柳 青， 王曉龍， 張?zhí)禧悾?李曉澤

急性缺血性卒中大動(dòng)脈閉塞患者M(jìn)RI影像中，部分閉塞血管遠(yuǎn)端可在磁共振Flair序列上顯示出高信號(hào)的血管影，主要位于蛛網(wǎng)膜下腔或外側(cè)裂，并擴(kuò)展到腦實(shí)質(zhì)，被稱為Flair血管高密度征[1](Fluid-attenuated Inversion Recovery vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)。已經(jīng)證實(shí)Flair血管高密度征是大動(dòng)脈狹窄或閉塞的標(biāo)志。但還有許多問(wèn)題還在爭(zhēng)論之中。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不一致是由于入院患者標(biāo)準(zhǔn)，研究方法，以及衡量FVH方法的異質(zhì)性所引起。我們的研究中。我們回顧性分析了大腦中動(dòng)脈M1段或者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞并經(jīng)過(guò)取栓治療的前循環(huán)梗死患者，研究FVH和FVH-擴(kuò)散加權(quán)成像錯(cuò)配(Diffusion Weighted Imaging，DWI)對(duì)于取栓患者90 d良好預(yù)后有無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 我們回顧了2020年1月-2021年8月在我院經(jīng)過(guò)取栓治療的合并大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者符合2018年美國(guó)急性缺血性腦卒中早期管理指南中規(guī)定的血管內(nèi)治療入選標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)DSA證實(shí)閉塞血管為大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈，且進(jìn)行了血管內(nèi)取栓治療；(2)取栓治療前獲得核磁影像，包括DWI、Flair、MRA等序列；(3)肱動(dòng)脈穿刺時(shí)間不超過(guò)24 h；(4)取栓前可經(jīng)靜脈溶栓或未經(jīng)靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉塞血管在后循環(huán)的患者；(2)溶栓患者；(3)影像序列不全或影像質(zhì)量較差患者。收集患者腦血管病危險(xiǎn)因素包括高血壓病、糖尿病、房顫、高脂血癥等病史資料。收集取栓前患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)及90 d改良 Rankin 量表(mRS評(píng)分)，收集患者取栓術(shù)前基于DSA的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)分(ASITN/SIR)[3]及術(shù)后心肌梗死溶栓分級(jí)(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)。良好預(yù)后定義為90 d MRS評(píng)分0～2級(jí)，血管再通定義為TICI分級(jí)2b-3級(jí)，好的側(cè)支循環(huán)定義為ASITN/SR評(píng)分3～4分。該研究被本機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選的患者由法定代理人簽署知情同意書。

1.2 影像技術(shù) 入選的患者均在入院后取栓前進(jìn)行磁共振檢查，采用西門子公司1.5TSonata或3.0TSkyra的磁共振成像系統(tǒng)。所有序列均采用常規(guī)掃描參數(shù)掃描。

1.3 影像分析方法 評(píng)價(jià)FVH采用7分制的皮質(zhì)ASPECT評(píng)分系統(tǒng)[4]，包括島葉和大腦中動(dòng)脈M1-M6段供應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)域。總分是7分，每一個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)FVH從7減去1。7分為沒(méi)有FVH，0分為所有區(qū)域都存在FVH。

同時(shí)觀察Flair和DWI序列來(lái)評(píng)價(jià)是否存在FVH-DWI錯(cuò)配。FVH-DWI錯(cuò)配定義為FVH存在的區(qū)域超出了DWI高信號(hào)區(qū)域所在動(dòng)脈供血區(qū)的范圍[5]。如果FVH存在的區(qū)域沒(méi)有超過(guò)這個(gè)范圍，則認(rèn)為沒(méi)有FVH-DWI的錯(cuò)配。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 總共入選患者52例，男性患者34例，占65.4%，年齡為(64.3±11.2)歲，合并高血壓病史35例，占67.3%；合并糖尿病史13例，占25%；合并高脂血癥病史9例，占17.3%；合并房顫患者18例，占34.6%。52例患者均進(jìn)行了動(dòng)脈取栓治療，有10例患者取栓前給予靜脈溶栓治療，占19.2%，其中大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者36例，占69.2%；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞16例，占30.8%。入院時(shí)間窗為210(150～300)min，手術(shù)前平均NIHSS評(píng)分(15.8±6.7)，獲得影像時(shí)間為240(183～327)min，股動(dòng)脈穿刺時(shí)間300(244～340)min，再通時(shí)間400(340～500)min。平均DWI-ASPECT評(píng)分6(4～8)分，平均FVH-ASPECT評(píng)分為5(4～6)分。90 d的MRS評(píng)分為3(2～5)分。有5例患者死亡，5例患者出現(xiàn)癥狀行了顱內(nèi)出血，各占9.6%。90 d后獲得良好預(yù)后共23例，占23%，影像上可見FVH-DWI錯(cuò)配31例，占59.6%。

2.2 FVH-DWI錯(cuò)配陽(yáng)性和FVH-DWI錯(cuò)配陰性受試者的臨床資料比較 納入的患者分為FVH-DWI錯(cuò)配陽(yáng)性組和FVH-DWI錯(cuò)配陰性組。FVH-DWI錯(cuò)配陽(yáng)性組患者中，有更好的功能預(yù)后(P<0.001)(見表1)。

