楊雪瑩，蘭 瑞，王保奇

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

卒中是局灶性腦功能障礙癥候群，包含缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血3種亞型[1]。其中缺血性腦卒中由局灶性腦梗死、脊髓梗死、視網(wǎng)膜梗死造成，腦供血減少或完全中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、低氧，組織變性壞死，引發(fā)神經(jīng)功能障礙[2]。缺血性腦卒中中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”，可分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩種類型。臨床表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂、偏身麻木等[3]，該病發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率均較高[4]?！吨袊X卒中防治報告2019》指出，2005—2017年缺血性腦卒中發(fā)病率和死亡率逐步增長[5]。缺血性腦卒中為成年人長期致殘的首要原因，引發(fā)語言、認知、運動障礙，嚴重威脅著患者生活質(zhì)量。

本研究西醫(yī)分型采用病位學(xué)的分型——牛津郡社區(qū)卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)，以患者的臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，分為完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct，TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、腔隙性梗死(lacunar infarct， LACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction，POCI)4個亞型[6]。國內(nèi)外研究[7]發(fā)現(xiàn)，亞型發(fā)病率、危險因素、一般資料、臨床表現(xiàn)存在差異。根據(jù)前后循環(huán)供血區(qū)劃分，前循環(huán)梗死(anterior circulatory infarction， ACI)占60%左右，后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction， PCI)占40%左右。本研究旨在探究中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))急性期中醫(yī)證型與檢驗指標的相關(guān)性。

1 研究對象

1.1 病例來源 225例為2019年12月至2021年12月，于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》[8]；中風(fēng)病診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局急癥協(xié)作組發(fā)布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準(試行)》[9]；辨證分型標準參照2017年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會發(fā)布的《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中經(jīng)絡(luò)部分證型[10]：風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證。OCSP分型標準根據(jù)英國OCSP分型分為LACI、TACI、PACI、POCI四種亞型[6]。根據(jù)前后循環(huán)供血區(qū)梗死分為ACI、PCI。

1.3 納入標準 ①符合中風(fēng)中醫(yī)診斷標準者；②符合缺血性腦卒中西醫(yī)診斷標準者；③年齡≥18歲，不限性別；④病例資料完整。

1.4 排除標準 ①梗死病灶存在出血轉(zhuǎn)化；②臨床癥狀相似但診斷為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、炎癥性疾??；③嚴重精神疾病；④資料嚴重缺失影響調(diào)查者。

2 方法

2.1 研究方法 采用回顧性分析方法，病例資料來源于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院。收集明確診斷為急性腦梗死，符合納入及排除標準的患者。收錄及整理資料，包括人口統(tǒng)計學(xué)資料(性別、年齡)、血管危險因素(高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥)、入院血壓、中醫(yī)證型、OCSP分型、檢驗指標，進行統(tǒng)計記錄及分類，建立數(shù)據(jù)庫。

收集檢驗指標包括尿酸(uric acid，UA)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,Apo A1)。

3 結(jié)果

3.1 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))急性期患者性別、年齡分布 225例中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))患者中，男155例，女70例，平均年齡(62.26±10.64)歲。31～40歲男8例、女4例，41～50歲男18例、女2例，51～60歲男35例、女21例，61～70歲男68例、女23例，71～85歲男26例、女20例。不同性別患者年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.982，P=0.041)。

3.2 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))急性期患者危險因素分布 統(tǒng)計研究對象血管危險因素,經(jīng)描述性分析有高血壓病史197例(87.55%)、糖尿病史者88例(39.11%)、冠心病者51例(22.6%)、高脂血癥者12例(5.3%)、吸煙者57例(25.33%)、飲酒者49例(21.77%)。血管危險因素以高血壓病為多，其次為糖尿病。

3.3 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))急性期患者中醫(yī)證型分布 患者中醫(yī)證型頻次從高到低依次為風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、風(fēng)火上擾證、陰虛風(fēng)動證，表明中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))中醫(yī)證型以風(fēng)痰阻絡(luò)證較為常見。風(fēng)痰阻絡(luò)證男96例，女33例；氣虛血瘀證男36例，女25例；風(fēng)火上擾證男14例，女7例，陰虛風(fēng)動證男9例，女5例。不同性別患者證型分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.801，P=0.187)。

3.4 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))急性期中醫(yī)證型與OCSP分型的相關(guān)性 將225例中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))患者按OCSP分型，TACI型25例(11.11%)、PACI型89例(39.55%)、LACI型25例(11.11%)、POCI型86例(38.22%)。PACI型是腦梗死的主要病位分型。不同OCSP分型患者4種中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.105，P=0.000)。多重比較結(jié)果顯示，TACI與LACI分型、PACI與POCI分型、LACI與PACI分型、LACI與POCI分型患者中醫(yī)證型分布的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TACI與PACI分型、TACI與POCI分型患者中醫(yī)證型分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。OCSP分型與中醫(yī)證型的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.439，P=0.000)。見表1。

