張磊　蔣延明　李韜　李強(qiáng)　林起慶

【摘要】目的探討急診創(chuàng)傷外科一體化模式在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用效果。方法分析2020年7月至12月期間桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科采用急診創(chuàng)傷外科一體化模式救治的42例創(chuàng)傷患者（研究組），并與同期桂林市某三甲醫(yī)院急診科采用會(huì)診分科模式救治的42例創(chuàng)傷患者（對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)分析兩組的入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。結(jié)果研究組的入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)于創(chuàng)傷患者的救治，采取急診創(chuàng)傷外科一體化模式能有效縮短患者的入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】急診創(chuàng)傷外科;一體化模式;創(chuàng)傷救治

中圖分類號(hào)：R64文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.008

Clinical analysis of trauma treatment based on integrated

emergency trauma-surgery working model

ZHANG Lei JIANG Yanming LI Tao LI Qiang LIN Qiqing

（1.Department of Emergency Trauma Surgery， Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， Guangxi， China;

2. Department of Emergency， The Second People’s Hospital of Guilin， Guilin 541001， Guangxi， China; 3. Department of

Emergency， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of integrated emergency trauma-surgery working model in the treatment of trauma. Methods42 trauma patients（study group）treated by integrated emergency trauma-surgery working model in the Department of Emergency Trauma Surgery of Affiliated Hospital of Guilin Medical University from July to December 2020 were analyzed， and they were compared with the clinical data of 42 trauma patients（control group） treated by consultation and division mode in the emergency department of a national comprehensive three A-level hospital in Guilin during the same period. And then， admission-ward time， ward-operating room time， total length of stay， the incidence of complications and mortality of the two groups were statistically analyzed. ResultsThe admission-ward time， ward-operating room time and total length of stay in the study group was all shorter than that in the control group， and the incidence rate of complications and mortality were lower than those in the control group， and difference was statistically significant（P<0.05）. ConclusionFor patients with trauma， integrated emergency trauma-surgery working model can not only effectively shorten admission-ward time， ward-operating room time and total length of stay， but also reduce the incidence of complications and mortality， which has high application value.

【Key words】emergency trauma surgery; integrated mode; treatment of trauma

創(chuàng)傷是全球性的社會(huì)突出重大健康問題，是威脅人類健康的第四大因素[1]，創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全球死亡總數(shù)的9%，是44歲以下青壯年的首位死亡原因[2]。創(chuàng)傷是我國(guó)居民第五位死因及40歲以下男性的首位死因，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人力資源損失[3]。因此，如何提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量，是降低其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵要素。美國(guó)的創(chuàng)傷中心運(yùn)行模式有4種，其中便包括了急診創(chuàng)傷外科模式[4]，我國(guó)部分醫(yī)院引進(jìn)了該模式，將創(chuàng)傷的院前急救、院內(nèi)急診、緊急手術(shù)和病房救治工作一體化，由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者的急救、治療、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)等工作[5]。本研究通過對(duì)比分析采用急診創(chuàng)傷外科一體化模式和會(huì)診分科模式下創(chuàng)傷患者的救治效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年7月至12月期間，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用急診創(chuàng)傷外科一體化模式收治的創(chuàng)傷患者42例（研究組）;橫向?qū)Ρ韧谖沂心橙揍t(yī)院急診科，采用會(huì)診分科模式收治的創(chuàng)傷患者42例（對(duì)照組）。研究組及對(duì)照組患者年齡、性別、ISS評(píng)分、受傷原因?qū)Ρ炔町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用會(huì)診分科模式首先由急診科醫(yī)生初步評(píng)估患者傷情，維持生命體征及完善輔助檢查，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，根據(jù)?？茣?huì)診意見轉(zhuǎn)入?？撇》浚蓪？漆t(yī)生評(píng)估后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2研究組采用急診創(chuàng)傷外科一體化模式 （1）接到呼救電話后，急診創(chuàng)傷外科院前組迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估傷情并采取急救措施，同時(shí)與院內(nèi)組聯(lián)系，簡(jiǎn)單匯報(bào)傷情并開啟綠色通道;（2）到達(dá)醫(yī)院后，院內(nèi)組按CRASH PLAN順序檢查患者，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣、抗休克治療，抽血化驗(yàn)與床旁影像檢查同步進(jìn)行;（3）有急診手術(shù)指征者，立即將患者送手術(shù)室行急診手術(shù)，術(shù)后收急診創(chuàng)傷外科重癥監(jiān)護(hù)病房;無急診手術(shù)指征者，將患者收急診創(chuàng)傷外科病房住院治療，并行擇期手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者的入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并對(duì)比兩組之間的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 27.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間比較研究組的入院-病房時(shí)間、病房-手術(shù)室時(shí)間、總住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.2患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》[6]，旨在加強(qiáng)創(chuàng)傷救治體系建設(shè)、提升創(chuàng)傷救治能力。在我國(guó)，各醫(yī)院采用不同的創(chuàng)傷救治模式，無法形成統(tǒng)一固定的模式和救治指南[7]。有專家總結(jié)，中國(guó)的創(chuàng)傷救治模式大致可分為三種，分別是初級(jí)階段的會(huì)診分科模式、中級(jí)階段的多學(xué)科會(huì)診（MDT）模式和高級(jí)階段的一體化救治模式[8]。

