牛茹，王寧，常斯宇，杜廣中

1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 山東濟南 250014 2 山東大學齊魯醫(yī)院針灸推拿科 山東濟南 250012

“瘢痕灸”又稱為著膚灸，是將艾炷直接置于皮膚上施灸，將皮膚燒傷化膿，愈后留有瘢痕者，是所有灸法的基礎(chǔ)，其特征系灸后形成灸瘡，其應用歷史悠久。但是，其灸瘡形成過程的變化規(guī)律尚未見報道。本文以膏肓穴為例，瘢痕灸治療陽虛證患者20 例，總結(jié) 如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究20 例病例均來源于2020年6月至2021年6月山東大學齊魯醫(yī)院針灸推拿科門診的患者，其中男12 例，女8 例，年齡31 ～75 歲，平均年齡為55.8 歲，均無傳染性疾病及凝血機制障礙疾患，灸前在X-Ray 輔助下準確定位膏肓穴，灸后均做常規(guī)消毒處理，跟蹤觀察患者灸瘡的變化過程。

2 研究方法

2.1 艾炷的制備 經(jīng)典艾炷大小、形狀并無確切的國家標準，各類文獻亦記載不一，我們已經(jīng)對不同質(zhì)量艾炷灸的溫度時間曲線變化進行研究[1]，確定采用金艾絨制成質(zhì)量30mg、邊長5.69mm、密度1.38mg/mm3的正四面體形艾炷作為本研究的標準艾炷。

2.2 膏肓穴定位 采用中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》中膏肓穴的定位，位于背部，第4 胸椎棘突下，后正中線旁開3 寸[2]。在X-Ray 輔助下，用鋁合金片精準定位第4 胸椎棘突，在皮膚表面標記，取肩胛骨內(nèi)側(cè)距后正中線為3 寸，準確定位雙側(cè)膏肓穴。（如圖1 所示）

圖1 X-Ray 下定位圖

2.3 瘢痕灸方法 囑患者俯臥位，穴位用碘伏消毒，同時碘伏還可對艾炷起到一定的黏附作用。用鑷子將艾炷直接置于雙側(cè)膏肓穴，用線香（暗火）從艾炷上端點燃施灸，待1 壯自然燃盡后，祛除艾灰，連續(xù)灸7壯。第7 壯艾灸結(jié)束后，再次用碘伏消毒，并用皮尺測量灸后灸瘡的直徑（mm），囑患者勿揉搓局部皮膚，施灸部位4h 內(nèi)忌沾水。

4 觀察指標

4.1 灸瘡的大小 瘢痕灸后第1、2、3、4、5、6、7、14、30、60、90 天的灸瘡面積（mm2）。

4.2 灸瘡化膿狀態(tài) 分別于瘢痕灸后第1、2、3、4、5、6、7、14、30、60、90 天拍攝記錄灸瘡的圖片，如圖3 所示。

5 統(tǒng)計學方法

測量到的數(shù)據(jù)用SPSS26.0 進行數(shù)據(jù)處理，分析結(jié)果。

結(jié)果

1 灸瘡面積

從灸后第1 天開始灸瘡逐漸增大，呈快速上升趨勢，到第4 天達到峰值為（72.19±7.50）mm2；第4 ～7天，灸瘡大小未發(fā)生明顯變化，處于平臺期；第7 天之后緩慢下降，至第60 天為（57.40±9.51）mm2，此后趨于平穩(wěn)，見表1 圖2。

表1 瘢痕灸后灸瘡面積變化表

圖2 灸瘡面積時間曲線圖

2 灸瘡化膿狀態(tài)

瘢痕灸后即刻（即第1 天）施灸部位形成暗紅色圓形灸痕，干燥，無水皰，穴位周圍形成大片紅暈，2h后紅暈逐漸褪去；第2 天施灸部位形成黑色焦痂，面積較前一天擴大；第3 天至第7 天，施灸部位維持圓形黑色焦痂狀態(tài)，周圍形成環(huán)形紅斑，并逐漸開始化膿，出現(xiàn)淡黃色膿點，破潰，滲出，化膿由焦痂邊緣開始向中間逐漸擴展；第14 ～30d，中心黑色焦痂部分脫落，化膿狀態(tài)最盛，由內(nèi)向外依次形成灰色透明帶、環(huán)形紅斑；至第30 天，灸瘡膿液完全吸收，中心仍有部分黑色焦痂，周圍產(chǎn)生少許白色皮屑；至第60 天，焦痂完全脫落，形成淡紅色瘢痕，質(zhì)地平軟；至第90天，瘢痕顏色較前變淺，呈淺膚色，觸之平軟。見圖3。

