劉闖，王紅娜，張翠翠，孫超，李勝男，張建芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)也稱內(nèi)異癥，是育齡婦女的常見病，被認為是慢性病，需要進行長期管理。2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會發(fā)布了EMs合并不孕癥的診療指南[1]，指出對于存在高危因素(年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發(fā)性不孕者等)者，應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)(ART)助孕。在ART助孕過程中，卵巢儲備功能評估通常采用血清基礎(chǔ)FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)以及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)結(jié)合雌孕激素水平進行評估。然而，在EMs合并不孕癥患者中，尤其是卵巢巧克力囊腫(簡稱巧囊)和子宮腺肌癥患者，血清中bFSH和AMH濃度是否受到影響，以及bFSH或AMH與獲卵數(shù)的相關(guān)性是否發(fā)生改變，尚未見相關(guān)報道。因此，本研究結(jié)合我中心近4年的數(shù)據(jù)，采用回顧性隊列研究，探討EMs合并不孕癥患者血清中bFSH和AMH的變化以及其與獲卵數(shù)的相關(guān)性，以期為臨床診療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心2018年1月1日至2021年8月31日行常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者的臨床資料。

納入標準：年齡≤38歲，首次行ART助孕；EMs(經(jīng)B超確診為巧囊或子宮腺肌癥)合并不孕和單純輸卵管梗阻性不孕患者(不孕因素有且只有輸卵管梗阻)；行IVF授精；移植胚胎質(zhì)量為中等及以上。

排除標準：切除一側(cè)卵巢者；多囊卵巢綜合征患者；曾行宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)者；男方精子畸形率≥99%；促排卵方案為自然周期或微刺激周期；宮腔粘連或子宮畸形者；bFSH和AMH未錄入病例系統(tǒng)者。

最終納入符合研究條件的治療周期共589個，以單純輸卵管梗阻性不孕患者為對照組(431個周期)，EMs合并不孕癥患者為EMs組(158個周期)。

二、研究方法

1.血樣采集及激素測定：在月經(jīng)周期第2～3天上午空腹抽取靜脈血標本4～5 ml，2 000g離心10 min，分離血清待測。應(yīng)用德國羅氏cobase e411全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測血清中AMH和bFSH值，記錄數(shù)據(jù)并錄入電子病例管理系統(tǒng)。

2.控制性促排卵：部分巧囊患者曾行巧囊穿刺預(yù)處理，促排卵方案同既往研究[2]。當主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm，或至少有3枚卵泡直徑≥17 mm時，根據(jù)雌激素水平選擇肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U或艾澤(默克雪蘭諾，意大利)250 μg扳機，34～36 h后B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

3.撿卵：將穿刺取得的卵泡液倒入15 cm培養(yǎng)皿(BD，美國)，通過解剖顯微鏡觀察并尋找卵冠丘復(fù)合物。卵冠丘復(fù)合物通常為3～5 mm粘液團，且粘液團中有典型的卵和放射冠結(jié)構(gòu)。將所有卵泡液內(nèi)的卵冠丘復(fù)合物收集到卵子培養(yǎng)皿(BD，美國)，用體外受精液(COOK，美國)清洗2次，轉(zhuǎn)移至37℃、5%CO2、飽和濕度的胚胎培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)3～4 h，記錄卵冠丘復(fù)合物的數(shù)目即獲卵數(shù)，包括未成熟卵和退化的卵子[3]，錄入電子病例管理系統(tǒng)。

4.觀察指標：收集患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型、不孕因素、bFSH和AMH水平等；促排卵方案及獲卵數(shù)。主要觀察指標：bFSH、AMH水平和獲卵數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料比較

本研究共納入589個周期，其中單純輸卵管梗阻性不孕患者為對照組(431個周期)，EMs合并不孕癥患者為EMs組(158個周期)。與對照組比較，EMs組女方年齡和原發(fā)不孕比例顯著增高(P<0.01)；兩組間促排卵方案存在顯著性差異(P<0.01)；兩組間BMI和不孕年限無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、bFSH、AMH水平與獲卵數(shù)的關(guān)系

與對照組比較，EMs組獲卵數(shù)、AMH水平顯著降低(P<0.01)，bFSH水平顯著升高(P<0.01)(表2)。針對表1中不齊的基線資料，調(diào)整了年齡、不孕類型、促排卵方案等混雜因素，結(jié)果顯示EMs組獲卵數(shù)[β=-1.62，95%CI(-2.29，-0.94)]和AMH值[β=-0.62，95%CI(-1.01，-0.23)]顯著降低(P<0.01)，bFSH值[β=0.86，95%CI(0.38，1.34)]顯著升高(P<0.01)(表3)。

