譚國勛 劉佩珊 梁麗笙 徐燁

ICP 是產(chǎn)科常見病,也是一種妊娠期較為常見的妊娠并發(fā)癥,以肝酶、膽汁酸增高、黃疸、皮膚瘙癢為典型臨床表現(xiàn),會增加胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險［1］。ICP 雖會在分娩結(jié)束后,其各項臨床癥狀也會隨之消失,并不會過多的影響妊娠者。但其會增加新生兒黃疸的發(fā)生風險,不利于新生兒的生長發(fā)育。ICP 隨著胎兒分娩后黃疸及皮膚瘙癢會逐漸消失,妊娠者預后較好。血清總膽汁酸(total bile acid,TBA)是目前診斷的敏感性指標。而新生兒黃疸是常見的新生兒疾病,對患兒生長發(fā)育影響嚴重。有研究證實ICP 與新生兒黃疸關系密切,該病可導致胎兒宮內(nèi)窘迫,甚至胎死宮內(nèi),孕產(chǎn)婦凝血功能異常。而就目前,醫(yī)學界對ICP 發(fā)病原因仍未完全明確。隨著二胎政策的開放,高齡、高危孕產(chǎn)婦增多,ICP 發(fā)生率也隨即增多。故為了保障母嬰安全,提高對該并發(fā)癥的重視度,并給予積極有效治療至關重要［2］。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療理念的提出,中西醫(yī)結(jié)合治療理念在諸多慢性疾病的治療中得到臨床醫(yī)師的廣泛認可?；诖?本研究采用疏肝健脾中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP,以找到一種簡單、有效、經(jīng)濟的治療方法。且在該疾病的診斷中,TBA 的監(jiān)測具有重要意義,是目前臨床公認的該疾病診斷的敏感性指標,故可以機體內(nèi)TBA 含量評定治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科2020年5月～2021年12月收治的60例脾虛型ICP患者作為研究對象,根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組,每組30 例。觀察組年齡20～37 歲,平均年齡(28.92±2.98)歲；對照組年齡20～37 歲,平均年齡(29.11±3.04)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準［3］：①孕周＞32 周；②體質(zhì)與《中醫(yī)診斷學》中脾虛型癥候相符：脈緩弱,舌淡苔白,浮腫,肥胖、面色萎黃,少氣懶言,精神倦怠,肢體乏力,大便溏薄,食后腹脹納少)；③不存在心腦血管等重大疾??；④對本研究涉及用藥耐受；⑤入組前未接受會影響肝功能的藥物治療。排除標準［4］：①與納入標準中任一項不符者；②年齡＞45 歲或＜20 歲者；③合并重要臟器功能受損者；④無法積極配合治療者；⑤體質(zhì)不屬于脾虛型者；⑥入組前接受會影響肝功能的藥物治療。

1.2 方法 對照組采用熊去氧膽酸膠囊(Losan Pharma GmbH,注冊證號H20150365)治療：服用250 mg/次,2 次/d；觀察組在對照組治療基礎上再增加疏肝健脾中藥治療,具體組方：白術、黃芩、山藥、生麥芽各15 g,云苓10 g。合并大便溏薄癥狀者加蒼術10 g；合并浮腫、腹脹痞滿癥狀者加大腹皮10 g；合并少氣懶言、乏力癥狀者加黨參10 g。藥物經(jīng)浸泡后,取1000 ml 水,中火偏大煮至沸騰后,改文火煎煮40 min 左右最終煎至余200 ml,1 劑/d,分早晚日2 次口服。兩組患者均治療4 周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的血清生化指標(TBA、CG)以及納少癥候發(fā)生情況、治療后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清生化指標比較 治療前,兩組患者TBA、CG 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者TBA、CG 水平均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清生化指標比較()

表1 兩組患者治療前后血清生化指標比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后納少癥候發(fā)生情況比較 兩組治療前納少癥候發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后納少癥候發(fā)生率均低于治療前,且觀察組納少癥候發(fā)生率低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后納少癥候發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療后住院時間比較 觀察組治療后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后住院時間比較(,d)