會(huì)診分科的創(chuàng)傷救治模式，在運(yùn)行依賴型或半依賴型急診科模式[9]的醫(yī)院較為常見。該模式的弊端是急診、專科醫(yī)師各自為政，?？漆t(yī)師過多考慮本?？频膯栴}，很難從整體角度出發(fā)，尤其是多臟器損害的多發(fā)傷患者的救治，出現(xiàn)“馬拉松”式的院內(nèi)會(huì)診。MDT模式常見于大多數(shù)醫(yī)院。由于缺少真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，導(dǎo)致整體救治理念匱乏，忽視了由創(chuàng)傷造成的全身情況不穩(wěn)定，甚至造成嚴(yán)重的漏診[10]。另外，創(chuàng)傷患者的收治沒有統(tǒng)一、規(guī)范的制度，往往因?yàn)槎鄬W(xué)科的會(huì)診、轉(zhuǎn)科而喪失最佳的救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

西方國(guó)家已有研究表明，急診創(chuàng)傷外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)不在于診斷和治療的單個(gè)步驟，而在于所有相關(guān)專業(yè)和程序的協(xié)調(diào)，從而決定了臨床的病程[11]。一個(gè)完整的創(chuàng)傷救治體系應(yīng)該包括快速反應(yīng)的院前急救、綠色通道的急診手術(shù)、創(chuàng)傷急救的病房治療與重癥監(jiān)護(hù)[12]，有效的創(chuàng)傷救治體系能提高重度損傷患者的生存期[13]。因此高效的一體化模式在創(chuàng)傷救治中優(yōu)勢(shì)凸顯。

我院急診創(chuàng)傷外科一體化模式加強(qiáng)了創(chuàng)傷急救的時(shí)效性和快速反應(yīng)性，建立了一系列的臨床快速反應(yīng)機(jī)制和流程：（1）簡(jiǎn)明直接的創(chuàng)傷處理流程，縮短檢查時(shí)間，快速診斷，及時(shí)采取確定性治療或進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確把握“黃金1小時(shí)”[14];（2）建立創(chuàng)傷急救的綠色通道，由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師實(shí)施全程救治，確保搶救成功率的提高[15];（3）采取CRASH PLAN順序檢診多發(fā)傷患者，確保無漏診、誤診，遵循“先救命，后治傷”的原則[16];（4）由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師評(píng)估何時(shí)開展確定性手術(shù)，從而避免多學(xué)科不必要的會(huì)診和處理上的沖突，為搶救贏得寶貴時(shí)間，為改善預(yù)后創(chuàng)造條件[17]，減少致殘率。由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)、指揮協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌安排，從時(shí)間、空間及流程上將各個(gè)環(huán)節(jié)加以連接，臨床救治的效果理想[18]，保證在黃金1小時(shí)內(nèi)給予創(chuàng)傷患者確定性治療。

然而我們也在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多不足以及存在的問題，特別是急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師的能力良莠不齊，應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)傷專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)以及對(duì)創(chuàng)傷專業(yè)人員的培訓(xùn)，國(guó)外培養(yǎng)一名急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師需接受4年普外科基本技能培訓(xùn)以及3年創(chuàng)傷外科專業(yè)培訓(xùn)[19]，所以強(qiáng)化創(chuàng)傷專業(yè)人員的綜合素質(zhì)是保證一體化模式建立的關(guān)鍵。總而言之，我院采用急診創(chuàng)傷外科一體化模式，保證了創(chuàng)傷救治的整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性，提高了創(chuàng)傷救治的成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，減輕了患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，是一種值得推廣的創(chuàng)傷救治模式。

參考文獻(xiàn)

[1] LOZANO R，NAGHAVI M，F(xiàn)OREMAN K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

[2] 高偉，白祥軍.中國(guó)創(chuàng)傷中心現(xiàn)狀與展望[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（4）：241-244.

[3] 白祥軍，劉濤.創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的問題與對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（5）：467-470.

[4] 孫貴新，李欽傳，李增春，等.急診創(chuàng)傷一體化救治模式的經(jīng)驗(yàn)與探討[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2016，5（1）：23-27.

[5] 張磊，李韜.急診創(chuàng)傷外科模式在多發(fā)傷救治中的研究進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2021，34（4）：185-188.

[6] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知[EB/OL].[2018-07-02].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201807/79daad75e4c746118fb7d0237c7588bd.shtml.

[7] 王波.嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化損傷控制救治模式的建立及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（3）：126-127.

[8] 張茂，趙小綱，白祥軍，等.努力提高綜合性醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷急診救治水平[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（11）：970-973.

[9] 焦清海，張文忠，苗永利，等.醫(yī)院急診科運(yùn)行模式探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（6）：29-30.

[10] STANGER K，HORCH R E，DRAGU A.Severe mutilating injuries with complex macroamputations of the upper extremity-is it worth the effort？[J].World J Emerg Surg，2015，10：30.

[11] MERCER S J，KINGSTON E V，JONES C P L.The trauma call[J].BMJ，2018：k2272.

[12] CELSO B，TEPAS J，LANGLAND-ORBAN B，et al.A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems[J].J Trauma，2006，60（2）：371-378;discussion378.

[13] LONG A M，LEFEBVRE C M，MASNERI D A，et al.The golden opportunity：multidisciplinary simulation training improves trauma team efficiency[J].J Surg Educ，2019，76（4）：1116-1121.

[14] 尤建權(quán)，戴佳文，校愛芳，等.一體化結(jié)合損傷控制模式救治在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（8）：929-930.

[15] 曾伯石，張馥，張琛，等.一體化創(chuàng)傷急診模式處理應(yīng)急事故情況分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（15）：61-63.

[16] 都定元，王建柏.中國(guó)創(chuàng)傷外科發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（3）：161-165.

[17] 陳逍堃，林維成，張鵬，等.創(chuàng)傷急救體系的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，49（2）：368-371.

[18] 趙資堅(jiān)，蔡史健，張榮臻，等.嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化損傷控制救治模式的建立及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：561-565.

[19] 唐華民.創(chuàng)傷救治“黃金1h”：美國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)介紹[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（8）：638-640.

（編輯：潘明志）