表1 不同OCSP分型患者的中醫(yī)證型分布

3.5 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))中醫(yī)證型與檢驗指標關(guān)系 不同證型患者SCr水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同證型患者UA、Hcy、TG、LDL-C、ApoA1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。風(fēng)火上擾證患者SCr水平顯著高于風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證(P<0.05)。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型患者UA、SCr、Hcy、TG、LDL-C、ApoA1水平比較

4 討論

中風(fēng)首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中將“肌膚不仁”“舌即難言口吐涎”“中風(fēng)痱”“即重不勝”歸類為中風(fēng)[12]。現(xiàn)代所稱的中風(fēng)主要指腦血管病，《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》定義中風(fēng)為“突然昏仆、半身不遂、言語不利、或失語、口舌歪斜、偏身麻木”[13]。

本研究結(jié)果表明，中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))中醫(yī)證型以風(fēng)痰阻絡(luò)證較為常見，其次是氣虛血瘀證、風(fēng)火上擾證、陰虛風(fēng)動證?！疤怠睘榧膊≈饕±硪蛩?，阻遏氣機，影響脾胃運化功能，引發(fā)卒中[14]。陳青[15]采用構(gòu)造的方式，對3 222例患者進行分析，患者四診信息以白苔、頭暈、四肢麻木多見，此皆為痰象。

OCSP分型可在梗死早期用于預(yù)測神經(jīng)功能情況，故能作為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分的補充[16]。本研究OCSP分型中各中醫(yī)證型構(gòu)成比不同，各分型間存在一定的相關(guān)性，從中醫(yī)證候角度來看，TACI型痰象明顯，兼有氣虛。PACI型在痰象、氣虛基礎(chǔ)上，可見陰虛癥狀。LACI患者風(fēng)火多見，痰象、氣虛、陰虛均衡。POCI型與風(fēng)、痰、瘀相關(guān)，其中痰證居多。孫靈芝[17]對青中年腦梗死OCSP分型與證候分布進行研究，指出POCI與風(fēng)、火、痰相關(guān)，LACI與痰、瘀相關(guān)，本研究結(jié)果與其相近。黃粵等[18]發(fā)現(xiàn)TACI以氣虛為主，TACI多為正氣虧虛，預(yù)后差，PACI多為內(nèi)風(fēng)、血瘀，POCI內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀均衡，LACI以內(nèi)火為主，4種亞型共同核心證候是血瘀。

SCr、UA、TG、LDL-C、ApoA1和Hcy均為缺血性腦卒中的獨立危險因素。分析各中醫(yī)證型患者檢驗指標水平，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型患者檢測指標存在變化，其原因可能是缺血性腦卒中早期患者顱內(nèi)壓升高，血液中尿素水平增加，SCr加速尿素的代謝，同時與UA協(xié)同作用，降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)細胞的凋亡[18]。UA降低血漿硝酸酯生物有效性，引起高血壓，增強血小板活化功能，加速動脈粥樣硬化，生成的尿酸鹽結(jié)晶沉積，損傷了胰島素β細胞，引發(fā)血糖代謝紊亂。腦卒中發(fā)生時所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)中UA協(xié)同SCr、Hcy加速尿素代謝，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促使LDL-C氧化和TG過氧化以及ApoA1運輸血脂功能減弱，引發(fā)內(nèi)皮細胞凋亡，進一步加重動脈粥樣硬化[20]。不同中醫(yī)證型檢驗指標相關(guān)性差異，能間接反映患者病理生理活動差異，對評估不同中醫(yī)證型患者所處階段和病情輕重具有一定的參考價值。研究[21]表明，發(fā)生腦創(chuàng)傷后血清UA、SCr水平增加，并與患者的嚴重程度相關(guān)，男性更加明顯。腦卒中發(fā)生后，血氧化低密度脂蛋白膽固醇轉(zhuǎn)化為LDL-C，ApoA1與載脂蛋白B合成的脂蛋白a，誘導(dǎo)平滑肌細胞生長及遷移，加速動脈粥樣硬化，形成血栓，腦卒中的發(fā)生嚴重損傷了神經(jīng)功能[22]。

綜上所述，缺血性腦卒中發(fā)生后病理學(xué)上神經(jīng)細胞損失，腦組織水腫，不同的中醫(yī)證型因其嚴重程度和機體代謝速度影響，血液指標水平存在不同程度的變化，且與OCSP分型具有一定的關(guān)聯(lián)。