黃波濤，黃 聰（.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院放射科，廣東東莞 53945；.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二六醫(yī)院放射科，云南開遠(yuǎn) 66699）

自身免疫性膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病(GFAP‐A)是2016 年首次定義的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性疾病[1]，以腦膜、腦、脊髓和視神經(jīng)等受累為主要表現(xiàn)，對類固醇激素治療敏感，臨床少見，常被誤診為視神經(jīng)脊髓炎或多發(fā)性硬化。由于其致殘率較高，因此及時正確的診斷尤為重要。本文回顧性分析2 例確診的GFAP‐A 患者的臨床資料及影像表現(xiàn)，旨在加深對該病的認(rèn)識和提高臨床診斷能力。

1 病例資料

病例1：男，72 歲，反復(fù)頭痛半月余，惡心嘔吐，持續(xù)性呃逆；既往有視神經(jīng)炎病史。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)室管膜區(qū)、腦干、延髓、延髓背側(cè)見條片狀長T1 長T2 信號應(yīng)，T2‐FLAIR 呈高信號應(yīng)，DWI呈稍高信號，增強呈條狀、條片狀、結(jié)節(jié)狀及線樣強化，脊髓病灶長度<3 個節(jié)段，見圖1a～c。實驗室檢查：GFAP 抗體陽性，腦脊液蛋白水平升高，腦脊液糖氯含量正常。

病例2：男，38 歲，患者反復(fù)頭痛半年余，以左側(cè)額顳部持續(xù)性脹痛為主，偶伴短暫性波動樣、針扎樣疼痛、頭暈。就診前曾因“軟骨炎”多次住院治療，住院期間曾出現(xiàn)1 次肢體抽搐，長期口服“甲潑尼龍片、硫酸氫氯喹、阿法骨化醇”。就診前4 個月曾突發(fā)言語不清，表現(xiàn)為詞不達(dá)意，持續(xù)數(shù)秒鐘，癥狀反復(fù)發(fā)作。查體：定向力、理解力、計算力均下降，反應(yīng)遲鈍，運動性失語，物品命名困難，伸舌、眼球運動等檢查不合作。MRI 檢查示雙側(cè)額頂葉皮層下、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)、海馬區(qū)、島葉及右側(cè)顳葉見多發(fā)斑片狀、條狀、結(jié)節(jié)狀、U 形T2WI 和T2‐FLAIR 高信號影，增強呈結(jié)節(jié)狀、條狀、條片狀明顯強化，見圖1d～f。實驗室檢查：抗雙鏈DNA 陽性，GFAP 抗體陽性，余抗體陰性。腦脊液蛋白水平升高，糖氯含量正常。

圖1 GFAP‐A 影像表現(xiàn)和病理特點

2 討論

GFAP‐A 的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，有研究認(rèn)為可能與腫瘤和病毒感染有關(guān)。Fang 等[1‐3]報道14%患者有腫瘤病史，66%患者在確診后2 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，40%患者發(fā)病前有前驅(qū)感癥狀，如發(fā)熱、流涕及喉嚨痛等；少數(shù)患者既往有單純皰疹病毒感染史，約20%患者伴有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。本組1 例合并復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎。

GFAP‐A 好發(fā)于40 歲以上的中年患者，女性稍多于男性。Fang 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，GFAP‐A 臨床表現(xiàn)以腦炎和腦膜腦炎（54.5%）為主，其次是脊髓炎（10.5%）。而Long 等[2]則認(rèn)為GFAP‐A 多以視神經(jīng)炎（63.2%）和脊髓炎（68.4%）為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為運動障礙、自主神經(jīng)功能障礙及周圍神經(jīng)病變。本組2 例均為男性，1 例有視神經(jīng)炎病史，累及腦實質(zhì)、腦干和脊髓，臨床主要表現(xiàn)為頑固性嘔吐，1 例則以頭暈、頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，而后出現(xiàn)了言語不清的癥狀。

GFAP‐A 的腦脊液檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞顯著增多，包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和多核細(xì)胞。多數(shù)患者腦脊液蛋白水平升高，嚴(yán)重者可大于1 g/L；少數(shù)患者腦脊液糖含量降低，約20%患者出現(xiàn)腦脊液壓力升高[1，4‐6]。腦脊液GFAP 抗體和血清GFAP 抗體對于GFAP‐A 的診斷具有較大的臨床意義，且前者較后者具有更高的特異性和敏感性，因后者常重疊其他自身免疫疾病檢測[3]。本組2 例腦脊液蛋白水平均升高，其中1 例高達(dá)1 267.3 mg/L，2 例腦脊液糖含量均正常。