表1 FVH-DWI錯(cuò)配陽(yáng)性和FVH-DWI錯(cuò)配陰性受試者的臨床、流行病學(xué)、影像資料比較(n=52)

2.3 3個(gè)月良好功能預(yù)后的影響因素 在單因素Logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)下列變量與3個(gè)月功能獨(dú)立相關(guān)，包括DWI-ASPECTS評(píng)分，F(xiàn)VH-ASPECTS評(píng)分，遠(yuǎn)端FVH出現(xiàn)率，F(xiàn)VH-DWI錯(cuò)配和好的側(cè)支循環(huán)。對(duì)以上幾個(gè)變量進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，顯示存在影像上的FVH-DWI錯(cuò)配(OR=65.962,95%CI2.058～2114.491,P=0.018) 以及好的側(cè)支循環(huán)(OR=32.794,95%CI2.939～365.899,P=0.005)是取得好的功能預(yù)后的獨(dú)立影響因素(見表2)。

表2 良好功能預(yù)后的多因素回歸分析

3 討 論

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)FVH-DWI錯(cuò)配可能是判斷大血管閉塞的急性缺血性卒中進(jìn)行血管內(nèi)治療預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。存在FVH-DWI錯(cuò)配提示更好的側(cè)支循環(huán)，更好的臨床預(yù)后。

目前累及的證據(jù)證實(shí)FVH是大動(dòng)脈閉塞的標(biāo)志。但是，F(xiàn)VH是否代表好的側(cè)支循環(huán)，以及對(duì)于大血管閉塞取栓后患者的預(yù)后預(yù)測(cè)還有一些爭(zhēng)議。以往的研究因研究對(duì)象類型不同、測(cè)量FVH的分類方法不同、研究?jī)?nèi)容不同而產(chǎn)生了不同的結(jié)果。

FVH-DWI錯(cuò)配是最近新興的一種預(yù)測(cè)大血管閉塞并進(jìn)行血管內(nèi)治療患者預(yù)后的工具，能夠識(shí)別出可能從血管內(nèi)治療中獲益的患者，有希望為治療決策提供價(jià)值。FVH-DWI錯(cuò)配可能反應(yīng)了收到損傷但仍然可逆的腦組織，有比較好的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)治療恢復(fù)血管再通后，這部分腦組織恢復(fù)功能，從而獲得較好的臨床預(yù)后[5]。既往的研究表明，在大血管閉塞并經(jīng)過(guò)血管內(nèi)治療的患者中，F(xiàn)VH-DWI錯(cuò)配的患者擁有更小的梗死體積，更好的臨床預(yù)后[5～8]。與以往的研究相一致，我們的研究顯示：在FVH-DWI錯(cuò)配組，最初的DWI-ASPECTS評(píng)分更低，同時(shí)ASITN/SIR評(píng)分更高，代表更好的側(cè)支循環(huán)，并且遠(yuǎn)端FVH比例更高。90 d的功能預(yù)后FVH-DWI錯(cuò)配組更好，F(xiàn)VH-DWI可能為預(yù)測(cè)功能預(yù)后的工具。有趣的是，在以往的研究中，F(xiàn)VH-DWI錯(cuò)配陽(yáng)性組與FVH-DWI錯(cuò)配陰性組再通發(fā)生率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的觀點(diǎn)是不同的。有研究發(fā)現(xiàn)再通成功率較高與FVH-DWI錯(cuò)配呈正相關(guān)[8]。有研究者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)的解釋是，位于DWI病灶之外的FVH代表著良好的側(cè)支循環(huán)，從而降低血栓上的壓力梯度，從而有利于取栓，導(dǎo)致再通發(fā)生率更高，預(yù)后更好。其他研究發(fā)現(xiàn)這兩組之間沒(méi)有區(qū)別。我們的調(diào)查結(jié)果支持了后一種觀點(diǎn)。造成這種差異的原因尚不清楚，主流觀點(diǎn)支持前者。我們的結(jié)論可能受到較小的樣本量和選擇偏差的限制。還需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。

最后，本研究的幾個(gè)局限性應(yīng)該被考慮。首先，本研究是在單中心、回顧性、小樣本量的一項(xiàng)研究。盡管所有的受試者表現(xiàn)出相似的臨床及影像模式，我們可能缺乏統(tǒng)計(jì)能力檢測(cè)我們一些結(jié)果變量的差異;第二，因?yàn)橐恍┗颊呷狈τ跋褓Y料而被排除，不可避免帶來(lái)選擇偏移;第三，我們只選擇了大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，對(duì)于后循環(huán)患者，需要進(jìn)一步研究結(jié)果的可靠性;第四，我們的取栓方式多種多樣，包括支架取栓、抽吸取栓、支架聯(lián)合抽吸取栓等等。影像獲得在1.5T核磁或者3.0T核磁，缺乏同質(zhì)性;第五，我們只觀察了患者90 d的短期預(yù)后，對(duì)于患者長(zhǎng)期預(yù)后、卒中事件復(fù)發(fā)、死亡等缺乏數(shù)據(jù)觀察。因此，尚需多中心、大樣本、同質(zhì)化、療效觀察長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)本研究的結(jié)果。

4 結(jié) 果

經(jīng)血管內(nèi)治療大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者如果術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)FVH-DWI錯(cuò)配的可能有更好的臨床預(yù)后。FVH-DWI錯(cuò)配可能為這類患者術(shù)前的治療決策提供依據(jù)。