劉志成 馬磊 張藝岑

隨著人口老齡化，老年性股骨粗隆間骨折越來越常見，這使得人們越來越關(guān)注這一多樣化患者群體的特殊需求。老年股骨粗隆間骨折術(shù)后疼痛控制需要一種平衡的方法。術(shù)后疼痛控制不足會導致神志不清和活動能力下降，從而限制功能恢復，延長住院時間，并增加老年患者術(shù)后并發(fā)癥的風險。相反，過度使用某些疼痛控制方式會導致嗜睡和精神錯亂，這也限制了其功能恢復，增加并發(fā)癥。尤其是對阿片類藥物的依賴增加了術(shù)后呼吸損害、精神錯亂和便秘的風險。而在急性骨折的治療中，考慮到骨愈合過程，而且非甾體抗炎藥會增加老年患者出血的風險，并可能加劇潛在的胃腸道問題，通常避免使用非甾體抗炎藥物。髂筋膜室阻滯 ( fasciailiaca compartment block，F(xiàn)ICB ) 已被證明能有效減輕髖部骨折患者的術(shù)前疼痛，這種阻滯在髂筋膜下的平面內(nèi)填充局部麻醉劑，使閉孔、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)脫敏長達 48 h。但是截至目前，還沒有關(guān)于 FICB 作為術(shù)后疼痛模式的研究。選擇 2019 年 12月至 2021 年 6 月，青島市市立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科股骨粗隆間骨折患者 75 例作為研究對象，探討 FICB 對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后疼痛控制的有效性及對術(shù)后功能恢復的影響，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1 ) 年齡 ＞ 65 歲者；( 2 ) 骨折前有獨立行動能力者；( 3 ) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 分級 1～2 級者；( 4 ) 計劃行粗隆間骨折手術(shù)治療，知情同意并自愿完成隨訪治療前后的評估與測試者。

2.排除標準：( 1 ) 注射部位存在感染或局部創(chuàng)傷者；( 2 ) 糖尿病、凝血障礙者；( 3 ) 藥物過敏史、開放性骨折者；( 4 ) 既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史、認知障礙認知損害者。

二、一般資料

本組共納入 75 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為FICB 組 (= 40 ) 和非 FICB 組 (= 35 )。兩組患者的年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。所有患者均在全身麻醉下接受手術(shù)，并接受股骨粗隆間骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師采用相同的手術(shù)技術(shù)進行。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

三、術(shù)前處理

FICB 組患者全身麻醉前，行單次患肢 FICB。采用高頻線性探頭 ( 5～12 MHz 高頻線性換能器，飛利浦 EPIQ )。穿刺位置皮膚表面應(yīng)用碘伏消毒3 遍。使用無菌凝膠作為超聲耦合介質(zhì)。操作者洗手并戴無菌手套，超聲探頭套無菌操作。用超聲確定好腹股溝韌帶上髂筋膜位置，采用平面內(nèi)操作技術(shù)從患者髂嵴側(cè)進針，刺破髂筋膜，當針尖位于髂筋膜下時，給予 2 ml 生理鹽水來確定針尖位置合適，回抽無血后給予 0.25% 羅哌卡因 30 ml，超聲影像顯示當藥液注射到髂肌與髂筋膜之間后，抽出穿刺針 ( 圖 1 )。

圖 1 FICB 操作 a、b：腹股溝區(qū)超聲操作，腹股溝上縱行 FICB 的超聲圖像，F(xiàn)ICB 相關(guān)結(jié)構(gòu)的超聲圖像識別，髂前上棘 ( 白色箭頭 )作為參考標志；c、d：平面內(nèi)穿刺，從髂嵴側(cè)進針，刺破髂筋膜，開始在髂筋膜下注射 ( 白色箭頭 )Fig.1 FICB operation a - b: Ultrasonic operation in inguinal region, ultrasonic image of longitudinal FICB in inguinal region, ultrasonic image recognition of FICB-related structures, and anterior superior iliac spine ( white arrow ) as reference mark; c - d: Puncture in plane, insert the needle from the side of iliac crest, puncture the iliac fascia, and start to inject under the iliac fascia ( white arrow )

