陳文婷，裴建，沈雷，郭靜，魏華鳳，齊君宜，李佳

1.上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200235；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200321

衛(wèi)生部于1999 年頒布《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》后，對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)方式開(kāi)始進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化[1]。本文通過(guò)對(duì)中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)和傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，利用問(wèn)卷調(diào)查和專家訪談的形式，有效分析對(duì)帶教質(zhì)量的影響，在具體質(zhì)量?jī)?nèi)容方面，涉及到個(gè)人能力、實(shí)踐能力及科研能力和培訓(xùn)的滿意率等[2]。在培訓(xùn)過(guò)程中，注重對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，強(qiáng)化綜合診斷治療技能、臨床思維能力，最終保證能夠熟練運(yùn)用相關(guān)技術(shù)[3-4]。 全科醫(yī)師只有具備專業(yè)化的技術(shù)能力，才能為人民群眾的健康提供保證，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)?？漆t(yī)生的培養(yǎng)相對(duì)成熟，全科醫(yī)生培養(yǎng)卻仍然在逐步探索中[5-6]。回顧性選取2021 年5—10 月本院60 名全科醫(yī)師和相關(guān)專家人員展開(kāi)統(tǒng)計(jì)調(diào)查。將上述人員劃分成傳統(tǒng)培訓(xùn)組與規(guī)范化培訓(xùn)組。統(tǒng)計(jì)兩組研究對(duì)象對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的滿意率、師資滿意率、課程安排滿意率，并觀察中醫(yī)全科培訓(xùn)效果，學(xué)員能力與技能水平的掌握狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60 名全科醫(yī)師和10 名專家人員展開(kāi)統(tǒng)計(jì)調(diào)查。將全科醫(yī)師分為傳統(tǒng)培訓(xùn)組（n=42）和規(guī)范化培訓(xùn)組（n=18）。規(guī)范化培訓(xùn)組：女15 名、男3 名；其中本科及本科以上學(xué)歷14 名，高中學(xué)歷2 名，初中學(xué)歷2 名。 傳統(tǒng)培訓(xùn)組：女36 名、男6 名；本科及本科以上學(xué)歷35 名，高中學(xué)歷4 名，初中學(xué)歷3 名。市區(qū)范圍內(nèi)隨機(jī)抽樣，對(duì)學(xué)員展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查，做到匿名隨機(jī)，保證問(wèn)卷調(diào)查覆蓋范圍廣，避免偏倚現(xiàn)象[7]等，兩組成員在性別、學(xué)歷等基礎(chǔ)信息方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)理論知識(shí)、操作技能、臨床思維、教研能力和全科理念為主要因素， 按照具體項(xiàng)目確定符合要求的調(diào)查對(duì)象。 按照定性研究的做法，對(duì)10 名專家人員進(jìn)行采訪，10 名專家都屬于本科以上學(xué)歷、年齡56~72 歲，有2 名衛(wèi)生行政部門的相關(guān)專家、2 名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)、6 名中醫(yī)全科培訓(xùn)資深醫(yī)師。

1.2 方法

傳統(tǒng)培訓(xùn)組：按照傳統(tǒng)理論課程學(xué)習(xí)和社區(qū)實(shí)踐的方式進(jìn)行。 ①學(xué)習(xí)理論知識(shí)期間，了解掌握常見(jiàn)病癥和適宜技術(shù)，包含中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論、中醫(yī)養(yǎng)生保健學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)、社區(qū)臨床常見(jiàn)病癥及處理、中醫(yī)適宜技術(shù)等內(nèi)容。 理論課堂學(xué)習(xí)按照分批小班化教學(xué)，結(jié)合情景模擬、小組討論、分組實(shí)訓(xùn)等方法，強(qiáng)化對(duì)理論聯(lián)系實(shí)際能力的培養(yǎng)。 ②社區(qū)實(shí)踐階段，使學(xué)員通過(guò)實(shí)踐了解“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、計(jì)生、兒?！钡确矫娴膬?nèi)容，組織學(xué)員進(jìn)行內(nèi)部交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)此次社區(qū)培訓(xùn)期間存在的不足之處，并采取合理方式予以改進(jìn)。

