肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見(jiàn)的肩部損傷之一，按照 Rockwood 分型標(biāo)準(zhǔn)共分為 6 型，其中 Ⅰ、Ⅱ型為不完全損傷，通常采用保守治療；而 Ⅲ 型及以上為完全性脫位，需手術(shù)干預(yù)

。目前有關(guān)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法報(bào)道眾多，各有優(yōu)勢(shì)和不足，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

。近期我院采用三紐扣板可調(diào)懸吊固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2018 年 1 月至 2019 年 12 月收治的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；( 2 ) 受傷時(shí)間 ≤2 周者；( 3 ) 符合 Rockwood Ⅲ 型及以上分型標(biāo)準(zhǔn)者；( 4 ) 由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后隨訪 ＞ 1 年者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開(kāi)放性或陳舊性脫位者；( 2 ) 合并神經(jīng)或血管損傷者；( 3 ) 伴有鎖骨、喙突骨折或同側(cè)肢體骨折脫位者；( 4 ) 既往肩關(guān)節(jié)存在功能障礙者。

二、一般資料

本研究共納入 50 例，其中男 29 例，女 21 例；年齡 21～56 歲，平均 ( 32±8.2 ) 歲；左肩 22 例，右肩 28 例；致傷原因：摔傷 28 例，交通傷 11 例，重物砸傷 7 例，其它損傷 4 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～12 天，平均 ( 3.9±2.3 ) 天。按 Rockwood 分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ 型 30 例，Ⅴ 型 20 例。

術(shù)前拍攝傷肩 X 線片并測(cè)量喙鎖間距，完善CT 掃描排除鎖骨、喙突骨折可能，同時(shí)記錄肩關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及Constant-Murley 功能評(píng)分。

如果他買兩分錢的花生米來(lái)吃，他的父親便說(shuō)：“孩子，要記住富蘭克林說(shuō)過(guò)的話——‘省一分錢等于賺一分錢’?！?/p>

三、手術(shù)方法

本組 50 例獲 12～18 個(gè)月隨訪，平均 13.5 個(gè)月。所有患者術(shù)口均 Ⅰ 期愈合，無(wú)感染或延遲愈合，未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后拍攝 X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定位置適宜，隨訪中無(wú)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、切割移位等情況。3 例在隨訪 3 個(gè)月時(shí)見(jiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)指導(dǎo)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)，末次隨訪時(shí)功能恢復(fù)滿意。術(shù)后 3 個(gè)月、12 個(gè)月的 VAS 評(píng)分與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 )?；颊咝g(shù)后 3 個(gè)月、12 個(gè)月的 Constant-Murley 功能評(píng)分與術(shù)前相比明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 )。術(shù)后 3 個(gè)月測(cè)量喙鎖間距對(duì)比術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 )，術(shù)后 3 個(gè)月與 12 個(gè)月喙鎖間距相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 ) ( 表1 )。

四、術(shù)后處理

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨肩峰端和肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其間襯墊纖維軟骨盤。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由下列解剖裝置共同維持：關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌和斜方肌的腱性附著部分。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，分為兩部分：后內(nèi)側(cè)部分為錐狀韌帶，呈額狀位，限制鎖骨遠(yuǎn)端向后滑動(dòng)；前外側(cè)部分為斜方韌帶，接近矢狀位，限制鎖骨遠(yuǎn)端向前滑動(dòng)

。按 Rockwood 分型方法，Ⅲ 型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，喙鎖韌帶和其它穩(wěn)定裝置均受損傷失效，鎖骨遠(yuǎn)端向不同方向移位，手法復(fù)位容易但難以維持，因此必須通過(guò)手術(shù)治療重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以維持關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系。

五、療效評(píng)估

王振輝表示，希望通過(guò)京東物流高品質(zhì)的服務(wù)，為千家萬(wàn)戶，為億萬(wàn)消費(fèi)者帶來(lái)真正的高品質(zhì)的享受，這是京東物流對(duì)個(gè)人業(yè)務(wù)市場(chǎng)的推進(jìn)的初衷，我們的理念是“不止多一種選擇”，就個(gè)人業(yè)務(wù)具體來(lái)說(shuō)有三個(gè)特點(diǎn)：