四、手術(shù)方法

患者全身麻醉后取平臥位，留置導尿后，雙下肢置于牽引上，健側(cè)維持屈、極度外展位，患肢牽引以復位骨折，透視見骨折復位后，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域皮膚、鋪無菌單，護皮膜保護手術(shù)區(qū)域皮膚。自股骨粗隆間部近端切開皮膚約 3 cm，切開皮下組織、筋膜至大轉(zhuǎn)子間部，取三角形開口器，自大轉(zhuǎn)子頂部開口，導入髓內(nèi)釘向?qū)Ыz，并行 X 線機透視，確認導針位于股骨干內(nèi)，逐次安放擴髓鉆擴髓，置入髓內(nèi)釘，X 線機透視正側(cè)位，見髓內(nèi)釘位置良好；體外定位器輔助下，自股骨外側(cè)經(jīng)股骨頸向股骨頭部穿入導針，至股骨頭部，在行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線機透視，調(diào)整并確認導針正位片位于股骨頸下 1 / 3，側(cè)位位于股骨頸中心。測量導針長度，安放擴髓鉆擴髓，置入主拉力螺釘至股骨頭，確認位置良好，加壓，并自頭端擰入交鎖螺釘。取遠端定位器，于股骨外側(cè)經(jīng)皮穿刺，鉆入 1 枚鎖定螺釘，再次確認內(nèi)固定及鎖定螺釘位置正確。沖洗縫合切口。

五、評價指標

評價指標包括術(shù)后 6 h、9 h、12 h、18 h、24 h( 當患者在這些時間段清醒時 )、2 天、3 天和 7 天的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，包括在安靜狀態(tài)下評估患者靜息時 VAS 評分 ( 當患者在這些時間段清醒時進行評估 )，以及被動地將骨折的腿抬高到 15° 會引起運動上的疼痛，此時評估患者運動時 VAS 評分。患者平躺床面，患肢處于伸直位，囑患者將患肢抬離床面，記錄患肢直腿抬高能力 ( 是或否 )。所有的測試均由同一研究人員進行。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用檢驗，計量資料采用檢驗及Bonferroni 重復測量檢驗。＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后靜息 VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后靜息 VAS 評分結(jié)果見表2。術(shù)后6～72 h，F(xiàn)ICB 組患者的 VAS 評分顯著低于非 FICB組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 )；術(shù)后 1 周時，兩組患者的 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下 VAS 評分 (±s)Tab.2 VAS in the resting state after the operation of the two groups(±s)

二、兩組患者術(shù)后運動 VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后運動 VAS 評分結(jié)果見表3。術(shù)后6～72 h 及術(shù)后 1 周時，F(xiàn)ICB 組患者的 VAS 評分顯著低于非 FICB 組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 )。

表3 兩組患者術(shù)后運動狀態(tài)下 VAS 評分 (±s)Tab.3 VAS in postoperative exercise state of the two groups (±s)

三、兩組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高的情況

兩組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高的情況見表4。術(shù)后 6～72 h，F(xiàn)ICB 組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高能力顯著低于非 FICB 組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜0.05 )；術(shù)后 1 周時，兩組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高能力差異無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )。

表4 兩組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高的情況 ( 例 )Tab.4 Active straight leg elevation of the affected limb of the two groups ( n )

