戶紅艷 能玲玲 王樂(lè) 李玲 李盼盼 葉放蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450018）

強(qiáng)聲刺激可以興奮人類的前庭末梢感受器，經(jīng)特定的反射通路，在軀體淺表骨骼肌表面記錄到的相應(yīng)的肌電反應(yīng)，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）[1]。VEMP包括頸肌 VEMP（cervical-VEMP,cVEMP）和眼肌VEMP（ocular-VEMP，oVEMP），已成為探索前庭耳石器（橢圓囊和球囊）和前庭上下神經(jīng)通路功能的客觀檢查[2]。根據(jù)刺激類型的不同，VEMP分為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)（air-conducted vibration,ACS）、骨導(dǎo)振動(dòng)刺激(bone-conducted vibration，BCV)誘發(fā)和直流電誘發(fā)（GVS-VEMP）。已有不少研究證實(shí)ACSVEMP是一種可行的前庭功能輔助檢查手段，已應(yīng)用于臨床眩暈患者的診治，而有關(guān)BCV-VEMP研究報(bào)道較少，判斷BCV-VEMP是否異常也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究利用B81骨振子行BCV-VEMP測(cè)試，記錄并分析健康青年人BCV-VEMP的相關(guān)參數(shù)，以建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍，并為BCVVEMP的臨床應(yīng)用提供參考。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取30名（60耳）聽力正常無(wú)眩暈的健康青年人作為研究對(duì)象，其中男15人，女15人，年齡20～36歲，平均年齡（25.28±4.32）歲，所有受試者均行電耳鏡、純音聽閾、聲導(dǎo)抗、BCV-cVEMP和BCV-oVEMP檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)耳流膿、眩暈發(fā)作和聽力減退史，無(wú)噪聲接觸史；②無(wú)眼部疾患和外傷史；③雙側(cè)外耳道、鼓膜無(wú)異常，耳鏡、純音聽閾和聲導(dǎo)抗測(cè)試無(wú)異常；④無(wú)自發(fā)性眼震，能良好配合BCV-VEMP檢查。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)倫理委員會(huì)審批，所有受試者均知情同意并自愿參加。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)備和參數(shù)設(shè)置

采用國(guó)際聽力Eclipse EP25誘發(fā)電位儀（Interacoustics,丹麥），B81骨振子耳機(jī)。刺激聲采用500Hz短純音（tone brust,BT）(上升/下降時(shí)間2ms,平臺(tái)時(shí)間2ms),以60dB nHL作為起始刺激強(qiáng)度，刺激聲頻率為5.1次/s，疊加次數(shù)為80～120次，記錄窗寬為80ms，帶通濾波為10～1000Hz。

1.2.2 BCV-VEMP測(cè)試方法

1.2.2.1 BCV-cVEMP檢測(cè)方法

參照前庭誘發(fā)肌源性電位臨床檢測(cè)技術(shù)專家共識(shí)[3]。受試者端坐位，局部皮膚清潔脫脂，接地電極貼前額正中，記錄電極貼同側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)，參考電極貼鎖骨上窩。B81骨振子置于同側(cè)耳后乳突，測(cè)試時(shí)受試者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下頜盡量靠近對(duì)側(cè)肩膀，使胸鎖乳突肌保持緊張。刺激間隙給予足夠的休息。為了均一化測(cè)試結(jié)果，對(duì)雙側(cè)波幅進(jìn)行肌緊張度校準(zhǔn)。所得波形見圖1。

圖1 BCV-cVEMP示意圖Fig.1 Schematic diagram of BCV-cVEMP

1.2.2.2 BCV-oVEMP檢測(cè)方法

受試者端坐位，局部皮膚清潔脫脂，接地電極貼前額正中,參考電極貼下頦，記錄電極交叉貼于對(duì)側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方1cm處，B81骨振子置于同側(cè)乳突，給聲時(shí)指導(dǎo)受試者雙眼向上凝視中線上方30°的參照物，對(duì)側(cè)眼眶下緣記錄oVEMP，刺激間隙給予受試者足夠的休息，所得曲線見圖2。

圖2 BCV-oVEMP示意圖Fig.2 Schematic diagram of BCV-oVEMP

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

cVEMP第一個(gè)向上的波峰為P1，第一個(gè)向下的波谷為N1，P1、N1的潛伏期差為波間期（ms），波幅為P1頂點(diǎn)到N1頂點(diǎn)之間的垂直距離（μV）；oVEMP第一個(gè)向下的波谷為N1，第一個(gè)向上的波峰為P1，N1、P1的潛伏期差為波間期（ms），波幅為P1、N1間的垂直距離（μV）。

