臨床資料

一、一般資料

患者，男，31 歲，因摔傷致左肩背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限 1 天來(lái)我院就診。專(zhuān)科查體：左肩背部壓痛( + )，局部皮挫傷，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，琴鍵征 ( + )，左上肢血運(yùn)及感覺(jué)無(wú)明顯異常。輔助檢查：CT + 三維示左肩胛骨肩胛岡肩峰基底部、岡上窩至喙突基底部及關(guān)節(jié)盂上緣骨質(zhì)斷裂，可見(jiàn)縱形或橫形骨折線(xiàn)，岡上窩斷端分離并見(jiàn)游離骨片，左肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系欠佳，鎖骨遠(yuǎn)端略偏上其骨質(zhì)不連續(xù)，斷端成角。左肱骨近段未見(jiàn)明顯異常。診斷為：( 1 ) 左肩胛骨骨折；( 2 ) 左鎖骨骨折；( 3 ) 左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

二、手術(shù)方法

患者插管全麻成功后取沙灘椅位，取左肩關(guān)節(jié)前中至后外側(cè)長(zhǎng)約 10 cm 倒 L 形切口，充分暴露鎖骨外側(cè)端及肩峰巾鉗夾持復(fù)位肩峰后以 1 枚橈骨遠(yuǎn)端 T 型鎖定鋼板固定，以 1 枚鉤鋼板固定于鎖骨外側(cè)端及肩峰下，術(shù)中因喙突位置較深，且透視與探查顯示較為穩(wěn)定，故未對(duì)喙突進(jìn)行空心釘固定。術(shù)后將左上肢中立位懸吊于胸壁前。

三、隨訪(fǎng)

術(shù)后 4 個(gè)月 X 線(xiàn)復(fù)查示骨折部位解剖形態(tài)正常，骨折愈合良好，鋼板及螺釘未出現(xiàn)失效現(xiàn)象。肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分 78 分 ( 圖 1 )。

討 論

鎖骨外側(cè)端與肩胛骨通過(guò)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，使其通過(guò)一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)形結(jié)構(gòu)結(jié)合為上肩胛懸吊復(fù)合體( superior shoulder suspension complex，SSSC )，起到連接上肢與身體軀干的功能。研究表明 SSSC 多重?fù)p傷多為高能量損傷

。絕大多數(shù)病例與身體其它部位的損傷有關(guān)，在急救情況下，SSSC 多重?fù)p傷存在漏診可能。

住宅不受侵犯權(quán)是憲法規(guī)定的公民的基本權(quán)利之一，是人身自由權(quán)的一部分。權(quán)利是個(gè)體的概念。布萊克法律詞典對(duì)權(quán)利的定義是：一個(gè)人所具有的在國(guó)家認(rèn)同并幫助下控制他人行為的能力。住宅不受侵犯權(quán)保護(hù)的正是公民在住宅中的個(gè)體利益。因此，界定住宅不受侵犯權(quán)包含哪些內(nèi)容是保護(hù)公民住宅內(nèi)個(gè)體的權(quán)利中的一個(gè)很重要的方面。

由于 SSSC 多重?fù)p傷，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，尚未形成診療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于 SSSC 多重?fù)p傷治療方式至今仍存在爭(zhēng)議。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為頻發(fā)，而與喙突骨折并發(fā)是罕見(jiàn)的，其損傷機(jī)制大多為脫位過(guò)程中喙鎖韌帶傳導(dǎo)張力所致。而肩胛骨骨折多為高能量直接損傷造成。關(guān)于此合并損傷手術(shù)方式尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)目的也分為重新使骨與韌帶結(jié)構(gòu)解剖固定和部分固定使其整體趨于穩(wěn)定

。

坐在水家客廳里，似乎回到了從前。水仙芝遞過(guò)茶來(lái)，蔣海峰雙手接住，茶入肚腸，一片清香留在心間。時(shí)間還早，他抬手看看手表，玻璃片上映著水仙芝的影子，往事歷歷在目。

（2）林業(yè)技術(shù)推廣的人力、物力、財(cái)力比較欠缺。林業(yè)推廣技術(shù)這項(xiàng)工作的工作周期非常的長(zhǎng)，并且具有系統(tǒng)性的特點(diǎn)，短期的投入并不能達(dá)到很好的效果。但是，在林業(yè)推廣的實(shí)際工作過(guò)程中我們不難發(fā)現(xiàn)，林業(yè)部門(mén)所涉及到的工作內(nèi)容有很多，但是資金卻很有限，有限的資金很難投入到如此多的工作之中，但是在林業(yè)技術(shù)的推廣上所能用到的資金就很少了。除此之外，林業(yè)部門(mén)的工作人員不多，并且在對(duì)林業(yè)技術(shù)的推廣工作落實(shí)上并不到位，所以，林業(yè)技術(shù)推廣工作所取得的成效一直不大。