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.樹(shù)立了正確的工程技術(shù)職務(wù)發(fā)展導(dǎo)向。建立職稱量化評(píng)價(jià)體系，實(shí)質(zhì)上就是將職稱評(píng)審的基本要素進(jìn)行分解、歸類和量化。參評(píng)人員可對(duì)照量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自己的能力水平、業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)等有一個(gè)定量的判斷，以數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)出來(lái)，就像參加體育競(jìng)賽選手一樣，既能在公開(kāi)的比較中看到自己的成績(jī)、差距及所處位次，又能明確今后的努力方向，做到心中有方向，努力有目標(biāo)。量化評(píng)價(jià)體系既注重申報(bào)人的基本素質(zhì)，又注重業(yè)務(wù)能力和工作業(yè)績(jī)，既注重服務(wù)生產(chǎn)，又注重科研創(chuàng)新，雖然量化結(jié)果是一組無(wú)聲的數(shù)字，也達(dá)到了肯定優(yōu)秀、激勵(lì)中間、鞭策后進(jìn)的作用，調(diào)動(dòng)了工作積極性，對(duì)于培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人才，提高工程技術(shù)人員隊(duì)伍整體素質(zhì)，具有積極的引導(dǎo)作用。

結(jié) 果

患者取仰臥位，神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，傷肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)作弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，剝離三角肌及胸大肌鎖骨附著點(diǎn)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突上表面。用 1.5 mm 克氏針在喙突上表面中部向下鉆孔，避免過(guò)深損傷下方神經(jīng)血管，確認(rèn)開(kāi)孔位置適合后用 4.0 mm 克氏針擴(kuò)大開(kāi)孔形成骨隧道。再分別于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 2.0 cm、3.5 cm 鎖骨遠(yuǎn)端處 ( 斜方韌帶和錐狀韌帶相應(yīng)的附著位置 ) 自上向下鉆孔，擴(kuò)孔后形成鎖骨內(nèi)外側(cè)骨通道 ( 圖 1 )。在體外用 4 根 ULTRA-Braid 縫線 ( 施樂(lè)輝，美國(guó) )和 3 枚紐扣板作穿線操作：其中 1 枚為喙突端紐扣板，放在底部，2 枚為鎖骨端紐扣板，置于上方，形成 V 形布局，將 2 根 ULTRA-Braid 線兩端同時(shí)自鎖骨端紐扣板中間孔向喙突端紐扣板中間孔穿出，交叉穿過(guò)另一中間孔后，再反向穿出鎖骨端紐扣板中間孔，形成可滑動(dòng)收緊的線袢，同理在另 1 枚鎖骨端紐扣板與喙突端紐扣板之間穿線，最終得到由三紐扣板、雙束線袢構(gòu)成的可調(diào) V 形懸吊固定裝置( 圖 2 )。用克氏針鈍頭將喙突端紐扣板經(jīng)骨隧道推送至喙突下，拉拽兩束線袢使之翻轉(zhuǎn)卡在骨道下口，再用牽引線分別將 2 枚鎖骨端紐扣板自下向上穿出鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)通道，翻轉(zhuǎn)后卡于骨道口上方，至此 3 枚紐扣板形成 V 形固定布局。助手復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并維持，分別逐步拉緊鎖骨端內(nèi)外側(cè)紐扣板上的 ULTRA-Braid 線兩端，使 3 枚紐扣板間的線袢滑動(dòng)收緊，以喙突為支點(diǎn)，鎖骨端紐扣板向喙突端紐扣板靠攏，實(shí)現(xiàn)紐扣板對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的持續(xù)下壓，從而維持肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位，C 型臂 X 線機(jī)透視評(píng)估復(fù)位效果，根據(jù)情況可繼續(xù)收緊線袢使鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步下壓直至復(fù)位滿意，最后將縫線打結(jié)固定，至此完成喙鎖韌帶錐狀部分和斜方部分的重建。沖洗術(shù)口，逐層縫合。