圖3 灸瘡的形態(tài)變化

本文為便于觀察，將其分為四個時期：焦痂期（簡稱Ⅰ期）、化膿期（簡稱Ⅱ期）、恢復期（簡稱Ⅲ期）、瘢痕期（簡稱Ⅳ期），整個時間包括從艾灸結(jié)束至灸瘡愈合，形成瘢痕的過程。Ⅰ期為瘢痕灸后48h 內(nèi)，局部艾灸燒傷部位因熱力停留并繼續(xù)深入皮膚，進行而出現(xiàn)創(chuàng)面擴大，體液大量滲出。Ⅱ期為灸后第（8.30±1.89）d，施灸部位出現(xiàn)無菌性化膿反應，此時施灸部位膿液增多，淡黃稀??；有焦痂者，焦痂軟化潮濕；或痂下積膿，一直持續(xù)至第（14.65±1.39）d，化膿狀態(tài)達到高峰，化膿過程不斷刺激腧穴，機體處于持續(xù)的應激反應狀態(tài)。Ⅲ期為灸后第（14.65±1.39）d至第（30.25±3.54）d 之間，焦痂部分脫落，膿液逐漸吸收。Ⅳ期為灸后第（30.25±3.54）d 之后，膿液完全吸收，創(chuàng)面基本愈合，局部留有瘢痕和色素沉著。

討論

“瘢痕灸”，又稱為著膚灸，是將艾炷直接置于皮膚上施灸，將皮膚燒傷化膿，愈后留有瘢痕者[3]，“灸瘡”指灸治后局部因灼傷而化膿潰爛成瘡。在古代，對于瘢痕灸及灸瘡的記載頗多，如《黃帝明堂灸經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《扁鵲新書》《備急灸法》等，多記載灸瘡的重要性，因此，瘢痕灸療效的發(fā)揮，“灸瘡”居于關(guān)鍵地位[4，5]。本文以“灸瘡”“瘢痕灸”“Post-moxibustion sore”“direct moxibustion”等為關(guān)鍵詞，檢索1952年至今的醫(yī)學期刊，得到168 條相關(guān)文獻，28 篇總結(jié)關(guān)于古代瘢痕灸灸瘡形成的意義，2 篇關(guān)于灸瘡的基礎(chǔ)研究，3 篇關(guān)于瘢痕灸的機理研究，100 余篇瘢痕灸的臨床應用。目前臨床研究多以療效觀察為主，鮮少關(guān)于瘢痕灸灸瘡變化過程的完整記錄。

1 關(guān)于“灸瘡”

“灸瘡”指瘢痕灸后局部因灼傷而化膿潰爛成瘡，其化膿狀態(tài)稱為“發(fā)”?！饵S帝明堂灸經(jīng)》[6]中載“得瘡發(fā)膿壞，所患則瘥；如不得瘡發(fā)膿壞，其疾不愈。”周楣聲[7]也指出，瘢痕灸的作用，主要就是造成灸瘡以形成慢性刺激，當灸瘡形成后，火的作用已不復存在。所以瘢痕灸療效的發(fā)揮，灸瘡居于關(guān)鍵地位。本研究囑患者灸后若出現(xiàn)化膿，不可在局部進行消毒處理，或是口服抗生素類藥物，經(jīng)臨床觀察，化膿越多，出膿越透，治療效果越好。而灸瘡的發(fā)與不發(fā)，以及發(fā)的程度，受到諸多因素的影響。第一，施灸部位：腧穴是人體臟腑經(jīng)氣輸注于體表的特殊部位，為疾病的反應點，亦為治療的刺激點，經(jīng)臨床觀察，施灸于腧穴與非腧穴的灸瘡存在差異，后者“發(fā)”的程度相較于前者小。第二，施灸季節(jié)對化膿時間及瘢痕形成時間的影響：夏季氣溫升高，人體局部皮膚溫度、濕度較高，開始化膿的時間會縮短，瘢痕形成的時間略延長；冬季反之。第三，患者局部的皮膚狀況也會影響灸瘡化膿的情況：不同年齡、不同基礎(chǔ)疾病的患者皮膚狀態(tài)不同，組織損傷恢復的能力亦有一定的差異。

2 關(guān)于灸瘡的生理病理變化

瘢痕灸為古老灸法之一，屬于直接灸的范疇，實質(zhì)是在穴位上施以可控而有序的溫熱性傷害性刺激，即有限而可控的燒傷[8]，那么灸瘡的形成過程就是燒傷后皮膚創(chuàng)傷愈合的過程，這是一個極其復雜的過程，目前尚未有研究完整觀察整個過程。本研究采用質(zhì)量30mg、邊長5.69mm、密度1.38mg/mm3的正四面體艾炷，點燃時其中心溫度最高，可達72.92±3.61℃[8]，可傷及全層皮膚，達到皮下，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，愈合后留有瘢痕。施灸部位周圍溫度低于中心溫度，可傷及表皮（角質(zhì)層）甚至皮膚真皮層，深淺不一致，灸后創(chuàng)面紅潤、潮濕，有滲出，愈合后可能會留有瘢痕，多數(shù)有色素沉著。灸后灸瘡產(chǎn)生由表入里的3 個同心圓形區(qū)帶（如圖4 所示）。此3 個區(qū)帶的劃分符合皮膚燒傷后局部組織的病理變化。壞死帶是皮膚表層組織燒傷，由于只接受熱源損傷而導致不能復活的壞死。淤滯帶是指壞死帶下層及其周圍皮膚組織因其接受熱損傷，微循環(huán)有進行性血栓形成改變，并引發(fā)組織淤滯和變性，組織細胞呈瀕死狀態(tài)。充血帶指淤滯帶下層及其周圍的皮膚組織局部因受熱損傷和自身化學物質(zhì)的損傷而發(fā)生炎性反應，特點是組織水腫、充血、缺氧、滲出，因組織細胞為可復性病理變化[9]。由于皮膚各層組織結(jié)構(gòu)之間相互交織，故瘢痕灸后皮膚出現(xiàn)的3個損傷區(qū)帶之間沒有明顯的界限。

