金志文 萬小強 鄭風(fēng)慧 陳麗萍

【摘要】 目的：探究影響慢性心力衰竭患者經(jīng)托伐普坦治療效果的相關(guān)因素。方法：選取2021年1-11月?lián)嶂菔械诙嗣襻t(yī)院接受托伐普坦治療的60例慢性心力衰竭患者，評估所有患者治療1個月后的效果，并分為無效組與有效組，收集并分析患者的臨床資料，比較兩組患者的相關(guān)資料的差異，并采用logistic回歸分析方法探討影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的獨立危險因素。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，有效組和無效組患者的年齡、性別、原發(fā)病、合并高血壓、血鉀水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有效組和無效組患者的體重指數(shù)（BMI）、心功能分級、合并糖尿病、血肌酐、血鈉、白細胞介素-6（IL-6）、血清B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析中，高心功能分級、血肌酐、IL-6、BNP、NT-proBNP均為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的獨立危險因素（P<0.05），高血納水平為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的保護因素（P<0.05）。結(jié)論：高心功能分級、血肌酐、IL-6、BNP、NT-proBNP均為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的獨立危險因素，高血鈉水平為保護性因素，患者在接受臨床治療時應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況做出對應(yīng)措施。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 托伐普坦 心功能分級 血肌酐 血鈉

Analysis of Related Factors Affecting the Treatment Effect of Tolvaptan in Patients with Chronic Heart Failure/JIN Zhiwen， WAN Xiaoqiang， ZHENG Fenghui， CHEN Liping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -129

[Abstract] Objective： To explore the related factors affecting the treatment effect of Tolvaptan in patients with chronic heart failure. Method： A total of 60 patients with chronic heart failure who received Tolvaptan in the Fuzhou Second People’s Hospital from January to November 2021 were selected to evaluate the treatment effect of all patients after 1 month of treatment， and they were divided into invalid group and effective group. The clinical data of the patients were collected and analyzed to compare the differences between the two groups. logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors influencing the therapeutic effect of Tolvaptan in patients with chronic heart failure. Result： Univariate analysis showed that there were no significant difference in age， gender， primary disease， combined hypertension and serum potassium level between the effective group and the ineffective group （P>0.05）. There were statistically significant differences in body mass index （BMI）， cardiac function grade， diabetes mellitus， serum creatinine， serum sodium， interleukin-6 （IL-6）， serum B-type natriuretic peptide （BNP） and N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） levels between effective group and ineffective group （P<0.05）. In multivariate logistic regression analysis， high heart function grade， serum creatinine， IL-6， BNP and NT-proBNP were all independent risk factors affecting the treatment effect of Tolvaptan in patients with chronic heart failure （P<0.05）， high blood sodium level was a protective factor affecting the treatment effect of Tolvaptan in patients with chronic heart failure （P<0.05）. Conclusion： High heart function grade， serum creatinine， IL-6， BNP， NT-proBNP are independent risk factors affecting the treatment effect of Tolvaptan in patients with chronic heart failure， high blood sodium level is protective factor， patients should make corresponding measures according to the corresponding situation when receiving clinical treatment.

[Key words] Chronic heart failure Tolvaptan Heart function grade Serum creatinine Serum sodium

First-author’s address： Fuzhou Second People’s Hospital， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.030