術(shù)后第 3 個(gè)月、12 個(gè)月采用 VAS 評(píng)分及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。定期復(fù)查 X 線片，對(duì)術(shù)后第 3 個(gè)月、12 個(gè)月喙鎖間距進(jìn)行測(cè)量記錄，觀察是否有復(fù)位丟失或內(nèi)固定物松動(dòng)、移位等并發(fā)癥情況。

在農(nóng)業(yè)發(fā)展中，農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉是很重要的一部分。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，節(jié)約用水成為了人們的共識(shí)。在節(jié)約用水中，農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉是非常重要的一部分，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，很多地區(qū)還在采用原始的灌溉方式，對(duì)于水資源造成了一定程度的浪費(fèi)。所以需要對(duì)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的灌溉方式進(jìn)行改變，采用先進(jìn)的節(jié)水灌溉技術(shù)，從而達(dá)到節(jié)約用水的效果，從而更好的促進(jìn)農(nóng)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

患者，男，32 歲，因“跌倒致左肩部腫痛，活動(dòng)受限 8 h”于 2018 年 8 月 11 日入院。入院診斷：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。入院后采用三紐扣板可調(diào)懸吊內(nèi)固定治療左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后復(fù)查 X 線片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，末次隨訪患肩功能恢復(fù)滿意( 圖 3～7 )。

討 論

術(shù)后 24 h 內(nèi)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并予鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。傷肢采用前臂吊帶固定 4 周，術(shù)后早期即進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)以被動(dòng)訓(xùn)練為主，外展、前屈活動(dòng)范圍不超過(guò) 90°。術(shù)后 4 周去除吊帶，開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展及上舉功能鍛煉，術(shù)后 6 周患肩可全范圍活動(dòng)，并逐步增加力量訓(xùn)練。

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式很多，早期以剛性固定為主，通過(guò)克氏針、張力帶、喙突 - 鎖骨加壓螺釘?shù)确椒ǚ€(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，但容易發(fā)生內(nèi)固定失敗。理想的固定方法應(yīng)既能恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又能保留關(guān)節(jié)的生理微動(dòng)，經(jīng)典的鎖骨鉤鋼板由此應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)杠桿原理保持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，同時(shí)并不“堅(jiān)強(qiáng)固定”關(guān)節(jié)，鎖骨鉤鋼板治療具有操作簡(jiǎn)便、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已是多數(shù)骨科創(chuàng)傷醫(yī)師的首選。但隨著應(yīng)用的廣泛，鉤鋼板固定術(shù)后出現(xiàn)脫鉤、應(yīng)力性骨折等問(wèn)題的報(bào)道日益增多，同時(shí)由于鋼板鉤端侵占肩峰下間隙，肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊綜合征等術(shù)后并發(fā)癥亦不可避免，因此需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物

。近年隨著現(xiàn)代骨科學(xué)的發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療理念由剛性固定逐漸轉(zhuǎn)向以 Endobutton 技術(shù)為代表的彈性固定。該技術(shù)利用 Endobutton 紐扣板和環(huán)袢重建喙鎖韌帶，生物力學(xué)強(qiáng)度高，足夠維持喙鎖間距，同時(shí)允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，符合關(guān)節(jié)生理特性，不侵?jǐn)_肩峰下間隙，減少肩痛的發(fā)生，避免肩峰撞擊，固定材料的組織相容性好，不需要二次取出

。

教學(xué)之初，發(fā)現(xiàn)每每我教授新單詞時(shí)，孩子們會(huì)用筆在書(shū)上寫些什么，走進(jìn)一看原來(lái)他在ruler 旁寫漢字“路了”，在pencil旁備注“盆手兒”。最初遇到這些情況，我都會(huì)及時(shí)制止并嚴(yán)厲教導(dǎo)不可以這樣備注讀音。但是，在后來(lái)的教學(xué)反思時(shí)，我意識(shí)到不可以一味地封殺這種方法。對(duì)于孩子們來(lái)說(shuō)，這種方法確實(shí)是最適合他們的，能幫助學(xué)生迅速地讀會(huì)單詞并在遺忘時(shí)快速回憶起讀音。這其實(shí)也是知識(shí)的遷移，只是我們作為老師需要引導(dǎo)他們進(jìn)行有效的正遷移。

