周瑩，茅國芳，王念，曹海紅，馬志敏

（1.江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江蘇省江原醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214063；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215153）

根據(jù)2017 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14 億，預(yù)計(jì)到2045 年將增至1.2 億［1］。調(diào)查研究提示2013 年我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%［2］。急性應(yīng)激、手術(shù)、不穩(wěn)定的飲食攝入、用藥的影響及血糖控制不佳可增加不良的臨床結(jié)局，如增加死亡率、外科并發(fā)癥發(fā)生率、更長的住院時(shí)間［3］。據(jù)2001 年1 月至2014 年5 月于解放軍總醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病患者血糖控制情況調(diào)查［4］顯示，空腹血糖（FPG）達(dá)標(biāo)率僅為44%，糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率僅為46.9%。2019年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已經(jīng)蔓延至周邊省市乃至全國和多個(gè)國家。中國疾病預(yù)防控制中心的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示［5］，COVID-19 合并糖尿病的比例為5.3%，而且在死亡患者中，合并糖尿病的病死率為7.3%，遠(yuǎn)高于未報(bào)告合并癥患者的粗病死率0.9%。因此在疫情大環(huán)境下，為了更好地管理住院糖尿病患者的血糖，需要引入一款科學(xué)高效的血糖管理系統(tǒng)。本研究基于醫(yī)院信息化平臺構(gòu)建全院血糖管理模式，并在臨床實(shí)踐中評估管理效果，以期提高住院糖尿病患者的管理效率。

1 基于信息化平臺構(gòu)建全院血糖管理模式

信息化的院內(nèi)血糖管理模式是當(dāng)前的一種新型管理模式，可將醫(yī)院信息管理平臺與血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合。目前南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院將全院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與Nova 血糖管理系統(tǒng)相結(jié)合，并且開放內(nèi)分泌科醫(yī)生對全院血糖管理的患者開立醫(yī)囑的權(quán)限，實(shí)時(shí)調(diào)整全院血糖管理患者的降糖方案。此外，我們組建全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌科護(hù)士、營養(yǎng)師及臨床藥師，提供糖尿病專業(yè)知識、生活方式指導(dǎo)，以此達(dá)到多學(xué)科聯(lián)合診治的模式。

1.1 Nova 血糖管理系統(tǒng)的引入

Nova 信息化血糖系統(tǒng)包括：血糖分析儀（測試終端）、條形碼系統(tǒng)、系統(tǒng)工作站、HIS 接口軟件、HIS／實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)護(hù)人員終端（電腦、PAD 等）。見圖1。

圖1 Nova 血糖管理系統(tǒng)

1.1.1 血糖分析儀（測試終端）血糖分析儀由血糖測試操作者在床旁掃描患者的條碼獲取相關(guān)信息，糖分析儀安放在血糖儀配套基座上，所有信息將立即傳輸?shù)较到y(tǒng)工作站中。此過程具有快速、自動化、無紙化、精準(zhǔn)化的優(yōu)勢。

1.1.2 條形碼系統(tǒng) 患者入院后的常規(guī)腕帶上有二維碼，血糖儀通過掃描獲取患者身份信息。

1.1.3 系統(tǒng)工作站 是管理全院血糖分析儀的重要組成部分，在安裝了Nova 專屬的軟件包后，可以實(shí)現(xiàn)以下功能：①對血糖分析儀的設(shè)定，如測試單位更換、臨界值設(shè)定、質(zhì)控要求設(shè)定、對于特定注釋標(biāo)記管理（用藥分類、各個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值的管理）、測試結(jié)果的報(bào)告與分類等；②對試劑管理的設(shè)定（批號管理）；③對操作者的管理（認(rèn)證、授權(quán)）；④數(shù)據(jù)庫的管理（與HIS 對接時(shí)，數(shù)據(jù)表信息的分享和HIS 數(shù)據(jù)表的接受與發(fā)放等）。

1.1.4 HIS 接口軟件（中間鍵軟件）可將來自系統(tǒng)工作站（服務(wù)器）中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成HIS 可以接受的信息，并將HIS 中的信息下發(fā)到系統(tǒng)工作站中。

1.1.5 醫(yī)護(hù)人員終端（電腦、PAD 等）是系統(tǒng)的末梢，將散落的血糖信息數(shù)據(jù)以一種醫(yī)護(hù)人員方便、易讀的方式予以歸納、分析和呈現(xiàn)，為臨床工作提供便利和精準(zhǔn)數(shù)據(jù)信息。