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管系統(tǒng)疾病病情發(fā)展到終末期的階段。CHF的發(fā)病機制復(fù)雜，與患者的心血管內(nèi)皮組織、心肌細胞、機體炎癥狀態(tài)、內(nèi)分泌的轉(zhuǎn)變、心室的結(jié)構(gòu)等因素均有關(guān)[1]。近年來有關(guān)研究表明，心力衰竭發(fā)病率逐漸上升，中國在35歲以上成年人群中大約有1 370萬人患有心力衰竭，占比約1.3%[2]。而托伐普坦即為治療心力衰竭的新型藥物，其屬于血管升壓素的受體拮抗性藥物，只排出自由水而不影響鈉排出，對緩解心力衰竭患者癥狀及體液潴留情況具有一定作用[3]。但有研究表明，部分患者接受托伐普坦治療后無效，并進一步增加慢性心力衰竭的治療難度，不利于患者的預(yù)后[4]。因此，本研究選取2021年1-11月來撫州市第二人民醫(yī)院接受托伐普坦治療的60例CHF患者，分析其治療1個月后的效果，通過分析比較不同療效情況患者的相關(guān)資料，探究影響CHF患者托伐普坦治療無效的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1-11月本院心內(nèi)科收治的60例托伐普坦治療的慢性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[5]中對于慢性心力衰竭患者的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）紐約心功能分級（NYHA）為Ⅲ、Ⅳ級;（3）左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%;（4）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴重的肝腎疾病;（2）合并精神類疾病，依從性差;（3）對托伐普坦過敏;（4）急性心肌炎、急性心肌梗死等原因造成的心力衰竭;（5）合并高鈉血癥;（6）合并嚴重的感染、貧血或甲狀腺功能異常。男34例，女26例;年齡40～75歲，平均（56.48±9.64）歲;體重指數(shù)（BMI）17～28 kg/m2，平均（23.46±2.45）kg/m2。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準(zhǔn)，患者或家屬均已理解試驗內(nèi)容，均已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有選取患者入院后，根據(jù)文獻[6]中的相關(guān)情況對于慢性心力衰竭患者進行常規(guī)治療，并進行托伐普坦（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213152，規(guī)格：15 mg）治療，患者采取口服方式，首次15 mg/次，1次/d，若患者服藥期間未出現(xiàn)明顯的乏力、血糖水平較平時升高2 mmol/L、口渴、大便干燥等情況時，則可以相應(yīng)的增加患者藥量，最高不可超過60 mg/次?；颊咧委?個月后，根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，將患者分為治愈：發(fā)紺、氣急、倦怠、四肢發(fā)冷等臨床癥狀體征完全得到控制，NYHA心功能恢復(fù)至正常水平;顯效：臨床癥狀、體征消失，NYHA分級改善2級或以上;有效：臨床癥狀、體征有所改善，NYHA分級改善1級;無效：臨床癥狀、體征及HYHA分級均無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。將總有效納入有效組，無效則納入無效組。

1.3 觀察指標(biāo) 設(shè)計基線資料調(diào)查表，詳細統(tǒng)計兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、病程、BMI、原發(fā)?。ü谛牟?、擴心病、瓣膜?。?、心功能分級（Ⅲ級、Ⅳ級）、合并糖尿病、合并高血壓。血清指標(biāo)：治療前，采集患者空腹靜脈血5 mL，TD6K低速離心機（上海盧湘儀離心機儀器有限公司）

3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清B型利鈉肽（BNP）水平，采用美國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀測定血鉀、血鈉、血肌酐、白介素-6（IL-6）水平，采用雙向側(cè)流免疫法檢測N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用多因素logistic回歸分析影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療無效的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者療效 慢性心力衰竭患者經(jīng)托伐普坦治療1個月后，治愈18例，顯效17例，有效12例，無效13例。故有效組47例，無效組13例。

2.2 影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，有效組和無效組患者的年齡、性別、原發(fā)病、合并高血壓、血鉀水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有效組和無效組患者的BMI、心功能分級、合并糖尿病、血肌酐、血鈉、IL-6、BNP、NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)代入多因素logistic回歸分析中，且對相關(guān)變量進行賦值，患者療效：有效=0，無效=1;心功能分級：Ⅲ級=0，Ⅳ級=1;合并糖尿病：是=0，否=1。結(jié)果顯示，BMI、合并糖尿病不是影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的因素（P>0.05）。高心功能分級、血肌酐、IL-6、BNP、NT-proBNP均為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的獨立危險因素（P<0.05）。高血鈉水平為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的保護因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