規(guī)范化培訓(xùn)組：保證培訓(xùn)過(guò)程的完善化，主要涉及到理論課程學(xué)習(xí)、通科輪轉(zhuǎn)、中醫(yī)臨床綜合診療技能訓(xùn)練、社區(qū)實(shí)踐4 個(gè)方面。①理論課程學(xué)習(xí)期間，優(yōu)先按照《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求制定培訓(xùn)計(jì)劃。詳細(xì)培訓(xùn)過(guò)程和傳統(tǒng)培訓(xùn)組保持一致。 ②通科輪轉(zhuǎn)。 所有的輪轉(zhuǎn)科室包括內(nèi)、外、婦、兒、骨、傷、針灸、推拿、康復(fù)、中醫(yī)五官等科室。 在實(shí)施通科輪轉(zhuǎn)期間，教師和學(xué)員采用一對(duì)一負(fù)責(zé)制，使用教學(xué)互評(píng)、專家督導(dǎo)等方法鍛煉學(xué)員的診療疾病的能力。此外，在完成科室輪轉(zhuǎn)后，統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)滿意度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出改進(jìn)辦法。 ③中醫(yī)臨床綜合診療技能訓(xùn)練。 診療技能訓(xùn)練階段，組織學(xué)員按照輪轉(zhuǎn)中醫(yī)綜合性病房和門診、針灸科、推拿科、康復(fù)科，使專業(yè)技能得到提升。④社區(qū)實(shí)踐。主要包括全科門診、老年護(hù)理病房、全科醫(yī)療服務(wù)管理等?？傮w過(guò)程與傳統(tǒng)組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組人員的培訓(xùn)效果滿意率，依次從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資、課程安排3 個(gè)方面出發(fā)，詢問(wèn)學(xué)員滿意與否（包括十分滿意、滿意、不滿意），總體滿意率=十分滿意率+滿意率。

②培訓(xùn)完成后人員能力水平狀況，按照對(duì)操作技能水平、理論知識(shí)掌握、臨床思維能力、教研能力水平、全科理念5 個(gè)方面，了解培訓(xùn)后的質(zhì)量表現(xiàn)狀況，單項(xiàng)評(píng)分0~40 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)效果滿意率對(duì)比

傳統(tǒng)培訓(xùn)組的培訓(xùn)內(nèi)容滿意率（45.3%）低于規(guī)范化培訓(xùn)組（72.2%）；培訓(xùn)師資滿意率（47.6%）低于規(guī)范化培訓(xùn)組（77.8%）；課程安排滿意率（38.1%）低于規(guī)范化培訓(xùn)組（38.9%）；規(guī)范化培訓(xùn)組的總體滿意率達(dá)到83.3%，高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組的54.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組培訓(xùn)效果滿意率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組培訓(xùn)后能力水平對(duì)比

兩組理論知識(shí)掌握、臨床思維能力、操作技能水平、教研能力水平等中醫(yī)全科技能均有所提升，規(guī)范化培訓(xùn)組臨床思維能力、操作技能水平、理論知識(shí)掌握等比傳統(tǒng)培訓(xùn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)后能力水平對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組培訓(xùn)后能力水平對(duì)比[（±s），分]

項(xiàng)目傳統(tǒng)培訓(xùn)組（n=42）規(guī)范化培訓(xùn)組（n=18）操作技能水平理論知識(shí)掌握臨床思維能力教研能力水平全科理念29.59±3.22 28.56±3.15 28.70±3.51 27.99±3.08 28.17±3.01 35.26±3.67 35.19±3.50 36.22±3.03 34.98±3.81 35.68±3.90 5.993 7.008 7.929 7.399 8.052 t 值 P 值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

