陳鏡臣，朱文雄，劉先銀（東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523059）

1988年Bagby首次報(bào)道融合器在腰椎間融合術(shù)的應(yīng)用[1]，此后，植入融合器逐漸取代了椎間單純植骨融合，廣泛用于各種脊柱疾病的腰椎間融合治療。使用融合器的優(yōu)勢(shì)在于能有效恢復(fù)并維持椎間高度，間接增大椎管容積以及神經(jīng)根出口的高度和面積，為融合節(jié)段提供更好的生物力學(xué)環(huán)境，提高椎體間植骨融合率，降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但隨著內(nèi)固定材料及制作工藝的進(jìn)步，上述優(yōu)勢(shì)正在逐漸弱化，而融合器移位、椎體沉降、應(yīng)力遮擋、鄰近部位骨吸收等目前已成為融合器使用中不容忽視的問(wèn)題[3‐5]。為避免融合器的諸多弊端，節(jié)約醫(yī)療成本，無(wú)融合器腰椎椎間植骨融合手術(shù)再次引起人們的興趣。本研究收集2016 年6 月至2019 年6 月在我院接受無(wú)融合器腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）治療的患者，對(duì)比無(wú)融合器組與融合器組術(shù)后臨床癥狀改善情況及融合節(jié)段的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探究無(wú)融合器腰椎后路椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥能否達(dá)到和應(yīng)用融合器一致的臨床療效、穩(wěn)定性及融合表現(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腰椎管狹窄癥，雙側(cè)下肢疼痛、麻木或跛行，經(jīng)6 個(gè)月保守治療無(wú)效；（2）CT、MRI 提示單節(jié)段椎管狹窄，雙側(cè)神經(jīng)受壓嚴(yán)重；（3）施行單一節(jié)段PLIF 手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前融合節(jié)段X 線提示存在I 度以上滑移；（2）影像學(xué)隨訪資料不足12 個(gè)月。患者全部簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選取2016 年6 月至2019 年6 月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的40 例患者，其中行無(wú)融合器PLIF 手術(shù)20 例（無(wú)融合器組），行有融合器PLIF 手術(shù)20 例（有融合器組）。無(wú)融合器組中男9 例，女11 例，年齡（65.5±11.2）歲；有融合器組中男9 例，女11 例，年齡（65.5±10.8）歲。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均在俯臥位全麻下采用標(biāo)準(zhǔn)PLIF 術(shù)式。予雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，切除棘突、椎板、黃韌帶，探查松解神經(jīng)，摘除椎間盤，用刮匙處理上下終板，行椎間融合。無(wú)融合器組僅于椎間隙中大量植入自體骨加工而成的骨粒（邊長(zhǎng)2～3 mm，圖1a）；有融合器組于椎間隙中置入融合器（GB3Z02，山東威高生產(chǎn)），并在融合器內(nèi)、外植入自體骨粒，見(jiàn)圖1。術(shù)后3 d 拔除引流管后下地活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，避免彎腰、負(fù)重。

圖1 無(wú)融合器組待植入的骨塊及術(shù)后CT 影像

1.3 影像學(xué)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1 穩(wěn)定性評(píng)價(jià) 術(shù)后3 d 和3、12 個(gè)月復(fù)查站立位X 線片（圖2），術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查CT。利用醫(yī)院PACS系統(tǒng)分別測(cè)量術(shù)后3 d 和3、12 個(gè)月融合節(jié)段Cobb 角（上位椎體上終板與下位椎體下終板夾角）、椎間高度（上位椎體前、后緣到下位椎體終板垂直距離的平均值），計(jì)算術(shù)后3、12 個(gè)月的影像學(xué)指標(biāo)變化。觀察椎體滑移改變情況（上位椎體相對(duì)下位椎體滑移距離增大大于4 mm），記錄拔釘、斷釘、斷棒、骨塊或融合器退至椎管內(nèi)現(xiàn)象。

圖2 無(wú)融合器組手術(shù)前后X 線影像

1.3.2 融合效果評(píng)價(jià) 采用改良Brantigan 評(píng)分[6]進(jìn)行融合效果評(píng)價(jià)，根據(jù)CT 影像學(xué)表現(xiàn)打分（0～4 分）。完全融合，塑形良好為4 分。融合良好但仍有少量透亮線為3 分。上下部分（50%）連接，但仍有大量透亮線為2 分。上下部分未連接.但骨量較術(shù)后即刻植骨量增多為1 分。上下部分末連接，高度丟失、植骨吸收為0 分。得分大于等于3 分為融合。

