劉俠

慢性淚囊炎在臨床中極常見(jiàn),其是由鼻淚管阻塞或狹窄而引起的一種眼科疾病,在中老年女性中更為多見(jiàn)［1］?；颊叱０橛幸缒?、溢淚等表現(xiàn),特別是在眼部發(fā)生外傷時(shí)更易出現(xiàn)感染,疾病具有強(qiáng)烈的不適感,往往需立即就診［2,3］。鼻外路徑鼻腔淚囊吻合術(shù)自1904 年首次實(shí)施后,一直以來(lái)被稱(chēng)作淚囊炎經(jīng)典治療方案,其是通過(guò)內(nèi)眥處面部皮膚行一切口,將部分上頜骨額突予以切除,從而于鼻腔與淚囊之間形成一個(gè)通道來(lái)改善鼻淚管阻塞的目的［4］。此手術(shù)成功率較高,且療效確切,然而術(shù)后可能發(fā)生切口感染而使得患者面部遺留瘢痕,美觀度方面具有影響,而且可能因不當(dāng) 操作而損傷重要顱內(nèi)、眶內(nèi)結(jié)構(gòu)［5,6］。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)能夠避免面部損傷,其作為一種精細(xì)路徑能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床［7］。復(fù)發(fā)性淚囊炎主要是由于手術(shù)后淚囊鼻腔造口處出現(xiàn)肉芽組織增生進(jìn)一步形成瘢痕,最終導(dǎo)致鼻淚管再次發(fā)生阻塞或狹窄,而大量的瘢痕增生明顯增加再手術(shù)的難度［8,9］。臨床中對(duì)于復(fù)發(fā)性淚囊炎可選擇鼻內(nèi)路徑與鼻外路徑進(jìn)行治療,基于此,本文結(jié)合安徽靈璧縣人民醫(yī)院近3 年來(lái)收治的復(fù)發(fā)性淚囊炎患者分組采用鼻外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)進(jìn)行治療,觀察分析兩組患者的淚膜破裂時(shí)間、溢淚程度等指標(biāo),并評(píng)價(jià)其療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2018 年12 月～2021 年12 月收治的60 例復(fù)發(fā)性淚囊炎患者,采用信封隨機(jī)分組法分為觀察組與對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組男女比例為18∶12；年齡38～67 歲,平均年齡(52.79±6.41)歲；病程1～11 年,平均病程(5.86±2.47)年；左眼患病患者14 例,右眼患病患者16 例。觀察組男女比例為19∶11；年齡37～66 歲,平均年齡(52.92±6.38)歲；病程1～10 年,平均病程(5.48±2.61)年；左眼患病患者15 例,右眼患病患者15 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均為單眼患??；②已確診為慢性淚囊炎疾病,曾實(shí)施1 次或1 次以上淚囊手術(shù)史；③經(jīng)眼眶三維CT 檢查、淚囊碘油造影確定淚點(diǎn)、淚小管、淚囊大小均正常,無(wú)點(diǎn)位性病變表現(xiàn)；④年齡＞18 歲,患者本人及其家屬均已清楚知悉研究相應(yīng)內(nèi)容、意義,并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以耐受手術(shù)的患者；②經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢測(cè)存在鼻息肉、鼻中膈偏曲等鼻腔類(lèi)疾病,不具備手術(shù)指征的患者；③具有精神異常表現(xiàn)的患者；④合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；⑤存在血液系統(tǒng)疾病的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病史進(jìn)行疾病診斷,可見(jiàn)患者存在流淚、黏液、膿性分泌物；②擠壓患者的淚囊區(qū)出現(xiàn)分泌物溢出表現(xiàn),同時(shí)伴有輕微壓痛或局部腫脹感,如合并淚小管阻塞可觸及囊性腫物；③根據(jù)X 線(xiàn)淚道造影檢查結(jié)果可見(jiàn)淚囊阻塞；④為患者實(shí)施淚道沖洗時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物、黏液反流等不通暢表現(xiàn)。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在手術(shù)開(kāi)展前完善各項(xiàng)檢查,同時(shí)為患者實(shí)施患側(cè)鼻腔呋麻滴鼻液(武漢五景藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022546,規(guī)格：10 ml)滴鼻,1～3 滴/次,3 次/d,如患者伴有結(jié)膜囊表現(xiàn)可配合氯霉素滴眼液進(jìn)行清潔。