討 論

老年人即使是輕微跌倒，也容易發(fā)生股骨粗隆間骨折。認知功能改變、神經(jīng)肌肉變性、骨密度降低和環(huán)境因素等都是導致老年人股骨粗隆間骨折的原因。但不管損傷的原因是什么，股骨粗隆間骨折都是極其痛苦的，特別是在移動、轉(zhuǎn)移及護理患者過程中。疼痛是機體對損傷的應(yīng)激反應(yīng)，既是生理反應(yīng)，也是心理反應(yīng)。不同的人對疼痛的敏感度不同。劇烈疼痛可導致患者產(chǎn)生心理負擔、壓力、躁動情緒，影響術(shù)后鍛煉和康復。因此，在股骨粗隆間骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常重要的，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛降低了病死率，加速了康復，縮短了住院時間。強效止痛藥在減輕術(shù)后疼痛方面具有穩(wěn)固的地位，但它們也會產(chǎn)生副作用：非甾體抗炎藥會增加出血率，具有腎毒性和再出血作用；此外，其不僅會惡化腎功能，還可能影響骨折的愈合。阿片類藥物已在這些患者中使用，并提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，但必須慎重使用，因為其可能導致明顯的呼吸抑制、加重老年患者原有的認知功能障礙。本研究對FICB 在股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后功能恢復進行了進一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ICB 可以明顯緩解股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后疼痛，在靜息狀態(tài)下，尤其是在術(shù)后6～72 h 內(nèi)，F(xiàn)ICB 組的 VAS 評分明顯低于非髂筋膜室組織組患者。然而，在術(shù)后 1 周時兩組患者靜息性 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義。Schulte 等的一項前瞻性、隨機對照研究表明，髖部骨折患者圍術(shù)期單一 FICB 可以在減輕疼痛、最大限度減少阿片類藥物消耗、促進術(shù)后活動方面發(fā)揮作用，特別是在術(shù)后 48 h 內(nèi)，阻滯的效果甚至更長，促進患者康復出院。另外幾項研究也同樣證明 FICB 可以降低 VAS評分和阿片類藥物需求。

本研究中所有粗隆間骨折患者均采用閉合復位髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療，由于骨折未愈合之前，患肢避免負重，因此，本研究采用術(shù)后直腿抬高評定運動性疼痛，結(jié)果提示 FICB 可顯著降低圍術(shù)期患者的運動性疼痛。術(shù)后 1 周內(nèi)，F(xiàn)ICB 患者的運動性疼痛評分顯著低于非 FICB 組患者。研究證明，股骨骨膜神經(jīng)營養(yǎng)主要來自股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)支配內(nèi)收肌。股骨粗隆間骨折涉及的骨面積很大，因此不僅需要充分阻滯股神經(jīng)，還需要對閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)進行充分的阻斷。FICB 技術(shù)可以同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。FICB 確實提供了術(shù)后鎮(zhèn)痛，這在需要避免使用鎮(zhèn)痛劑的老年人群中尤其有利。在較長的術(shù)后 1 周內(nèi)，F(xiàn)ICB 組可以有效控制患者術(shù)后運動性疼痛，筆者認為這是對羅哌卡因在阻滯中使用的“長期一致”反應(yīng)。

FICB 雖然為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了良好的效果，為老年股骨粗隆間骨折術(shù)后提供了康復時機。Candal-Couto 等的一項研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ICB 提供了更好的患者髖關(guān)節(jié)屈曲和坐立，這是基于 FICB 提供的良好的運動性鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上進行的。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～72 h，F(xiàn)ICB 組患者患肢主動直腿抬高能力顯著低于非 FICB 組，術(shù)后 1 周時，兩組患者術(shù)后患肢主動直腿抬高能力差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，F(xiàn)ICB可以積極控制股骨粗隆間骨折術(shù)后疼痛，也可以積極促進術(shù)后患者的康復，但是患者早期積極康復需在康復治療師的幫助下進行，其主動運動能力明顯由于 FICB 受到限制。

FICB 通過髂筋膜腔注射，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)在一定程度上沿髂筋膜橫行，因此FICB 可導致股骨、股外側(cè)皮膚和閉孔神經(jīng)阻滯的發(fā)生率在統(tǒng)計學上顯著增加。FICB 易于操作管理，因為它只需要超聲引導；此外，在超聲引導下，穿刺針的針尖遠離股神經(jīng)、股動脈和股靜脈，較少發(fā)生血腫、膀胱穿刺和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，F(xiàn)ICB 因其療效好、操作簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，雖然患者術(shù)后主動運動中受到不同程度影響，但患者術(shù)后獲得良好鎮(zhèn)痛效果，并可積極進行被動康復，F(xiàn)ICB 可以作為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的有效手段。