GFAP‐A 患者多有腦和脊髓的影像學(xué)改變，MR 為首選的影像學(xué)檢查。結(jié)合近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[1‐2，4‐9]分析，GFAP‐A 患者主要累及大腦白質(zhì)和（或）脊髓；MR 主要表現(xiàn)為多發(fā)病灶，主要累及大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干及脊髓，其他受累部位還包括小腦、腦膜、腦室及顱骨，腦實質(zhì)及脊髓內(nèi)主要表現(xiàn)為斑片狀、條片狀長T1 長T2 信號影，T2‐FAIR 呈高信號，彌散加權(quán)成像多表現(xiàn)為正常，增強掃描可呈結(jié)節(jié)樣、點樣、條狀、條片狀及血管樣強化，其中側(cè)腦室旁白質(zhì)內(nèi)垂直于側(cè)腦室的“血管樣放射狀強化”為其最特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，見于40%～50%患者。脊髓內(nèi)病變多位于頸段和胸段，主要累及脊髓灰質(zhì)，范圍可大于3 個脊髓節(jié)段，少有脊髓腫脹，增強掃描可呈條狀、條片狀及點狀強化，部分可見脊髓中央管線樣強化（本組1 例也有此征象）。增強掃描強化的病灶在治療后可消失，分析可能是由于GFAP‐A 的主要病理表現(xiàn)為血管周圍炎，炎癥期血腦屏障受損，對比劑漏出引起強化，而治療后血腦屏障修復(fù)，對比劑因不能漏出故強化消失。此外腦部PET 成像可顯示病灶區(qū)域代謝亢進(jìn)[5]。本組1 例累及右側(cè)顳葉深部及鄰近室管膜、腦干及脊髓，見條狀、條片狀異常信號，增強呈條狀、條片狀強化，腦干內(nèi)可見多發(fā)水平走行的血管樣強化灶。1 例則主要累及額頂顳葉皮層下白質(zhì)區(qū)、半卵圓中心、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)、島葉及海馬區(qū)，表現(xiàn)為半圓形、結(jié)節(jié)狀、條片狀異常信號，增強呈結(jié)節(jié)樣、條片狀及條狀強化，未見典型的血管樣放射狀強化。

目前臨床對于GFAP‐A 的認(rèn)識較為局限，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出當(dāng)患者表現(xiàn)出以下情況又不能用其他疾病解釋時要考慮到GFAP‐A 的可能[10]：（1）急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為腦、腦膜、脊髓、視神經(jīng)受累或各種癥狀組合；（2）MRI 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)和（或）脊髓多發(fā)病變，伴特異性的血管樣放射狀強化；（3）腦脊液GFAP 抗體陽性；（4）腦活體組織檢查提示小血管病變；（5）類固醇激素治療有效；（6）排除其他可能疾病。

GFAP‐A 主要與NMOSD 及多發(fā)性硬化鑒別。NMOSD 顱內(nèi)灶常見于大腦半球白質(zhì)、腦干，MR 表現(xiàn)為T2‐FLAIR 及T2WI 上融合的高信號，分布在第3、4腦室和側(cè)腦室的室管膜層、胼胝體、腦干。脊髓病灶多位于頸段和胸段，病灶長度≥3 個脊髓節(jié)段，橫斷面累及范圍多超過50%，此外NMOSD 的CSF 壓力很少升高，白細(xì)胞數(shù)可輕度升高，少數(shù)患者蛋白含量可有升高。多發(fā)性硬化累及顱內(nèi)多表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)區(qū)見垂直于側(cè)腦室的異常高信號（Dawson 征），且病灶觸及室管膜表面。脊髓病灶多位于脊髓后部或側(cè)部，病灶長度<2 個脊髓節(jié)段，橫斷面上<1/2 的脊髓面積，水腫一般較輕，增強掃描可有強化。

總之，GFAP‐A 的臨床及MRI 平掃缺乏特異性，當(dāng)增強發(fā)現(xiàn)腦室旁“血管樣強化”或脊髓中央管線樣強化時，要注意考慮此病的可能，確診需要結(jié)合腦脊液GFAP 抗體檢測。