表3 兩組患者治療后住院時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

隨著我國社會的發(fā)展,以往的計劃生育政策已不符合人口國情的需求。目前,我國已開放二胎、三胎政策,并頒發(fā)了相關對多胎家庭的利好政策,妊娠的數(shù)量較開放政策之前,呈急劇上升趨勢［5］,而伴隨而來的是,與妊娠相關疾病的發(fā)生率也相應提升。其中如ICP,是一種妊娠期特發(fā)性疾病,以皮膚瘙癢及黃疸為主要特點,普遍認為,該疾病的發(fā)生與遺傳因素有較大關聯(lián),并極易受到機體內(nèi)部環(huán)境的影響。當孕婦在妊娠期間外界環(huán)境發(fā)生改變,雌孕激素代謝發(fā)生改變,進而誘發(fā)肝內(nèi)膽汁代謝異常,造成膽汁淤積［6,7］。該并發(fā)癥發(fā)生后,會增加早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫、羊水胎糞污染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險,導致圍生兒患病率以及死亡率提高［8-10］。ICP 是妊娠期特有疾病,疾病發(fā)生后,如未給予及時干預,母體肝功能會發(fā)生代謝異常。并隨著病情的加重,母體的凝血功能也會受到一定的影響,增加圍生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險［11-13］。并經(jīng)流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在不明原因的死胎、死產(chǎn)中,有1/3 是由于ICP 所誘發(fā)的［14］。經(jīng)臨床研究表明,產(chǎn)婦自身受該疾病的影響較低,但隨著病情的發(fā)展,胎兒的生命安全受到了較大威脅［15］。并有相關臨床研究發(fā)現(xiàn),該疾病是誘發(fā)新生兒黃疸的主要因素,而一旦造成新生兒發(fā)生黃疸,會導致新生兒膽紅素代謝異常,其機體血清中膽紅素濃度增高,造成新生兒出現(xiàn)組織器官、鞏膜以及皮膚黏膜黃染的現(xiàn)象,即臨床中所提到的新生兒高膽紅素血癥［16］。如果膽紅素水平長期處于高水平,膽紅素會透過血腦屏障,影響新生兒的聽力以及智力,不利于其健康的生長發(fā)育。故提高對ICP 的正確認識至關重要［17］。目前,臨床對該疾病的常用治療藥物為熊去氧膽酸,其屬于降膽酸的一線藥物,但其在ICP 的治療中療效仍不確切,與其他藥物對照相比,如在針對皮膚瘙癢的緩解上、針對相關的血清學指標的降低上,還有其他的治療效果,如在延長孕周、改善母兒預后等多方面上,均具有較為明顯的優(yōu)勢。但是,部分的學者持保留性的意見,有專家針對患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦進行了隨機對照試驗,其獲得的相關研究的結(jié)果表明,雖然使用熊去氧膽酸進行相關的治療,在一定程度上可以保障ICP 患者在妊娠后期的安全性,但是在針對癥狀和減少圍生期不良結(jié)局的相關情況的方面改善效果,并不十分的理想。同時,患者較為容易出現(xiàn)相關的停藥后反跳情況,對于患者的恢復效果并不十分的理想［18,19］。在祖國醫(yī)學中,ICP 病歸“肝”,脾屬土,肝屬木,木克土,木旺以土需,進而引發(fā)脾虛。《金匱要略》中提到“見肝之病,知肝傳脾、當先實脾”［20］。脾虛型的ICP 即由肝將病氣傳于脾,脾屬于后天之本,負責氣機運化,脾虛則運化功能減弱,孕婦對飲食無法正常消化,導致胎兒在宮內(nèi)吸收功能減弱,進而導致胎兒的成長發(fā)育受到影響。國內(nèi)有研究提示,對于此類的患者,實施以S-腺苷蛋氨酸(SAMe)類的藥物進行相關的治療下,可以較好的改善患者在用藥后的某些妊娠結(jié)局,如降低患者的剖宮產(chǎn)率,有效的延長孕周,但停藥后多數(shù)的患者都存在著膽汁酸反跳的情況出現(xiàn)。國內(nèi)也有不少學者運用辨證論治的方法治療ICP,在相關的中醫(yī)分型中,偏實熱、陰血虛及痰濕型孕婦易發(fā)生ICP?？梢酝ㄟ^對孕婦進行調(diào)護,使偏頗狀態(tài)得以糾正,從而降低ICP 的發(fā)病率,最終可以達到較好的降低ICP 對孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒影響的效果?；诖?需在健脾的基礎上予以疏肝治本,使病情得到根本控制。健脾之法是將脾扶正,方中生麥芽：性平味甘,歸肝、胃、脾經(jīng)［21］,具有解郁疏肝的作用,多被應用于肝胃不和的治療中。山藥：性平味甘,歸腎、肺、脾經(jīng),具有固精止帶、補脾肺腎、益氣養(yǎng)陰的作用,多被應用于脾胃虛弱的治療中。黃芩：性寒味苦,歸大腸、膽、胃、肺經(jīng),具有除熱安胎、涼血止血、瀉火解毒、清熱燥濕的作用。白術：性溫、甘,味苦,歸胃、脾經(jīng),具有安胎、止汗、燥濕利水、補氣健脾的作用。云苓：性平、味甘、淡,歸腎、脾、心經(jīng),具有健脾安神、利水滲濕的作用［22-24］。與山藥、白術共湊健脾之功效,使因脾虛誘發(fā)的納少癥狀得以緩解。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組患者TBA(10.82±0.34)μmol/L、CG(5.19±0.44)mg/L 均低于對照組的(24.22±1.91)μmol/L、(9.33±1.09)mg/L,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后納少癥候發(fā)生率均低于治療前,且觀察組納少癥候發(fā)生率10.00%低于對照組的46.67%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示中醫(yī)藥治療ICP 是安全、有效的,特別是對于緩解皮膚瘙癢和改善妊娠結(jié)局效果顯著,值得臨床推廣應用。由此可見,中醫(yī)藥治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療,比單純熊去氧膽酸或熊去氧膽酸聯(lián)合S 腺苷蛋氨酸治療ICP,效果更明顯,可改善癥狀。

綜上所述,疏肝健脾中藥聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療脾虛型 ICP 可改善癥候,縮短住院時間,臨床應用價值高,值得推廣。