1.2.4 觀察指標(biāo)

潛伏期、波間期和波幅：60dB nHL振動(dòng)刺激下引出的BCV-VEMP波形作為記錄P1、N1潛伏期、波間期和波幅的圖形。

閾值的判定：同一強(qiáng)度重復(fù)2次以上波形重復(fù)性良好做為反應(yīng)存在的標(biāo)志?？梢鲋貜?fù)性好的BCV-VEMP波形的最小強(qiáng)度為閾值。

耳間不對(duì)稱性（asymmetry ratio,AR）：以波幅為例，AR=(右耳波幅-左耳波幅)/（右耳波幅+左耳波幅），若左右耳波幅一致，則AR=0;若一側(cè)波形消失，波幅為0，則AR=1。AR在0～1之間，AR越小，耳間對(duì)稱性越好，反之AR越大，耳間對(duì)稱性越差。潛伏期、波間期、閾值的AR值以此類推。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 BCV-VEMP的引出率

所有受試者在60dB nHL振動(dòng)刺激下均可引出BCV-VEMP，BCV-cVEMP和BCV-oVEMP的引出率均為100%。

2.2 各參數(shù)正常值

2.2.1 BCV-cVEMP

所有受試者BCV-cVEMP參數(shù)值見表1。BCV-cVEMP的閾值、P1、N1潛伏期、波間期差異較小，波幅差異較大，波幅最小12.06μV，最大273.90μV，相差22.71倍。

表1 健康青年人BCV-cVEMP各參數(shù)的具體數(shù)值(n=60)Table 1 Specific values of BCV-cVEMP parameters of healthy young people(n=60)

受試者BCV-oVEMP參數(shù)值見表2。BCV-oVEMP閾值、N1、P1潛伏期、波間期差異性較小，波幅變化較大，波幅最小1.93μV，最大47.41μV，相差24.56倍。

表2 健康青年人BCV-oVEMP各參數(shù)的具體數(shù)值(n=60)Table 2 Specific values of BCV-oVEMP parameters of healthy young people(n=60)

2.3 左右耳間參數(shù)比較

2.3.1 BCV-cVEMP

表3為30例受試者左右耳（左耳n=30，右耳n=30）BCV-cVEMP參數(shù)比較。經(jīng)檢驗(yàn)P1、N1波潛伏期和波間期符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，波幅和閾值不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

表3 健康青年人BCV-cVEMP左右耳間參數(shù)比較(n=30)Table 3 Comparison of left ear and right ear parameters of BCV-cVEMP in healthy young people(n=30)

2.3.2 BCV-oVEMP

表4為本組30例（左耳n=30，右耳n=30）受試者左右耳BCV-oVEMP參數(shù)比較。經(jīng)檢驗(yàn)P1、N1波潛伏期和波間期符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，波幅和閾值不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

表4 健康青年人BCV-oVEMP左右耳間參數(shù)比較(n=30)Table 4 Comparison of left ear and right ear parameters of BCV-oVEMP in healthy young people(n=30)

2.3.3 各參數(shù)AR值

由AR值計(jì)算得出：本實(shí)驗(yàn)室波幅AR值的高標(biāo)cVEMP為28%,oVEMP為29%。（95%的正常參考值范圍=均值±1.64*標(biāo)準(zhǔn)差）。見表5和表6。

表5 健康青年人BCV-cVEMP各參數(shù)的耳間不對(duì)稱率（%）Table 5 Inter ear asymmetry rate of BCV-CVEMP parameters in healthy young people(%)

表6 健康青年人BCV-oVEMP各參數(shù)的耳間不對(duì)稱率（%）Table 6 Inter ear asymmetry rate of BCV-oVEMP parameters in healthy young people(%)