表2 兩組間獲卵數(shù)、bFSH及AMH水平比較[(-±s)，n(%)]

表3 兩組間獲卵數(shù)、bFSH及AMH水平多元回歸分析

三、bFSH或AMH水平與獲卵數(shù)的交互作用分析

在兩組中，調(diào)整不齊的基線資料(年齡、不孕類型和促排卵方案)并進行交互作用分析，結(jié)果顯示，兩組內(nèi)bFSH與獲卵數(shù)呈負相關(guān)(β<0)，AMH與獲卵數(shù)呈正相關(guān)(β>0)。EMs組與對照組相比，EMs作為效應(yīng)因子，bFSH、AMH與獲卵數(shù)之間效應(yīng)值β的絕對值顯著增加(分別為0.55 vs. 0.11；1.28 vs. 0.29)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

表4 EMs對bFSH、AMH與獲卵數(shù)的交互作用

四、bFSH或AMH水平與獲卵數(shù)的曲線擬合及閾值效應(yīng)分析

1.bFSH與獲卵數(shù)曲線擬合及閾值效應(yīng)：隨著bFSH的增加，獲卵數(shù)均呈下降趨勢。在對照組中，當bFSH≥9.0 U/L時，獲卵數(shù)顯著下降，其效應(yīng)值β(95%CI)為-0.69(-1.19，-0.19)，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在EMs組，bFSH與獲卵數(shù)之間呈線性負相關(guān)，效應(yīng)值β(95%CI)為-0.51(-0.70，-0.33)，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(圖1，表5)。

圖1 bFSH與獲卵數(shù)曲線擬合

表5 bFSH和AMH水平對獲卵數(shù)的閾值效應(yīng)分析[β(95%CI)]

2.AMH與獲卵數(shù)曲線擬合及閾值效應(yīng)：隨著AMH的增加，獲卵數(shù)均呈上升趨勢，達到閾值時(對照組為2.5 ng/ml，EMs組為3.9 ng/ml)獲卵數(shù)達到最大值。在對照組，AMH<2.5 ng/ml時，隨著AMH值的增加，獲卵數(shù)增加[β(95%CI)為1.90(1.39，2.40)，P<0.01]，這也意味著當AMH降低時，獲卵數(shù)也隨之下降。在EMs組，AMH<3.9 ng/ml時，隨著AMH值的增加，獲卵數(shù)增加[β(95%CI)為2.58(2.12，3.04)，P<0.01](圖2，表5)。相反，如果AMH降低，獲卵數(shù)也減少。

圖2 AMH與獲卵數(shù)曲線擬合

討 論

本研究采用回顧性隊列研究。從入組臨床病例數(shù)據(jù)分析，與單純輸卵管梗阻性不孕患者(對照組)比較，EMs合并不孕癥患者(EMs組)女方年齡顯著升高[(33.03±4.18)歲 vs.(31.31±4.36)歲]，且原發(fā)不孕患者比例亦顯著增多(59.49% vs. 35.03%)(P<0.05)，這可能與EMs患者自然妊娠率降低、等待妊娠時間長有關(guān)[4]。另外，在促排卵方案的選擇上，本中心EMs患者大多數(shù)選擇長方案或拮抗劑方案，少部分患者選擇了短方案或其他方案，這與患者卵巢儲備功能或反應(yīng)性不一致有關(guān)。