心力衰竭為當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問題之一，作為心血管類型疾病的終末期表現(xiàn)，其具有致殘率與致死率高等特點[7]。有報道指出，住院期間慢性心力衰竭患者的病死率約為6.2%，約占心血管總病死率的41.1%[8]?，F(xiàn)階段，臨床治療心力衰竭多采用呋塞米、托拉塞米等利尿藥物，但該類藥物有明顯排鈉作用，可進一步加重低鈉血癥，增加慢性心力衰竭的治療難度[9]。多數(shù)研究表明，托伐普坦對于慢性心力衰竭具有較良好的治療效果，其作為一種口服非肽類選擇性血管升壓素（AVP）的V2受體拮抗劑，為一種新型的利尿藥物，可選擇性和競爭性的抑制血管升壓素與V2受體結(jié)合，并選擇性抑制水的重吸收而不增加電解質(zhì)排出，具有排水抗心力衰竭、糾正電解質(zhì)紊亂的雙重效應(yīng)[10-11]。而臨床研究中發(fā)現(xiàn)，患者接受托伐普坦治療會出現(xiàn)無效性，同時會增加患者的治療難度，不利于預(yù)后。故探討慢性心力衰竭患者托伐普坦治療無效可能的影響因素，或可為未來慢性心力衰竭治療方案的擬定提供參考價值。

本研究logistic回歸分析結(jié)果表明，高心功能分級、血肌酐、IL-6、BNP、NT-proBNP均為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的獨立危險因素（P<0.05）;高血鈉水平為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療效果的保護性因素（P<0.05）?；颊甙l(fā)生心力衰竭時，其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）被激活，引起血管升壓素水平異常升高，導(dǎo)致腎臟對于原尿的重吸收等情況加重，造成過多的體液潴留，增加了心臟的壓力，進一步影響心力衰竭的惡化[12]。心臟功能分級代表了患者心臟的功能情況，級別越高代表其心衰程度越高，而當(dāng)心衰程度過高時，使用托伐普坦的效果則會受到較大的限制。血肌酐作為一種肌肉的代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)由腎小球濾過，其濃度大小可直接反應(yīng)腎功能情況，而托伐普坦雖不會直接介入RASS系統(tǒng)，損害腎功能，但腎功能情況過差亦會影響托伐普坦的療效[13]。Tominaga等[14]的研究也表明，當(dāng)患者的血肌酐濃度在2.5 mg/dL以上時，使用普坦類型藥物的效果也會減弱。血鈉水平恢復(fù)代表著機體電解質(zhì)平衡，也是使用托伐普坦產(chǎn)生的主要療效之一，當(dāng)患者經(jīng)托伐普坦治療后，血鈉水平未有顯著變化時，應(yīng)謹慎服藥[15]。心力衰竭時患者的血鈉水平異常，人體電解質(zhì)平衡打破，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，人體腎臟排毒能力減弱，造成機體產(chǎn)生過度的氧化應(yīng)激現(xiàn)象，易導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生[16]。IL-6為炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，由巨噬細胞或活化的單核細胞分泌，能加重炎癥反應(yīng)，介入并激活RASS，抑制心肌興奮耦聯(lián)，加速心室重構(gòu)，進一步惡化心臟能力;BNP和NT-proBNP分別表示心室收縮功能和心室壓力情況，IL-6、BNP、NT-proBNP指標(biāo)水平的升高均會影響患者接受托伐普坦治療的效果[17]。而程冕等[18]的研究表明，曲美他嗪能有效降低IL-6、BNP的水平，改善老年心力衰竭情況。未來治療心力衰竭患者時，或可利用相關(guān)藥物治療炎癥反應(yīng)，使托伐普坦的療效增大。

綜上所述，高心功能分級、血肌酐、IL-6、BNP、NT-proBNP均為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療無效的獨立危險因素;高血納水平為影響慢性心力衰竭患者托伐普坦治療無效的保護性因素，在患者的日常治療中應(yīng)注意相關(guān)指標(biāo)情況，并及時作出相對措施。

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（收稿日期：2022-04-06） （本文編輯：張明瀾）