1.3.3 療效評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，記錄術(shù)前及術(shù)后1 周患者腰腿痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，不同組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前或術(shù)后1 周兩組間的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)融合器組或有融合器組術(shù)后1周的VAS 評(píng)分較術(shù)前下降（P<0.01）。見(jiàn)表1。改良Brantigan 評(píng)分：無(wú)融合器組2 分4 例，3 分16 例；有融合器組2 分3 例，3 分17 例。兩組間的改良Brantigan 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS 評(píng)分的比較 例（%）

組間比較：術(shù)后3 個(gè)月兩組椎間高度變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 個(gè)月兩組椎間高度變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)融合器組椎間高度的丟失較大。組內(nèi)比較：無(wú)融合器組內(nèi)術(shù)后3、12個(gè)月Cobb 角變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有融合器組內(nèi)術(shù)后3、12 個(gè)月Cobb 角變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后12 個(gè)月Cobb 角變化進(jìn)一步增加；兩組組內(nèi)術(shù)后3、12 個(gè)月椎間高度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后12 個(gè)月椎體高度較3 個(gè)月丟失均進(jìn)一步增加。見(jiàn)表2。

表2 兩組PLIF 術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果的比較

無(wú)融合器組融合節(jié)段均出現(xiàn)融合征象（圖3）。所有融合節(jié)段均未出現(xiàn)椎體滑移改變、拔釘、斷釘、斷棒及融合器或骨塊退至椎管內(nèi)情況。

圖3 無(wú)融合器組病例術(shù)后12 個(gè)月CT 影像

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科的常見(jiàn)病，其主要以硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根壓迫所致的腰腿痛、間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，在保守治療效果不佳情況下需要進(jìn)行手術(shù)處理。手術(shù)的主要目的在于神經(jīng)減壓以及恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性。PLIF 手術(shù)技術(shù)因具有良好的脊柱生物力穩(wěn)定性和良好的神經(jīng)減壓效果目前已廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄的手術(shù)治療中[7]。PLIF 術(shù)中為了達(dá)到神經(jīng)減壓的目的，會(huì)咬除棘突、椎板、黃韌帶、椎間盤。根據(jù)Dennis的三柱理論，手術(shù)破壞了前中后三柱的結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較大，因此術(shù)后需要使用椎弓根釘棒重建腰椎穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期更是要依賴椎間骨性融合來(lái)維持長(zhǎng)久的腰椎穩(wěn)定性。

1988 年Bagby 首次報(bào)道并將鈦合金融合器用于腰椎間融合[1]。研究認(rèn)為使用融合器對(duì)前中柱穩(wěn)定性的維持更安全可靠[2]。椎間融合器的作用在于：（1）承擔(dān)融合節(jié)段腰椎椎體間的軸向壓力載荷，以及部分椎弓根螺釘?shù)膲簯?yīng)力；而椎弓根螺釘則通過(guò)有效控制節(jié)段間的伸屈運(yùn)動(dòng)，而消弱椎間融合器所受的伸屈牽張力。（2）提高脊柱前中柱的穩(wěn)定性，與穩(wěn)定后柱的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合使用，可最大程度地防止內(nèi)植物因應(yīng)力集中而導(dǎo)致的斷棒、拔釘及融合器變形、錯(cuò)位等并發(fā)癥[2]。融合器移位、椎體沉降、應(yīng)力遮擋、鄰近部位骨吸收等已成為融合器使用中不容忽視的問(wèn)題[3‐5]。無(wú)融合器后路腰椎間植骨融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥再次受到了脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可[8]。