對(duì)照組患者采用鼻外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療方案,指導(dǎo)患者保持仰臥位,運(yùn)用濃度75%的酒精進(jìn)行患眼周?chē)つw的消毒,鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾,行局部阻滯,采用濃度為2%的利多卡因(天津藥業(yè)焦作有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045250,規(guī)格：2 ml∶20 mg)4 ml通過(guò)皮膚切口處行皮下浸潤(rùn)麻醉,然后在與內(nèi)吡相距5 mm 位置作1 個(gè)沿內(nèi)眥韌帶水平中線(xiàn)與皮紋外下方的弧形切口,長(zhǎng)度控制在8 mm 左右,再實(shí)施切口鈍性分離,長(zhǎng)度約為12 mm 左右,將皮下組織持續(xù)分離后剪斷已充分暴露的1/2 內(nèi)眥韌帶。沿淚前嵴方向可稍微鼻側(cè)骨面行骨膜切開(kāi)并分離,充分顯露淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁,再經(jīng)淚囊窩前下側(cè)壁處制作骨窗,面積為15 mm×10 mm,骨窗呈橢圓形,緊接著進(jìn)行鼻黏膜“工”形切口制作,再于相應(yīng)部位實(shí)施淚囊黏膜“工”切口,最后縫合淚囊、鼻黏膜后瓣,于骨窗處放置凡士林紗條,關(guān)閉創(chuàng)口。

觀察組患者采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)進(jìn)行治療,指導(dǎo)患者保持仰臥位,運(yùn)用濃度75%的酒精進(jìn)行患眼周?chē)つw的消毒,鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾,行局部阻滯,采用濃度為2%的利多卡因4 ml 通過(guò)皮膚切口處行眶下神經(jīng)、鼻腔內(nèi)鼻丘、淚囊區(qū)皮下、鉤突前方、中鼻甲前部等處浸潤(rùn)麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備好0°鼻內(nèi)窺鏡、電鉆、咬骨鉗等相關(guān)手術(shù)器械。將濃度為1%的丁卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040583,規(guī)格：5 ml∶50 mg)30 ml 與濃度為0.1%的腎上腺素充分混合后浸濕棉片,實(shí)施鼻腔黏膜收斂,注意后界為鉤突,再將位于中鼻甲根部前段附著處切開(kāi)黏膜,直到骨表面,于直徑1.5 cm 處將黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)直到嗅區(qū)并良好固定,充分暴露上頜骨突與淚骨前部。采用電鉆、咬骨鉗進(jìn)行骨窗制作,約為1 cm,充分暴露淚囊內(nèi)壁,在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下沿下淚小點(diǎn)、淚小管插入探針于淚囊中,采用鐮狀刀切開(kāi)淚囊內(nèi)壁前緣,并形成后緣為蒂部的黏膜瓣,同時(shí)充分貼合鉤突前緣黏膜,緊接著復(fù)位鼻腔黏膜,使之完全覆蓋上頜骨額突骨面,再于淚囊鑿孔處放置適合的錐形可吸收棉,妥善固定好黏膜瓣,結(jié)束手術(shù)。

手術(shù)完成后,為兩組患者實(shí)施常規(guī)抗感染治療,可使用妥布霉素地塞米松眼膏(商品名：典必殊眼膏,比利時(shí)S.A.ALCON-COUVREUR N.V.,批準(zhǔn)文號(hào)H20140737,規(guī)格：3.5 mg/盒),每次涂抹約1～1.5 cm 長(zhǎng)的藥膏,2～3 次/d,同時(shí)使用鹽酸洛美沙星滴眼液(南京天朗制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067303,規(guī)格：5 ml∶15 mg,20 瓶/盒),1～2 滴/次,3～5 次/d,持續(xù)抗感染治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組治療效果 將治療效果分為臨床治愈、有效、無(wú)效,患者經(jīng)手術(shù)治療后溢淚、流膿等臨床表現(xiàn)已完全消失,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)造瘺口寬大而順暢,且上皮化良好,淚道可順暢沖洗評(píng)價(jià)為臨床治愈；患者經(jīng)手術(shù)治療后溢淚、流膿等臨床表現(xiàn)明顯改善,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)造瘺口狹窄但依然順暢,淚道可順暢沖洗或經(jīng)加壓后可順暢評(píng)價(jià)為有效；患者經(jīng)手術(shù)治療后溢淚、流膿等臨床表現(xiàn)無(wú)變化或加重,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)造瘺口閉塞評(píng)價(jià)為無(wú)效?？傆行?臨床治愈率+有效率。

