文/高超 王淑君

近年來(lái)，膽道腫瘤在全球范圍內(nèi)的數(shù)量逐年增加，雖然在癌癥中所占比例并不是很高，但其惡性程度堪比胰腺腫瘤，是一種高度惡性腫瘤，亦被醫(yī)學(xué)界稱(chēng)為“癌中之王”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，膽囊癌在膽道系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率中居首位，在整個(gè)消化系統(tǒng)的惡性腫瘤中排名第五。隨著人口平均年齡的增加，老年人群發(fā)生膽道系統(tǒng)腫瘤的比例也在不斷增加，膽囊癌以老年女性居多，膽管癌則在老年男性群體中的發(fā)病率增多。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和規(guī)范化治療膽道腫瘤，提早預(yù)防和治療誘發(fā)因素，是降低和改善膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要舉措。近日，本刊編輯部專(zhuān)訪(fǎng)了北京醫(yī)院普通外科副主任宋京海教授，通過(guò)他多年診治老年患者的經(jīng)驗(yàn)分享，帶您全面認(rèn)識(shí)老年膽道腫瘤的治療和預(yù)防。

【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】

宋京海，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京醫(yī)院普通外科副主任、肝膽胰外科主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)手術(shù)學(xué)組委員、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽胰疾病預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)委員、肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腔鏡與內(nèi)鏡外科分會(huì)常務(wù)委員、減重及代謝外科分會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)老年外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、糖尿病與肥胖外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)技藝專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)減重與代謝醫(yī)師專(zhuān)科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)肝膽外科中青年委員會(huì)副主任委員。

2003—2007 年公派留學(xué)日本大阪大學(xué)醫(yī)學(xué)研究科獲得博士學(xué)位。從事普通外科工作26 年，主要專(zhuān)業(yè)方向?yàn)楦文懸认偌膊⊥饪莆?chuàng)治療、肥胖與糖尿病代謝外科手術(shù)及臨床營(yíng)養(yǎng)。近年來(lái)參與探索多項(xiàng)微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，先后開(kāi)展機(jī)器人輔助下及3D 腹腔鏡下膽道及微切開(kāi)探查手術(shù)、肝臟腫物切除術(shù)、保留脾臟胰腺體尾腫物切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、減重及糖尿病外科手術(shù)微創(chuàng)治療，積極拓展微創(chuàng)輔助下老年肝膽胰腫瘤綜合治療，在肝膽胰腺疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)外專(zhuān)業(yè)期刊發(fā)表了SCI 論文20 余篇，國(guó)內(nèi)核心專(zhuān)業(yè)期刊發(fā)表各類(lèi)專(zhuān)業(yè)論著30 余篇，參與編寫(xiě)臨床外科專(zhuān)著6 部。近年先后主持和參與國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、中央保健委員會(huì)等省部級(jí)基金多項(xiàng)。

重視發(fā)病因素，避免“諱疾忌醫(yī)”

膽道惡性腫瘤根據(jù)所處位置不同，可分為膽囊癌和膽管癌，膽管癌又可分為肝內(nèi)膽管癌及上段、中段、下段肝外膽管癌。膽囊癌是膽道最常見(jiàn)的惡性病變，主要是膽囊黏膜上皮腺體惡性增生所致。由于其發(fā)病隱匿，早期沒(méi)有特殊癥狀，容易被忽視。膽道的慢性炎癥、長(zhǎng)期的反復(fù)刺激、膽汁分泌排出受阻和反復(fù)的細(xì)菌性感染，是其發(fā)生惡變的重要因素。其次，膽囊息肉樣變、腺瘤增大使得膽道惡變風(fēng)險(xiǎn)升高。部分中老年群體患有多年的膽道結(jié)石或有膽道系統(tǒng)感染病變病史，但是自我意識(shí)中不愿就診，對(duì)于手術(shù)切除膽囊及處理膽管急慢性炎癥多有抵觸情緒。在既往門(mén)診中，經(jīng)?？梢?jiàn)此類(lèi)老年患者，不愿接受需要做手術(shù)的事實(shí)，最終錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不同程度的惡變，這種情況屢見(jiàn)不鮮。宋教授強(qiáng)調(diào)，膽道慢性炎癥反復(fù)發(fā)作多年，應(yīng)該盡早積極處理，切除膽囊，避免進(jìn)一步發(fā)展形成膽管結(jié)石，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，或者由于長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致膽囊局部癌變，給患者帶來(lái)痛苦，影響老年人的生存質(zhì)量。

早期診斷膽道腫瘤，避免延誤治療時(shí)機(jī)

