徐燕

223411 漣水縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇淮安

子宮切除術(shù)是一類(lèi)應(yīng)用較廣的婦科手術(shù)，多用于子宮肌瘤、子宮腺瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變等疾病的治療中，根據(jù)子宮發(fā)生病變的性質(zhì)、部位、大小以及患者年齡的不同，給予部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同的手術(shù)方式。手術(shù)采取經(jīng)腹部、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道等途徑進(jìn)行。其中，全子宮切除術(shù)在臨床上十分常見(jiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖能取得一定的效果，但創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于全子宮切除術(shù)[1]。利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可以精準(zhǔn)定位病灶后準(zhǔn)確切除，在腹壁做小手術(shù)切口，有效預(yù)防了各種皮膚切口并發(fā)癥，術(shù)后切口愈合更加美觀，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于子宮疾病的治療中，有相當(dāng)好的治療效果。本文主要研究了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LAVH)、傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)(TVH)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

回顧性分析1999年1月-2021年7月漣水縣第三人民醫(yī)院收治的60 例接受全子宮切除術(shù)治療患者的臨床資料，依據(jù)治療方法將其分為兩組。對(duì)照組30例，年齡39～56 歲，平均(44.2±3.5)歲；疾病類(lèi)型：子宮肌瘤16 例，子宮腺肌癥8 例，宮頸上皮內(nèi)瘤變6例。研究組30 例，年齡41～57 歲，平均(37.6±5.3)歲；疾病類(lèi)型：子宮肌瘤14 例，子宮腺肌癥11 例，宮頸上皮內(nèi)瘤變5例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究在獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可后正式開(kāi)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選定的患者已獲悉此項(xiàng)研究，并將自愿合作完成所有研究并簽署知情同意書(shū)；患者沒(méi)有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；患者具有正常意識(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎等重要臟器疾?。坏钟|參加本項(xiàng)研究，并且對(duì)研究人員提出的與研究相關(guān)的問(wèn)題難以清晰和自主回答；在研究中期(例如轉(zhuǎn)移或死亡)退出。

方法：術(shù)前全部患者均接受灌腸，對(duì)照組實(shí)施TVH 治療，研究組接受LAVH 治療，具體措施如下。研究組進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉滿(mǎn)意后，協(xié)助患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿，在陰道放置舉宮器。在臍下做小手術(shù)切口，插入氣腹針建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。從該手術(shù)切口置入腹腔鏡，分別在左右下腹做2個(gè)穿刺孔，置入穿刺器，在腹腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。檢查子宮附件情況。切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管近端和卵巢固有韌帶，并進(jìn)行電凝止血。當(dāng)附件需要同時(shí)切除時(shí)，切開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面腹膜，將血管分離，將韌帶離斷。使用超聲刀切開(kāi)膀胱腹膜反折及膀胱宮頸韌帶，將膀胱和宮頸分離，將膀胱下推。將子宮周?chē)Y(jié)締組織進(jìn)行分離，暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，切斷后電凝止血，順陰道前壁剪開(kāi)陰道穹隆，將子宮取出，殘端縫合，檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)再出血后縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉滿(mǎn)意后，協(xié)助患者取膀胱截石位，分離膀胱、直腸間隙，注入腎上腺生理鹽水，將陰道黏膜環(huán)形切開(kāi)，銳性分離至膀胱子宮反折腹膜和子宮直腸反折腹膜，進(jìn)入腹腔，將子宮周?chē)g帶和動(dòng)靜脈斷開(kāi)并結(jié)扎，將子宮切除后取出。檢查創(chuàng)面確認(rèn)無(wú)再出血后縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后1～2 d 給予兩組患者流質(zhì)食物，待第3～4天給予半流質(zhì)食物，第5天后兩組患者可正常飲食，但也應(yīng)注意進(jìn)食一些高蛋白、高維生素、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，尤其是應(yīng)適當(dāng)增加一些粗纖維含量較高的蔬菜和水果，忌生、冷、辛、辣的食物，預(yù)防便秘。②根據(jù)相應(yīng)的手術(shù)方式留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后24 h取出填塞在陰道內(nèi)的紗布。④給予抗生素，一般預(yù)防性使用≤48 h。

觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間、疼痛評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)研究組 30 75.48±2.14 15.52±6.13 4.38±0.56對(duì)照組 30 56.45±2.16 30.57±8.11 7.86±0.62 t 8.174 8.527 9.358 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間和疼痛評(píng)分比較：研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，拔出尿管時(shí)間和疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間和疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間和疼痛評(píng)分比較(±s)

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

臨床上患者因?yàn)楦鞣N子宮疾病需要切除子宮，目前的治療方法主要有TVH 和LAVH[2]。其中TVH 手術(shù)視野窄，術(shù)中極易損傷膀胱、直腸等周?chē)鞴?，?duì)于子宮體積較大、伴盆腔粘連的患者，該治療方法療效一般。而LAVH 手術(shù)視野廣泛，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中不會(huì)損傷其他臟器[3]。但值得注意的是，因?yàn)長(zhǎng)AVH 需要在術(shù)中建立氣腹，所以需要積極預(yù)防患者并發(fā)高碳酸血癥，以免影響手術(shù)治療效果[4]。

對(duì)LAVH 和TVH 進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，LAVH 的平均手術(shù)時(shí)間比TVH 更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因主要是因?yàn)門(mén)VH 已經(jīng)在臨床上開(kāi)展多年，而腹腔鏡治療近些年才興起，所以施術(shù)者對(duì)TVH 的操作更加熟練，腹腔鏡治療因?yàn)椴僮鞅旧磔^為復(fù)雜，需要在腹腔鏡下進(jìn)行切開(kāi)、止血和縫合等操作，施術(shù)者的技術(shù)也未十分熟練，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[5-6]。陰式子宮切除術(shù)時(shí)以陰道作為手術(shù)切口，不會(huì)在腹部留瘢痕，但手術(shù)視野相對(duì)也受到限制，操作不便，一旦術(shù)中發(fā)生出血，將會(huì)難以快速有效止血，而腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)期間的止血方式為先凝后斷，邊凝邊斷，所以出血量更少[7-8]。此外，在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，利用電刀切割相關(guān)組織并通過(guò)電凝閉合組織殘端，無(wú)需暴露臟器，對(duì)組織的損傷更小，感染的發(fā)生率低，所以患者術(shù)后疼痛感更輕[9-10]。

本次研究結(jié)果也證實(shí)了，接受LAVH 治療的研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于接受TVH 治療的對(duì)照組；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間和疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由此可知，LAVH 治療的綜合療效更加顯著。但研究因?yàn)檫x擇的樣本數(shù)量較少，所以可能存在研究結(jié)果與真實(shí)情況有較大偏差的情況，希望臨床未來(lái)可以通過(guò)更加深入的研究縮小誤差，提升研究結(jié)論的說(shuō)服力。

綜上所述，對(duì)接受全子宮切除術(shù)治療的患者實(shí)施LAVH效果顯著，安全性更高。