1.3.2 比較兩組淚膜破裂時(shí)間與溢淚程度評(píng)分 對(duì)于兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1 個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行記錄,同時(shí)評(píng)價(jià)其溢淚程度。溢淚程度以每天溢淚次數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),分值介于0～5 分,0 分無(wú)溢淚,1 分：1～2 次/d溢淚,2 分：3～4 次/d 溢淚,3 分：5～10 次/d 溢淚,4 分：11 次以上/d 溢淚,5 分：每天持續(xù)溢淚,即評(píng)價(jià)分值越高,溢淚程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的63.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)前后的淚膜破裂時(shí)間與溢淚程度評(píng)分比較 手術(shù)前,兩組淚膜破裂時(shí)間、溢淚程度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后1 個(gè)月,觀察組淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,溢淚程度評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后的淚膜破裂時(shí)間與溢淚程度評(píng)分比較()

表2 兩組手術(shù)前后的淚膜破裂時(shí)間與溢淚程度評(píng)分比較()

注：與對(duì)照組手術(shù)后1 個(gè)月比較,aP＜0.05

3 討論

慢性淚囊炎在臨床屬于多發(fā)性常見(jiàn)疾病,患者的淚道阻塞會(huì)存在淚道的任何部位,最常發(fā)生于淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管交界、淚小管、鼻淚管下口等處［10,11］。據(jù)統(tǒng)計(jì),眼科門(mén)診中有近3%的患者存在淚道阻塞性疾病,據(jù)相關(guān)研究報(bào)道中指出,調(diào)查145 例淚道阻塞性疾病患者中約13%患有淚小管阻塞,而近87%的患者是淚小管以下部位阻塞。一般可通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療［12,13］。鼻外路徑鼻腔淚囊吻合手術(shù)是臨床治療淚囊炎的經(jīng)典方案,以往一直被稱(chēng)作淚道手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［14］。然而此手術(shù)最大的缺陷即術(shù)后患者的面部可能遺留永久性瘢痕,直接影響美觀,加之手術(shù)可能產(chǎn)生眼眶周?chē)慕M織損傷、眼部感染等多種并發(fā)癥,特別內(nèi)眥損傷,作為手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,甚至可能加重原有病情［15,16］。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是治療淚囊炎的一個(gè)新方法,其是運(yùn)用鼻內(nèi)窺鏡沿鼻腔內(nèi)進(jìn)行淚囊內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)的去除,并建立一個(gè)新的通道來(lái)改善淚道阻塞情況,完全避免面部瘢痕遺留這一問(wèn)題［17］。復(fù)發(fā)性淚囊炎患者會(huì)出現(xiàn)淚囊的反復(fù)感染,而持續(xù)性的炎性反應(yīng)極易產(chǎn)生細(xì)菌定桿,并對(duì)瘢痕的生長(zhǎng)起到刺激作用,淚液注入鼻腔受到阻礙,從而發(fā)生黏液、黏液膿性分泌物,進(jìn)一步增強(qiáng)了局感染的風(fēng)險(xiǎn)與再次手術(shù)的困難程度,臨床中治療復(fù)發(fā)性淚囊炎的難度極高,因此如何提升手術(shù)成功率,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極為重要［18,19］。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)在近年間廣泛應(yīng)用于臨床復(fù)發(fā)性淚囊炎的治療當(dāng)中,需要良好的設(shè)備支持,如優(yōu)質(zhì)的內(nèi)窺鏡、高速的電鉆、高清照明設(shè)施以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與熟練的技術(shù)水平,特別是針對(duì)復(fù)發(fā)性病變的處理更應(yīng)當(dāng)引起重視［20］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的63.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)后1 個(gè)月,觀察組淚膜破裂時(shí)間(13.46±3.03)s 長(zhǎng)于對(duì)照組的(10.42±2.52)s,溢淚程度評(píng)分(1.07±0.33)分低于對(duì)照組的(2.28±0.48)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚囊炎效果明顯,操作更為簡(jiǎn)便,淚膜破裂時(shí)間與溢淚程度均有良好表現(xiàn),且術(shù)后不會(huì)遺留任何瘢痕,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。