圖4 灸瘡

3 關(guān)于取穴

灸瘡的發(fā)與不發(fā)，以及發(fā)的程度與取穴是否準確密切相關(guān)，且直接影響瘢痕灸的療效。本文以膏肓穴為例，《備急千金要方》載膏肓穴位于“膏之上肓之下”，但“時人拙不能求得此穴，所以宿疴難遣”[10]，這種因取穴不準而影響療效的狀況，一直困擾著歷代醫(yī)家。歷代中醫(yī)古籍中，膏肓穴是唯一被系統(tǒng)論述和繪制的腧穴，其定位并無異議，位于脊柱區(qū)，第4 胸椎棘突下，后正中線旁開3 寸。其取穴方法則論述不一，宋代王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載的鉤股取穴圖法是最早的膏肓穴取穴方法，北宋莊綽《灸膏肓俞穴法》中記載了量同身寸法、正坐伸臂法、揣椎骨定穴高下法、鉤股取穴法等13 種膏肓穴取穴法，但諸多取穴方法，仍離不開骨度分寸法、體表標志定位法的輔 助[11]。高武云：“瘦人骨露易取。肥人脊隱難摸。取穴多不得其真”。因此胸椎棘突的位置很難精準定位，只能靠揣摸，而人的脊柱存在差異，脊椎的大小、位置均可能存在生理或病理的差異，且根據(jù)臨床實踐，單純通過揣摸棘突的方式取穴會造成一定的誤差。因此本研究在X-Ray 輔助下，用直徑19.5mm，厚2.4mm的鋁合金片固定在體表作為標記，精準定位第4 胸椎棘突，如此膏肓穴的縱向定位則十分準確，橫向定位則借助肩胛骨內(nèi)側(cè)緣距后正中線的距離。此方法將現(xiàn)代醫(yī)學的診療手段應用于傳統(tǒng)醫(yī)學的腧穴定位，在一定程度上提高了取穴的準確度，亦為其他背部腧穴的取穴法提供新思路。

瘢痕灸，又稱為“化膿灸”，起源于原始社會人類用火經(jīng)驗的積累，《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》中已有記載，而其他灸法均在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來[12]。其施灸過程須“灸透”，即施灸后必須達到化膿狀態(tài)，現(xiàn)代研究進一步證明，瘢痕灸可促進機體代謝，調(diào)節(jié)免疫功能，刺激抗炎系統(tǒng)，并釋放某些特殊的化學物質(zhì)[13]。本研究選擇患有術(shù)后尿潴留、強直性脊柱炎、Ⅰ型糖尿病并發(fā)腎衰竭、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、胃癱等疾病的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療效果欠佳，經(jīng)中醫(yī)辨證其病機皆為陽虛證。有研究表明[14]，瘢痕灸在治療過程中產(chǎn)生的近紅外輻射具有較高的穿透能力，直接作用于人體腧穴，在這種“穴位輻射共振吸收”的基礎(chǔ)上，借助機體反饋調(diào)節(jié)機制，既可為機體的代謝及免疫功能提供能量，亦能為病態(tài)細胞提供活化能，從而起到溫陽補虛的作用，本研究通過瘢痕灸治療，患者陽虛證均得到不同程度的改善。然而其進一步的應用和研究仍面臨挑戰(zhàn)，如瘢痕灸施灸過程中產(chǎn)生劇烈灼痛感，灸后灸瘡形成過程中的炎癥反應，對皮膚造成損傷，留有永久性的瘢痕[15]，為其適應人群帶來了一定的局限性，使之尚不能得到很好的推廣。本研究詳細記錄了從瘢痕灸灸瘡演變的整個過程，總結(jié)分析出瘢痕形成所需的時間以及灸后各個階段灸瘡的形態(tài)、大小、局部皮膚的感覺，為瘢痕灸的臨床應用提供參考，同時，為灸法的研究方向提供新思路。

古希臘醫(yī)學之父Hippocrates（希波克拉底）云“病，藥不可治者，用鐵或刀治；刀不可治者，用火治；火不可治者，可斷其不治”，明·李梴《醫(yī)學入門》言“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”，可見“灸”之重要。本研究通過對瘢痕灸灸瘡變化過程的觀察，為進一步開展關(guān)于瘢痕灸中醫(yī)療法的研究提供參考，為針灸理論科學化提供臨床依據(jù)，從而促進針灸學科的長遠 發(fā)展。