1.老年患者要充分了解自我膽道疾病的進(jìn)展，重視早篩查。特別是有家族史、慢性膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作史及存在萎縮膽囊、慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化（又稱(chēng)“瓷化膽囊”）10 年以上者都需要高度重視。

2.了解膽道腫瘤常用的篩查手段。B 超檢查是常用的篩查首選手段。此外，早期診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的有效方法還包括病史采集、體征、腫瘤標(biāo)記物和其他影像學(xué)檢查等。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤沒(méi)有高特異性的腫瘤標(biāo)記物，CA19-9（糖鏈抗原）、CEA（癌胚抗原）和AFP（甲胎蛋白）指標(biāo)的異?？勺鳛閰⒖?。膽道系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢查方法中，除了B 超為首選的一線(xiàn)檢查方法外，還可以應(yīng)用CT 掃描和磁共振檢查等，進(jìn)一步了解腫瘤浸潤(rùn)和擴(kuò)散的程度。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影為有創(chuàng)性檢查，需要經(jīng)評(píng)估后合理選擇。

3.重視早期癥狀。膽囊癌早期不易發(fā)現(xiàn)，患者往往有反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥史，部分在手術(shù)切除之后經(jīng)病理檢查后才發(fā)現(xiàn)膽囊癌。晚期多有右上腹痛、黃疸、右上腹包塊等癥狀，部分患者發(fā)生腫瘤穿透后會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)消化道瘺或者急性腹膜炎等表現(xiàn)。膽管癌主要表現(xiàn)是進(jìn)行性加重的黃疸、膽道感染、腹痛及上腹部飽脹，早期出現(xiàn)皮膚瘙癢、厭食、乏力等，需要予以重視和排查。

老年患者應(yīng)高度重視早期出現(xiàn)的癥狀，主動(dòng)就診，以免延緩診治，貽誤診斷治療時(shí)機(jī)。

積極面對(duì)，精準(zhǔn)評(píng)估，合理選擇治療方案

由于發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤很不容易。多數(shù)患者確診時(shí)往往處于中晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大約只有10%的患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后1 年內(nèi)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高達(dá)67%，5 年生存率低于5%，總體預(yù)后較差。

手術(shù)、放療、化療是膽道惡性腫瘤的主要治療手段。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)及基因工程技術(shù)的飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤的免疫治療已取得很大突破，為膽道腫瘤的治療帶來(lái)了新的曙光。

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷邁進(jìn)，膽道腫瘤老年患者發(fā)病率隨年齡后移。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤的手段也不斷增多，老年膽道腫瘤發(fā)病人數(shù)也逐漸增多。由于老年人往往合并多種疾病，治療惡性膽道腫瘤難度增大。因此，需要多學(xué)科的診治團(tuán)隊(duì)，精準(zhǔn)評(píng)估老年患者的綜合情況，確定治療方案。宋教授表示，用何種治療方式使得患者受益最大化一直是其帶領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的追求目標(biāo)，老年肝膽胰微創(chuàng)診治中心、肝膽胰外科秉承這一理念，積極探索合理的微創(chuàng)手術(shù)方案、圍手術(shù)期預(yù)康復(fù)治療以及術(shù)后評(píng)估進(jìn)行合理的全身免疫靶向治療方案。老年膽道腫瘤患者應(yīng)該積極面對(duì)不同的治療方案，合理選擇個(gè)體化的診治方案，爭(zhēng)取收益最大化的治療效果。

多措并舉，預(yù)防膽道惡性腫瘤

宋教授指出，膽道惡性腫瘤雖然可怕，但大部分可以預(yù)防。通過(guò)積極防治膽道系統(tǒng)的慢性膽道感染等慢性疾病以及重視膽囊結(jié)石和膽囊息肉的發(fā)生發(fā)展等多方面措施對(duì)膽道惡性腫瘤進(jìn)行預(yù)防。

1.積極預(yù)防、治療與膽道惡性腫瘤有關(guān)的膽道系統(tǒng)良性疾病（如膽囊炎、膽管炎、膽石癥、先天性膽管囊腫、膽道寄生蟲(chóng)等）。對(duì)于65 歲以前的無(wú)癥狀膽道結(jié)石或息肉合并慢性膽囊炎患者若有必要建議考慮手術(shù)切除膽囊，以避免高齡后膽道疾病的反復(fù)發(fā)作。

2.保持生活規(guī)律，改變不良生活習(xí)慣。合理安排早餐，少食油膩、辛辣食物，控制體重，控制煙及烈性酒類(lèi)的攝入。

3.定期進(jìn)行查體，評(píng)估膽道系統(tǒng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。