血清同型半胱氨酸、胱抑素C、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及VE-cad水平等。出血轉(zhuǎn)化[9]：溶栓后0～72 h采用頭顱CT評估有無出血。

1.3.3 血清VE-cad表達(dá)水平檢測 采集所有研究對象外周靜脈血3 mL于抗凝管中，離心收集上層血清置于-80 ℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清VE-cad水平，所有檢測步驟均按說明書中提供的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟進(jìn)行，檢測試劑盒購自上海宇淳生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 AIS組病人入院時(shí)一般資料 BMI(26.15±5.64)kg/m2，合并高血壓病史62例，合并糖尿病病史32例，心房顫動(dòng)病史43例，抗栓抗凝藥物使用史27例，既往腦卒中史22例，吸煙史87例，飲酒史94例，NIHSS評分(13.29±2.72)分， DNT為(52.09±10.33) min，血清同型半胱氨酸水平(18.04±4.95)μmol/L，hs-CRP(28.62±5.27)mg/L，VE-cad(12.35±2.04)ng/mL。

2.2 AIS組和對照組血清VE-cad水平比較 AIS組和對照組血清VE-cad水平分別為(12.35±2.04)ng/mL和(5.09±1.22)ng/mL，與對照組比較，AIS組血清VE-cad表達(dá)水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.350，P<0.05)。

2.3 AIS病人VE-cad表達(dá)水平與NIHSS評分的相關(guān)性分析 入院時(shí)AIS病人血清VE-cad表達(dá)水平與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.886，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 AIS病人VE-cad表達(dá)水平與NIHSS評分的相關(guān)性分析

2.4 AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析 AIS病人溶栓治療后，未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化135例，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化49例，單因素分析結(jié)果顯示，AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化與未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化病人比較，NIHSS評分、DNT、同型半胱氨酸、hs-CRP和VE-cad水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

(續(xù)表)

2.5 AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS評分(OR=4.369)、hs-CRP(OR=3.449)及VE-cad(OR=6.501)是AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.6 血清VE-cad表達(dá)水平預(yù)測AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線 將所有AIS病人入院時(shí)血清VE-cad表達(dá)水平作為檢驗(yàn)變量，以發(fā)生出血轉(zhuǎn)化病人的VE-cad表達(dá)水平作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，入院時(shí)AIS病人血清VE-cad表達(dá)水平預(yù)測發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的曲線下面積(AUC)為0.911[95%CI(0.824，0.956)]，當(dāng)VE-cad的截?cái)嘀禐?3.22 ng/mL時(shí)，其診斷敏感度為91.16%，特異度為87.49%。詳見圖2。

圖2 血清VE-cad表達(dá)水平預(yù)測AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線

3 討 論

ASI病情危急，病人可迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺損，致殘率和死亡率較高，及時(shí)治療對改善病人的預(yù)后至關(guān)重要，rt-PA靜脈溶栓是臨床治療AIS最為傳統(tǒng)的治療方案，但部分病人可發(fā)生出血轉(zhuǎn)化這一嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示，AIS病人rt-PA治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高達(dá)10%以上[10]。此外，出血轉(zhuǎn)化也是AIS病人靜脈溶栓后3個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。盡管AIS病人靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化具體機(jī)制不明，但近年來多項(xiàng)研究認(rèn)為血腦屏障功能障礙是主要致病因素之一[4-5]。VE-cad主要生理功能是維持血腦屏障功能穩(wěn)定[6]，本研究通過檢測入院時(shí)AIS病人血清VE-cad表達(dá)水平與靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系分析其是否可作為診斷出血轉(zhuǎn)化的一項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，AIS病人血清VE-cad表達(dá)水平明顯升高(P<0.05)，且與病人NIHSS評分呈正相關(guān)，提示VE-cad可作為反映AIS病人病情危重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，與陳亮等[8]研究結(jié)果基本一致。多種介質(zhì)如血管內(nèi)皮生長因子、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、組胺等均可誘導(dǎo)VE-cad發(fā)生酪氨酸磷酸化，導(dǎo)致血管通透性增加[12]；另一方面，上述介質(zhì)也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的VE-cad發(fā)生降解，部分游離入循環(huán)的血液中，部分通過內(nèi)吞方式進(jìn)入胞質(zhì)中[13]，血液中游離的VE-cad表達(dá)上調(diào)后可進(jìn)一步誘導(dǎo)炎性因子富集于受損的血管內(nèi)皮周圍，引起血管通透性增加從而造成惡性循環(huán)[14]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血管內(nèi)皮中VE-cad蛋白表達(dá)水平上調(diào)后可誘導(dǎo)AIS小鼠模型發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，主要與VE-cad能促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2和MMP-9表達(dá)有關(guān)，而MMP-2和MMP-9表達(dá)水平升高能促進(jìn)血管基底膜的降解，從而導(dǎo)致血管完整性破壞，血腦屏障通透性增加[15]；臨床研究證實(shí)MMP-2和MMP-9表達(dá)水平升高與老年AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化明顯相關(guān)[16]。為進(jìn)一步探討AIS病人rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，對病人的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析后發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分越高、DNT越長及血清同型半胱氨酸、hs-CRP和VE-cad水平越高的AIS病人易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，其中NIHSS評分、hs-CRP及VE-cad是AIS病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NIHSS評分作為反映AIS病人腦缺損嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，其他多項(xiàng)研究證實(shí)NIHSS評分與AIS病人rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化有關(guān)[10，17]；而hs-CRP作為一種炎性介質(zhì)，AIS病人血清中hs-CRP水平明顯升高，與未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的AIS病人相比，出血轉(zhuǎn)化病人血清中hs-CRP表達(dá)水平進(jìn)一步升高，且hs-CRP高表達(dá)與AIS病人1年內(nèi)死亡明顯有關(guān)[18-19]；另一方面，本研究也證實(shí)AIS病人基線期血清中VE-cad高表達(dá)與靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化相關(guān)。

在排除存在溶栓禁忌證的AIS病人較早使用rt-PA靜脈溶栓以恢復(fù)血流對提高病人的預(yù)后至關(guān)重要，但術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化這一危重并發(fā)癥往往限制了溶栓治療在臨床中的廣泛應(yīng)用，預(yù)測或早期識別溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素或?qū)ふ已鍖W(xué)標(biāo)志物至關(guān)重要，為明確VE-cad是否可作為AIS病人rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的一項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物，本研究通過ROC曲線證實(shí)，基線期AIS病人血清中VE-cad表達(dá)水平預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的AUC可達(dá)0.911，診斷敏感度和特異度分別為91.16%和87.49%，提示當(dāng)VE-cad的截?cái)嘀禐?3.22 mg/mL時(shí)，其可成為預(yù)測AIS病人靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的一項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物。

綜上所述，AIS病人血清中VE-cad表達(dá)水平明顯升高，VE-cad在一定程度上參與了AIS病人靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的發(fā)病機(jī)制。但本研究也存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等缺陷，仍需要更大樣本量和更長隨訪時(shí)間的臨床研究來進(jìn)一步研究。