1.2 HIS 與Nova 血糖管理系統(tǒng)對接

HIS 是醫(yī)院中整個(gè)信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的核心，為各種信息流和數(shù)據(jù)流的相互傳輸和交換提供支持，是實(shí)現(xiàn)血糖管理信息化的重要前提和基礎(chǔ)。HIS 與Nova 血糖管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫對接，內(nèi)分泌科醫(yī)生可 以直接在HIS 中查看血糖值。見圖2。

圖2 血糖數(shù)據(jù)平臺與HIS 系統(tǒng)連接

1.3 在HIS 中加入全院血糖管理患者的功能

糖尿病患者散落分布在醫(yī)院的不同科室，為了方便集中管理此類患者，我們提出在HIS加入全院血糖管理患者的功能。糖尿病患者所在的非內(nèi)分泌科室管床醫(yī)生可邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生管理該患者的血糖，在發(fā)送第一份內(nèi)分泌科的會診單時(shí)，在會診單界面上的勾選加入血糖管理備選框，該患者就可成功加入全院血糖管理。HIS 界面上設(shè)置有全院血糖管理患者的亞組，可顯示所有的糖尿病患者信息，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以實(shí)時(shí)查看患者在本次就診中任何診療信息。見圖3、圖4。

圖3 會診單界面上的勾選加入血糖管理備選框

1.4 開放參與血糖管理的內(nèi)分泌醫(yī)生權(quán)限

本院給予參與全院血糖管理的內(nèi)分泌科醫(yī)生開放權(quán)限，使其能夠獨(dú)立開立醫(yī)囑、查閱病程記錄、書寫病程記錄，使住院的糖尿病患者能夠獲得內(nèi)分泌科專業(yè)的治療。見圖4。

1.5 成立全院血糖管理團(tuán)隊(duì)

我們成立了全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)分泌科專家、糖尿病護(hù)理小組、營養(yǎng)師、臨床藥師。內(nèi)分泌科醫(yī)師對加入全院血糖管理的患者制定糖尿病的治療方案，開立診治相關(guān)醫(yī)囑并根據(jù)病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。糖尿病護(hù)理小組負(fù)責(zé)全院血糖管理患者的胰島素泵管理，胰島素注射培訓(xùn)，糖尿病護(hù)理小組成員培訓(xùn)與考核等。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)全院糖尿病患者的飲食教育、糖尿病套餐的制定和審核。臨床藥師對糖尿病患者進(jìn)行藥物服用的現(xiàn)場指導(dǎo)以及出院前的用藥再次指導(dǎo)，以提高患者對藥物的認(rèn)識及依從性。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，能夠提高血糖管理效率、提高非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者對糖尿病的認(rèn)識，從而達(dá)到與內(nèi)分泌科住院患者同質(zhì)化管理。

2 信息化全院血糖管理模式的實(shí)施效果評估

于2017 年5 月起本院開始將構(gòu)建的全院血糖管理模式投入使用。現(xiàn)將2017 年5 月至10 月期間入組的110 例信息化全院血糖管理非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較信息化全院血糖管理模式的臨床干預(yù)效果。

本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 采用信息化全院血糖管理前、后非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖變化情況

患者入院24 h 內(nèi)的空腹血糖為（9.6±3.6）mmol/L，早餐后2 h血糖為（13.6±4.9）mmol/L。采用信息化全院血糖管理干預(yù)后糖尿病患者出院前24 h 空腹血糖為（7.4±1.8）mmol/L，早餐后2 h 血糖為（10.0±2.5）mmol/L，均較入院時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 應(yīng)用信息化全院血糖管理前、后的血糖水平比較 （n=110,,mmol/L）

表1 應(yīng)用信息化全院血糖管理前、后的血糖水平比較 （n=110,,mmol/L）

2.2 比較傳統(tǒng)會診模式與信息化全院血糖管理模式下的患者血糖變化

與入院時(shí)相比較，傳統(tǒng)會診模式下非內(nèi)分泌科糖尿病患者的空腹血糖下降（-0.3±1.7）mmol/L，餐后2 h 血糖下降（-0.4±4.0）mmol/L，信息化全院血糖管理模式下的非內(nèi)分泌科糖尿病患者出院時(shí)的空腹血糖下降（-2.3±3.4）mmol/L，餐后2 h 血糖下降（-3.6±5.0）mmol/L。信息化全院血糖管理模式下患者的空腹血糖及餐后2 h 血糖下降幅度大于傳統(tǒng)會診模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 傳統(tǒng)會診模式與信息化模式下的血糖下降水平比較（n=110,,mmol/L）