3 討論

氣導(dǎo)聲刺激和骨導(dǎo)振動(dòng)刺激均能誘發(fā)VEMP，目前臨床上較常用的是ACV-VEMP。與ACV相比，BCV有一定優(yōu)勢(shì)：①傳導(dǎo)性聽力損失ACVVEMP往往引不出，而BCV-VEMP不經(jīng)外中耳的空氣傳導(dǎo)途徑，直接振動(dòng)顱骨興奮內(nèi)耳前庭器官，BCV-VEMP仍可記錄到。在外中耳疾病較為常見的耳科疾患中BCV刺激更具優(yōu)勢(shì)。②BCV-VEMP減少了強(qiáng)聲刺激下聲音暴露風(fēng)險(xiǎn)的增加。ACSVEMP需高強(qiáng)度刺激才能激活耳石器官，尤其對(duì)于ACV-oVEMP，閾值要高于 cVEMP15-20dB[4]，高強(qiáng)度刺激會(huì)損害受試者耳蝸功能，引起繼發(fā)性聽覺損傷[5]，從對(duì)耳蝸感受器的保護(hù)考慮，骨導(dǎo)對(duì)刺激前庭感受器的效果更好。③ACV激活的耳石傳入神經(jīng)元同樣可以被BCV激活，但一些對(duì)BCV做出反應(yīng)的前庭末梢神經(jīng)元并不一定能夠被ACV激活[6]。因此BCV-VEMP可作為ACS-VEMP的良好補(bǔ)充，但目前關(guān)于BCV-VEMP的研究報(bào)道較少，限制了BCV-VEMP的臨床應(yīng)用，本研究通過(guò)分析健康青年人的BCV-VEMP的各項(xiàng)參數(shù)，建立本實(shí)驗(yàn)室的正常參考值，為BCV-VEMP的臨床應(yīng)用提供參考。

3.1 關(guān)于骨導(dǎo)換能器

骨導(dǎo)振動(dòng)可通過(guò)不同的振動(dòng)發(fā)生器實(shí)施。包括 Tap-hammer、Minishaker-4810、B71和 B81等。Tap hammer和Minishaker 4810均通過(guò)刺激額頭正中發(fā)際線處（Fz點(diǎn)），Minishaker 4810體積較大，無(wú)法固定，校準(zhǔn)困難，且價(jià)格昂貴，主要用于科研，Tap hammer記錄裝置簡(jiǎn)單、使用方便，無(wú)需功率放大器，但其刺激實(shí)施由操作者手動(dòng)控制，對(duì)刺激強(qiáng)度的精確校準(zhǔn)和標(biāo)定存在一定的困難[7]，限制了它的臨床應(yīng)用。傳統(tǒng)B71骨導(dǎo)耳機(jī)能量輸出有限，正常人群的BCV-oVEMP引出率低，波形不穩(wěn)定，B81骨振子能量輸出較B71大，性能穩(wěn)定、失真小，輸出強(qiáng)度可媲美Minishaker 4810，且容易固定，和普通骨導(dǎo)耳機(jī)一樣操作方便，容易校準(zhǔn)，易于臨床的推廣應(yīng)用。本研究使用B81進(jìn)行BCV-VEMP的正常值建立，推動(dòng)BCV-VEMP的臨床應(yīng)用，并為臨床相關(guān)疾病制定輔助檢查的判斷依據(jù)提供參考。

3.2 關(guān)于BCV-VEMP的引出率

本研究BCV-cVEMP和BCV-oVEMP的引出率均為100%，這與文獻(xiàn)報(bào)道BCV-VEMP引出率相對(duì)比較高的結(jié)果一致。Nicole,L.Greenwalt等[8]使用B71耳機(jī)對(duì)正常兒童、青年人和成年人行BCVVEMP測(cè)試，顯示成年人骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和89%，兒童骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP引出率分別為100%和94%，青年人骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP的引出率均為100%。張玉忠等[9]對(duì)25名健康受試者行骨氣導(dǎo)VEMP測(cè)試，顯示BCV-cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和98%，而ACS-cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和92%,BCV-oVEMP的引出率高于ACS-oVEMP；林潁等[10]對(duì)骨氣導(dǎo)oVEMP的對(duì)比研究，顯示氣導(dǎo)刺激和B81骨導(dǎo)刺激的oVEMP引出率分別為87.5%和100%，骨導(dǎo)oVEMP的引出率高于氣導(dǎo)oVEMP；Welgampola等[11]和Uchino,Y等[12]等的研究也顯示對(duì)于oVEMP而言，骨導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)刺激引出率更高。這可能與骨氣導(dǎo)之間刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制不同有關(guān)[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[13]，骨導(dǎo)刺激時(shí)可以引起豚鼠前庭感受器微小的線性加速度改變，氣導(dǎo)刺激時(shí)卻檢測(cè)不到這種變化，而前庭感受器對(duì)線性加速度敏感，因此骨導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)刺激更敏感。形態(tài)學(xué)證據(jù)表明[12]，氣導(dǎo)刺激強(qiáng)聲只引起耳石器上毛細(xì)胞纖毛產(chǎn)生偏移，毛細(xì)胞胞體是相對(duì)靜止的；而骨導(dǎo)刺激時(shí)，不僅可以引起毛細(xì)胞纖毛的擺動(dòng)，還會(huì)引起毛細(xì)胞胞體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，骨導(dǎo)刺激對(duì)毛細(xì)胞的興奮程度要大于氣導(dǎo)。因此骨導(dǎo)比氣導(dǎo)有更高的引出率，能夠引出穩(wěn)定波形所需要的刺激強(qiáng)度也低于氣導(dǎo)，尤其對(duì)于oVEMP。