一、EMs對bFSH、AMH水平及卵巢儲備功能的影響

既往研究表明女方年齡[5]、不孕類型[6]、促排卵方案[7]等是影響獲卵數(shù)或激素分泌的混雜因素，因此，本研究調(diào)整上述混雜因素后結(jié)果顯示，與對照組相比，EMs組bFSH增加0.86 U/L，AMH減少0.62 ng/ml，獲卵數(shù)減少1.62個，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。有學(xué)者采用前瞻性對照研究的方法，評估EMs(腺肌癥)對AMH的影響，結(jié)果表明腺肌癥組AMH值顯著低于對照組[8]。2015年Hamdan等[9]就EMs對IVF/ICSI的影響進行了Meta分析，同樣發(fā)現(xiàn)EMs導(dǎo)致獲卵數(shù)減少、bFSH值升高；作者進一步分析了手術(shù)治療組和對照組，結(jié)果顯示治療后bFSH降到正常水平，且IVF/ICSI助孕后獲卵數(shù)得到了改善。然而，有研究認為囊腫剝除手術(shù)過程中可能造成卵巢組織損傷、卵泡丟失，術(shù)后易出現(xiàn)bFSH升高、卵巢儲備功能下降[10]。在臨床工作中，對于有生育要求的婦女，應(yīng)充分進行術(shù)前評估。EMs對卵巢儲備功能的影響可能是由于：腺肌癥病灶和侵潤的子宮內(nèi)膜組織影響子宮血流[8，11]；卵巢囊腫占位減少卵巢皮質(zhì)中竇卵泡的數(shù)量，同時破壞正常的卵巢組織，引起卵巢實質(zhì)改變，直接減少卵泡數(shù)目，降低卵巢儲備功能[12]。因此，在臨床促排卵中，根據(jù)bFSH和AMH判斷卵巢功能及反應(yīng)性、選擇促排卵方案以及促性腺激素的使用劑量[13-15]時，需要提高對EMs對這一因素的關(guān)注。

二、EMs對性激素(bFSH或AMH)與獲卵數(shù)相關(guān)性的影響

AMH是由卵巢的小顆粒細胞分泌的二聚糖蛋白，是最接近反映始基卵泡數(shù)的指標，目前認為AMH是反映卵巢儲備功能最可靠的指標[17-19]。在卵巢儲備功能下降過程中，抑制素下降導(dǎo)致FSH升高，因此，bFSH和AMH與卵巢儲備功能之間存在相關(guān)性[20]，也是ART促排卵過程中促性腺激素使用劑量的參考依據(jù)之一。本研究中以EMs為效應(yīng)修飾因子進行交互作用檢驗，結(jié)果顯示EMs增加了bFSH和AMH與獲卵數(shù)的敏感性(相關(guān)性)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。文獻回顧中尚未見相關(guān)報道。Uncu等[8]的研究表明，EMs患者中AMH下降率與基礎(chǔ)AMH值有關(guān)，與患者年齡、腺肌癥病灶大小以及竇卵泡數(shù)無關(guān)，同時作者呼吁需進一步研究EMs是否加速AMH下降，即是否加速卵巢儲備功能的下降。

三、EMs對bFSH或AMH評估卵巢儲備功能閾值的影響

本研究中，在對照組，當bFSH<9.0 U/L時，bFSH每增加1個單位，獲卵數(shù)減少0.03個，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.769)(圖1，表5)，提示卵巢儲備功能正常，這與國內(nèi)專家共識結(jié)果基本一致，即當bFSH<10 U/L時提示卵巢儲備功能正常[16]。而在EMs組，bFSH每升高1個單位，獲卵數(shù)減少0.51個，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示在EMs患者中，bFSH的升高意味著獲卵數(shù)下降得更快。在臨床中，雖然多數(shù)時候認為bFSH預(yù)測卵巢儲備功能的敏感度和特異度均比較低[16]，但對于EMs患者而言，bFSH與獲卵數(shù)之間的敏感性增加。

AMH與卵巢儲備功能正相關(guān)。本研究中，在對照組AMH值<2.5 ng/ml時，隨著AMH增加，獲卵數(shù)增加；隨著AMH值下降，卵巢儲備功能開始下降。然而，在EMs組，當AMH<3.9 ng/ml時，AMH每減少1個單位，獲卵數(shù)減少2.58個，與對照組相比(AMH每減少1個單位，獲卵數(shù)減少1.90個)卵巢儲備功能下降更為嚴重，也就是說，對于正常人群，AMH<2.5 ng/ml時卵巢儲備功能才開始下降；而對于EMs患者，AMH<3.9 ng/ml時卵巢儲備功能就開始下降，需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

以往的研究大多關(guān)注AMH或bFSH水平與獲卵數(shù)的相關(guān)性[21-22]，并未進行閾值分析。我國專家共識指出，1.0 ng/ml

本研究為回顧性研究，EMs患者的納排標準中只納入了與不孕不育密切相關(guān)且發(fā)病率較高的因素，即巧囊和腺肌癥的患者，具有一定的局限性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示EMs影響血清bFSH和AMH的水平，減少了IVF周期獲卵數(shù)，即降低了卵巢儲備功能；同時發(fā)現(xiàn)EMs患者中，bFSH升高、AMH下降，尤其是AMH<3.9 ng/ml時獲卵數(shù)就開始下降，提示卵巢儲備功能減退。