中醫(yī)全科規(guī)范化培的核心是提升醫(yī)師的臨床技能，在制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃中，需要結(jié)合實(shí)際情況，保持理論與實(shí)踐同步進(jìn)行[8]。在加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的理論知識(shí)掌握、專業(yè)技能訓(xùn)練、臨床思維能力的培養(yǎng)時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格而明確的考核制度。 為了保證學(xué)員的最終培訓(xùn)質(zhì)量，需要從提升臨床思辨能力及應(yīng)診能力狀況出發(fā)，在培訓(xùn)中鍛煉實(shí)踐能力[9-10]。 按照培訓(xùn)的具體地點(diǎn)，通常會(huì)包括專業(yè)的臨床基地及社區(qū)實(shí)習(xí)基地等，由于全科培訓(xùn)會(huì)涉及多方面內(nèi)容， 在培訓(xùn)階段學(xué)員會(huì)接觸到不同的病種情況，實(shí)踐期間有助于學(xué)員整理清晰的臨床思路，便于在操作應(yīng)用中冷靜對(duì)待，按照正確的方式進(jìn)行鑒別診斷與合理用藥[11-13]。同時(shí)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員數(shù)量處于持續(xù)增長(zhǎng)的過(guò)程，師資方面的問(wèn)題也需引起重視。 在實(shí)習(xí)基地缺乏專業(yè)化的教師屬于亟待解決的問(wèn)題，想要培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師，就必須保證培訓(xùn)教師處于高水平狀態(tài)[14]。 不過(guò)，在當(dāng)前階段，在不同科室開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，為了保證培訓(xùn)教師的技能水平達(dá)到要求，通常會(huì)采用?？漆t(yī)師對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)的方法[15-16]。在此基礎(chǔ)上，全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容很可能難以形成系統(tǒng)化的呈現(xiàn)， 在不斷深化中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)程中，要全面熟知全科醫(yī)學(xué)的特征狀況， 有效提升培訓(xùn)質(zhì)量。

傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式雖然能改善學(xué)員的醫(yī)學(xué)觀念，促進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)模式的適應(yīng)，適當(dāng)提升臨床診斷治療的水平和相關(guān)理論性知識(shí)的掌握，但是這種培訓(xùn)方式由于時(shí)間相對(duì)較短，有時(shí)還會(huì)呈現(xiàn)出零散學(xué)習(xí)的狀態(tài)，與中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)存在一定的差距[17]。 針對(duì)中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)的模式，主要涉及到兩個(gè)階段，第一階段屬于通科輪轉(zhuǎn)，即通過(guò)全面化培訓(xùn)， 了解并逐漸熟知各科室工作內(nèi)容，例如在中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、婦科、兒科、耳鼻喉科、骨傷科等，也會(huì)涉及到藥房和心電圖室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過(guò)程。 當(dāng)前，在促進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)改革的理念下，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師，“3+2” 的規(guī)范化培訓(xùn)方法屬于中醫(yī)全科醫(yī)師人才的主要培訓(xùn)方式。結(jié)合對(duì)中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)數(shù)據(jù)和效果判斷，規(guī)范化的培訓(xùn)方式能有效提升全科醫(yī)師的科研能力、操作水平及加強(qiáng)對(duì)理論性知識(shí)的掌握等[18]。利用專家訪談的做法完成對(duì)中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)和傳統(tǒng)培訓(xùn)的相關(guān)評(píng)價(jià)，結(jié)合專家的指導(dǎo)性建議，有助于學(xué)員獲得較強(qiáng)的教研能力。 通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，總體上專家訪談的結(jié)果和問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)論相一致，10 位專家均認(rèn)為中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)是更好的培訓(xùn)方式。在倡導(dǎo)創(chuàng)新能力和促進(jìn)業(yè)務(wù)能力提升的背景下，中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)保持衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有積極意義。

本研究共收集60 份有效問(wèn)卷，具有隨機(jī)性，在男女學(xué)員比例方面呈現(xiàn)出女學(xué)員較多的情況，學(xué)員的學(xué)歷水平大多數(shù)都保持在本科以及本科以上的水平。 結(jié)果顯示，規(guī)范化培訓(xùn)組的培訓(xùn)方式滿意率更高（P＜0.05）。 兩組操作技能、理論知識(shí)、臨床思維、教研能力、全科理念比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在操作技能、臨床思維、教研能力中，規(guī)范化培訓(xùn)獲得了更有效的鍛煉，在能力水平方面得到提升。

綜上所述，采用中醫(yī)全科規(guī)范化培訓(xùn)比傳統(tǒng)培訓(xùn)的效果更佳， 在積極倡導(dǎo)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)逐漸完善全科醫(yī)學(xué)的教育體系，保證能夠培養(yǎng)出高素質(zhì)的中醫(yī)全科人才。