部分學(xué)者認(rèn)為，SSSC 雙重?fù)p傷在某些情況下仍可維持結(jié)構(gòu)完整性與穩(wěn)定性，可行保守治療。隨著此結(jié)構(gòu)損傷被越來(lái)越廣泛的認(rèn)知，因?yàn)?SSSC 解剖和生物力學(xué)關(guān)系復(fù)雜性，環(huán)狀結(jié)構(gòu) 2 處及以上的損傷許多學(xué)者將其視為潛在的不穩(wěn)定損傷，尤其是當(dāng)它們涉及大位移時(shí)，這就是為什么許多學(xué)者傾向于選擇手術(shù)穩(wěn)定的原因。一些學(xué)者主張單點(diǎn)固定，而另一些學(xué)者建議處理兩個(gè)損傷部位。部分學(xué)者認(rèn)為在上肩胛懸吊復(fù)合體上下柱和環(huán)狀結(jié)構(gòu)同時(shí)損傷時(shí)，單純固定鎖骨可依靠其骨與軟組織的牽拉糾正肩胛骨骨折

。但在肩胛骨骨折情況較重，骨折斷端移位較大時(shí)，并無(wú)文獻(xiàn)證明單點(diǎn)固定可將其通過(guò)牽拉作用糾正。

更多學(xué)者認(rèn)為存在 SSSC 多重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)兩柱一環(huán)結(jié)構(gòu)分析骨與骨連接損傷情況確定手術(shù)方案。筆者認(rèn)為SSSC 多重?fù)p傷固定原則為：( 1 ) 存在粉碎或開(kāi)放性骨折；( 2 ) 肩峰骨折；( 3 ) 骨折后肱骨頭與關(guān)節(jié)盂間存在游離骨片；( 4 ) 鎖骨明顯移位或存在 2 度以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位；( 5 ) 喙突骨折并伴喙肩韌帶、喙鎖韌帶損傷；( 6 ) 肩胛骨骨折情況較重，骨折斷端移位較大。但并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

。研究表明在手術(shù)治療 SSSC 多重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)先處理相對(duì)淺表的肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰。往往在淺表結(jié)構(gòu)復(fù)位后喙突骨折可得到部分或完全復(fù)位

。

本例在肩峰骨折情況下同時(shí)伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨外側(cè)端骨折以及喙突骨折。筆者術(shù)前認(rèn)為 SSSC 環(huán)狀結(jié)構(gòu)及鎖骨、肩胛骨連續(xù)性均需得到復(fù)位并固定，因患者存在鎖骨外側(cè)端與肩鎖關(guān)節(jié)脫位，且鎖骨骨折部位基本位于最遠(yuǎn)端，綜合對(duì)患者創(chuàng)傷及費(fèi)用等因素，術(shù)者考慮合并固定為宜，肩鎖關(guān)節(jié)擬行鉤鋼板固定，肩峰損傷處擬行解剖板固定。喙突根據(jù)骨折線(xiàn)位置判斷擬行空心釘固定治療或不處理。術(shù)中采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)由前至后入路，可充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，先行復(fù)位肩峰骨折，以橈骨遠(yuǎn)端 T 型鎖定鋼板固定，為肩鎖關(guān)節(jié)固定提供骨性結(jié)構(gòu)，遂以鎖骨鉤鋼板固定鎖骨外側(cè)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，雖骨折的肩峰部需插入鎖骨鉤，但在鋼板固定后其強(qiáng)度及完整度已達(dá)到需求，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料分析喙突骨折骨折線(xiàn)位于基底部，且喙突移位程度不大，將肩鎖關(guān)節(jié)固定后肩關(guān)節(jié)解剖形態(tài)趨于穩(wěn)定，同時(shí)喙肩韌帶及喙鎖韌帶對(duì)喙突牽拉的應(yīng)力也會(huì)減小，此時(shí)喙突將獲得一定復(fù)位，在肩鎖關(guān)節(jié)使用剛性固定后透視見(jiàn)喙突位置良好，術(shù)者決定不固定喙突骨折，術(shù)后將左上肢中立位懸吊于胸壁前。筆者認(rèn)為手術(shù)可改進(jìn)的方面為喙突可進(jìn)一步空心釘固定，考慮本例患者年齡因素，喙突固定后可進(jìn)行更早期功能鍛煉，且肩峰固定時(shí)因器材限制無(wú)法選擇更薄的鎖定鋼板，因肩峰過(guò)于表淺，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致患者平躺時(shí)肩后部不適。

SSSC 多重?fù)p傷因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜性與臨床發(fā)病率較小，現(xiàn)未形成統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方式。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者年齡、職業(yè)以及肩關(guān)節(jié)功能要求決定治療方案。對(duì)于年輕患者及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高患者應(yīng)行多處固定，以保證復(fù)合體整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，使患者術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉，防止骨不連、肩關(guān)節(jié)畸形、凍結(jié)肩等并發(fā)癥。

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