本組研究采用三紐扣板可調(diào) V 形懸吊固定方法的特點(diǎn)如下：( 1 ) 利用可滑動(dòng)收緊的線袢替代固定規(guī)格的環(huán)袢，滿足更精確的復(fù)位要求。經(jīng)典的Endobutton 帶袢鋼板固定技術(shù)需要根據(jù)喙突鎖骨的間距選擇環(huán)形袢的長(zhǎng)度，而目前廠家提供的袢的長(zhǎng)度間隔為 5 mm，因此實(shí)際操作中難以對(duì)所有患者實(shí)現(xiàn)精確的匹配。若環(huán)袢長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端下壓張力不足，容易出現(xiàn)復(fù)位不佳、術(shù)后半脫位情況；環(huán)袢過(guò)短會(huì)增加術(shù)中操作難度，需要將鎖骨遠(yuǎn)端過(guò)度下壓以置入紐扣板，同時(shí)下壓過(guò)緊會(huì)引起術(shù)后肩部持續(xù)疼痛或壓迫感?；谏鲜鰡?wèn)題，筆者在研究中通過(guò)紐扣板間的穿線操作形成可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度的線袢，術(shù)中根據(jù)透視情況逐步收緊下壓鎖骨遠(yuǎn)端至正常解剖位置，實(shí)現(xiàn)不同個(gè)體喙鎖間距的精準(zhǔn)重建。( 2 ) 同時(shí)重建錐狀韌帶和斜方韌帶，更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。既往的雙紐扣板技術(shù)并無(wú)對(duì)斜方韌帶進(jìn)行真正的解剖重建，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)存在復(fù)位丟失的情況

。本組研究模仿錐狀韌帶和斜方韌帶的走行，以喙突為支點(diǎn)，通過(guò)兩束線袢呈 V 形懸吊固定鎖骨遠(yuǎn)端，有效維持肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位和動(dòng)力學(xué)平衡，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，VAS 評(píng)分和 Constant-Murley 功能評(píng)分明顯改善，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失病例，術(shù)后 12 個(gè)月和術(shù)后 3 個(gè)月的喙鎖間距比較無(wú)顯著性差異。

采用本術(shù)式應(yīng)該注意的事項(xiàng)：( 1 ) 術(shù)前完善肩關(guān)節(jié) CT 掃描排除鎖骨、喙突骨折可能，若發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，應(yīng)改用鎖骨鉤鋼板固定；( 2 ) 先用較細(xì)克氏針進(jìn)行骨道定位，位置滿意后再擴(kuò)孔，避免多次擴(kuò)孔造成骨量丟失，甚至醫(yī)源性骨折可能；( 3 ) 保證骨通道邊緣有足夠骨質(zhì)，對(duì)于鎖骨較為纖細(xì)的患者，開(kāi)孔定位時(shí)需要更靠近鎖骨前后緣的中心處，降低內(nèi)固定切割失效或應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；( 4 ) 若術(shù)時(shí)或術(shù)后發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折致內(nèi)固定失效，則需改用鎖骨鉤鋼板固定，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備鉤鋼板；( 5 ) 術(shù)中應(yīng)配合 C 型臂 X 線機(jī)透視逐步復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，避免過(guò)度復(fù)位導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)疼痛。

三紐扣板可調(diào)懸吊固定技術(shù)能對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行精確復(fù)位，同時(shí)重建錐狀韌帶和斜方韌帶，固定可靠，屬?gòu)椥怨潭ǎ霞珂i關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)良好，不需要二次取出內(nèi)固定物，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為理想的手術(shù)方式之一。但本研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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