表2 傳統(tǒng)會診模式與信息化模式下的血糖下降水平比較（n=110,,mmol/L）

3 討論

研究表明高血糖可增加住院患者的感染發(fā)生率和住院死亡率［6］、提高急性冠脈綜合征患者的短期死亡率與遠(yuǎn)期死亡率［7］。未被控制的高血糖水平可能導(dǎo)致傷口不愈合、感染、造成外科手術(shù)的延遲，而過于嚴(yán)格的血糖控制則可導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖，且不能改善住院患者的結(jié)局［8］。有研究指出一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會抵消長期維持血糖在正常范圍所帶來的益處［9］。美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南指出，糖尿病的管理需要多學(xué)科聯(lián)合，包括內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師等，對住院患者進(jìn)行個(gè)體化血糖控制，盡量減少低血糖［10］。為了更好管理住院的非內(nèi)分泌科糖尿病患者，我們構(gòu)建信息整合化全院血糖管理模式，這是一種新型糖尿病管理模式，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)“非內(nèi)分泌科-內(nèi)分泌科”無縫隙疾病管理。

本院根據(jù)實(shí)際情況，在信息化平臺基礎(chǔ)上優(yōu)化整合全院血糖管理系統(tǒng)，構(gòu)建全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，用于規(guī)范化、系統(tǒng)化管理非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖。該管理模式的創(chuàng)新點(diǎn)如下：①Nova血糖管理系統(tǒng)能夠高效、快速準(zhǔn)確地將獲取的血糖數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至系統(tǒng)，保證了血糖值的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，提高工作效率。②本院HIS 與Nova 系統(tǒng)的直接對接，保證了臨床醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)關(guān)注患者血糖，避免不同信息系統(tǒng)之間的繁瑣切換。③在HIS 系統(tǒng)中設(shè)置了全院血糖管理的亞組，能夠保證經(jīng)過內(nèi)分泌科會診的糖尿病患者信息顯示在內(nèi)分泌科專科醫(yī)生的管理小組中。④信息化的全院血糖管理系統(tǒng)為內(nèi)分泌科醫(yī)生開放了針對全院血糖管理患者獨(dú)立開立醫(yī)囑的權(quán)限，能夠根據(jù)患者的病情實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，更高效地為非內(nèi)分泌科的糖尿病患者服務(wù)。該特點(diǎn)是本研究的創(chuàng)新之處，可突顯出本院HIS 的優(yōu)勢，提高了臨床診療的效率，為糖尿病患者個(gè)性化的治療和個(gè)性化的教育方案提供了支撐。該管理模式為高血糖患者提供了快速高效的會診模式，更有利于非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖管理，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。

目前信息化全院血糖管理模式也存在一些應(yīng)注意的問題：①采用信息化管理后，醫(yī)護(hù)人員仍需要加強(qiáng)與患者之間的語言溝通，科室之間的醫(yī)護(hù)人員需要針對患者的病情變化做出及時(shí)、有效的溝通，避免潛在問題的發(fā)生。②當(dāng)前全國各家醫(yī)院的HIS 獨(dú)立存在且不盡相同，新型血糖管理系統(tǒng)的推廣使用尚有難度。③國家相關(guān)部門尚未針對信息化全院血糖管理做出相應(yīng)的管理規(guī)范，僅僅是各家醫(yī)療單位為了提高非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖管理效率而單獨(dú)使用。雖然該種管理模式存在一定的缺陷，能否推廣、長久存在雖仍有一定的疑慮，但只有更多的醫(yī)院參與使用信息化血糖管理模式，才可能發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)不足之處，不斷規(guī)范臨床使用操作，以滿足越來越多的患者及醫(yī)務(wù)工作者的需要。

本院采用的信息化血糖管理系統(tǒng)具有高效、快捷的特點(diǎn)，構(gòu)建以內(nèi)分泌專業(yè)為核心、聯(lián)合營養(yǎng)師、專科護(hù)理、臨床藥師、糖尿病患者所在科室的多學(xué)科管理模式，對住院非內(nèi)分泌科糖尿病患者的管理展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，真正做到患者信息與醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員之間互聯(lián)互通，提高疾病的治療效果、降低患者的疾病負(fù)擔(dān)、節(jié)省住院時(shí)間，提升提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。而在COVID-19 疫情期間則更應(yīng)充分發(fā)揮信息化血糖管理高效、快捷、安全的優(yōu)勢，在提高血糖管理效果的同時(shí)降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，信息化全院血糖管理將患者的信息化血糖管理和床旁血糖檢測有效整合到一起，為非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的系統(tǒng)化診治提供了有利的平臺，改進(jìn)了非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理流程，提高了管理效率。