已有報(bào)道證明，無(wú)融合器經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）治療腰椎管狹窄具有一致的臨床療效和椎間融合率，并且治療費(fèi)用低[5,9]。相對(duì)于TLIF 僅切除腰椎部分關(guān)節(jié)突及部分椎板的神經(jīng)減壓方式，PLIF 行神經(jīng)減壓范圍更大、更充分，也可以獲得更多的自體骨。這避免了因TLIF 截骨減壓所獲得的可植骨量不足時(shí)，取自體髂骨補(bǔ)充植骨的手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究對(duì)兩組患者PLIF 手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分及術(shù)后影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)是否使用融合器對(duì)術(shù)后腰腿痛的改善、融合節(jié)段融合率及Cobb 角的變化無(wú)影響（P>0.05）。與既往的研究相似的是，未使用融合器會(huì)導(dǎo)致術(shù)后12 個(gè)月椎間高度丟失較大（P<0.05），說(shuō)明融合器對(duì)融合節(jié)段椎間隙高度的維持具有較好的作用。但從兩組間對(duì)比的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)椎間隙高度的丟失仍然在進(jìn)行中（P<0.05）?？梢?jiàn)只有椎間植骨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)完全融合后，才可能讓高度的丟失停止。值得注意的是，有融合器組術(shù)后12 個(gè)月時(shí)的Cobb角較3 個(gè)月時(shí)仍有較大變化（P<0.01），考慮可能與術(shù)中為打入融合器后椎隙間高度的增加，以及處于椎間隙前方的融合器對(duì)椎間隙后方支撐不足有關(guān)。盡管如此，在隨訪的12 個(gè)月內(nèi)患者均未出現(xiàn)椎體滑移增加、拔釘、斷釘、斷棒及融合器或骨塊退至椎管內(nèi)情況，說(shuō)明融合器對(duì)融合節(jié)段臨床穩(wěn)定性的影響差異不大，僅在椎弓根釘棒系統(tǒng)的固定下已具有足夠可靠的穩(wěn)定性。在12 個(gè)月的觀察周期內(nèi)，兩種手術(shù)方式均取得相似的融合表現(xiàn)（P>0.05）。

相比于有融合器PLIF，無(wú)融合器PLIF 治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢(shì)在于：（1）術(shù)中無(wú)需對(duì)椎間隙做過(guò)多的撐開(kāi)，以放入合適的融合器；（2）術(shù)中可以相對(duì)更積極地處理終板軟骨；（3）術(shù)中可以保證更大的植骨量和植骨面積；（4）因無(wú)需撐開(kāi)間隙及試模的過(guò)程，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短；（5）因不使用融合器，可降低住院費(fèi)用；（6）無(wú)應(yīng)用融合器后的相關(guān)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，無(wú)融合器PLIF 手術(shù)更適用于骨質(zhì)疏松、椎間隙狹窄、術(shù)后對(duì)腰椎負(fù)荷運(yùn)動(dòng)要求較小的患者。對(duì)于一些年輕、骨量較好、術(shù)前椎間隙具有一定的高度、術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的患者來(lái)說(shuō)，更適合于有融合器的PLIF 術(shù)治療。

筆者認(rèn)為，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意：（1）在制備骨塊的過(guò)程中，應(yīng)盡量保證骨塊有2～3 mm 邊長(zhǎng)；（2）植骨過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，避免損傷硬膜囊；（3）可先用植骨漏斗植入較小骨塊，后用直鉗植入較大骨塊；（4）反復(fù)利用髓核鉗將植骨塊推向?qū)?cè)并將植骨塊打?qū)崳唬?）植骨后應(yīng)仔細(xì)檢查是否有骨塊游離在椎管，是否有游離骨塊壓迫神經(jīng)根。

隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已被用于腰椎管狹窄癥的治療中[10]。盡管在融合過(guò)程中使用了尺寸較小或可膨脹融合器，但神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高[11‐12]。這是因?yàn)閅ESS（yeung endoscopy spine system）和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)穿刺針與神經(jīng)根的平均距離分別為（3.5±1.4）mm 和（4.6±1.5）mm[13]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于目前微創(chuàng)融合器的最小寬度。打入椎間融合器過(guò)程中也難以避免對(duì)神經(jīng)根造成擠壓和短暫牽拉。因此無(wú)融合器植骨融合在微創(chuàng)腰椎融合手術(shù)中的應(yīng)用更可以避免融合器所致神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隨著內(nèi)固定材料及制作工藝的進(jìn)步，融合器在提高椎體間植骨融合率，降低內(nèi)固定斷裂風(fēng)險(xiǎn)上的優(yōu)勢(shì)正在逐漸弱化。無(wú)融合器腰椎后路椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥能否達(dá)到和應(yīng)用融合器一致的臨床療效、穩(wěn)定性及融合表現(xiàn)。盡管在維持融合節(jié)段椎間隙高度上仍有不足，但其在節(jié)約醫(yī)療成本、避免應(yīng)用融合器后諸多弊端上有其優(yōu)勢(shì)。