3.3 關(guān)于潛伏期

本研究刺激聲采用500Hz短純音（tone brust,BT）(上升/下降時(shí)間 2ms,平臺(tái)時(shí) 間 2ms),BCV-cVEMP P1、N1潛伏期分別為（16.05±1.76）ms和（26.43±2.66）ms，波間期為（10.11±2.03）ms，BCV-oVEMP的P1、N1潛伏期分別為（18.25±2.40）ms和（12.19±2.31）ms，波間期為（6.09±0.99）ms。國(guó)內(nèi)張玉忠等[9]報(bào)道的BCV-VEMP正常值采用的刺激聲、時(shí)程和骨導(dǎo)換能器與本研究一致，其報(bào)道的cVEMP的P1、N1潛伏期和波間期也與本研究一致，而其報(bào)道的oVEMP的P1、N1的潛伏期分別為（10.68±1.70）ms和（15.57±1.98）ms，比本研究P1、NI的潛伏期短1-2ms，分析原因潛伏期除了受刺激聲和刺激類型、換能器等的影響，也會(huì)因?yàn)椴煌膶?shí)驗(yàn)室、不同的實(shí)驗(yàn)條件等細(xì)小差別而出現(xiàn)不同，因此不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的正常值。

對(duì)于VEMP潛伏期延長(zhǎng)的判讀應(yīng)慎重，大多數(shù)周圍性疾病不會(huì)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，只有少數(shù)中樞性疾病會(huì)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，潛伏期延長(zhǎng)多見于多發(fā)性硬化、急性腦干血管梗死以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性等疾病[14,15]。VEMP測(cè)試可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的輔助診斷方法。

3.4 關(guān)于波幅

本研究BCV-cVEMP的波幅為（86.93±60.45）μV;BCV-oVEMP的波幅為（10.33±9.90）μV。可見cVEMP和oVEMP的波幅存在較大的個(gè)體差異。究其原因VEMP的波幅容易受到年齡、性別、肌張力等因素的影響，肌張力大小會(huì)因受試者的個(gè)體差異以及在肌肉用力程度不同而有所不同，引出的VEMP波幅也不同。不同作者和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告VEMP幅度差別很大，為消除因肌緊張不同而引起的絕對(duì)幅度的不同，本研究沒(méi)有采用波幅的絕對(duì)值，采用的是對(duì)肌緊張進(jìn)行校準(zhǔn)后的相對(duì)值來(lái)進(jìn)行評(píng)估。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌緊張度逐漸下降，波幅也會(huì)下降，因此應(yīng)建立不同年齡段的VEMP的正常值，這也是我們今后的研究方向，我們會(huì)健全不同年齡段BCV-VEMP的正常值范圍。

3.5 關(guān)于雙側(cè)不對(duì)稱比

有關(guān)VEMP的各項(xiàng)指標(biāo)中，對(duì)臨床參考意義比較大的主要是引出率和波幅的雙側(cè)不對(duì)稱比。波幅不同個(gè)體間差異較大，以波幅比作為判斷VEMP是否正常的指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，胡琛、孔維佳[16]等研究指出波幅比大于2時(shí)考慮存在耳間差異；周娜、吳子明[17]等研究認(rèn)為波幅比大于1.68時(shí)，波幅小的那側(cè)存在功能低下。而波幅的雙側(cè)不對(duì)稱比相對(duì)穩(wěn)定，我們更傾向使用波幅的雙側(cè)不對(duì)稱比作為判斷骨導(dǎo)VEMP的指標(biāo)。關(guān)于骨導(dǎo)VEMP的判斷指標(biāo)目前研究報(bào)道較少，我們實(shí)驗(yàn)室根據(jù)正常受試者得出的高標(biāo)為BCV-cVEMP28%,BCV-oVEMP29%。

綜上所述，BCV-VEMP對(duì)于健康青年人是一項(xiàng)穩(wěn)定可靠的前庭功能檢查項(xiàng)目。此研究可為健康青年人BCV-VEMP提供正常參考值范圍，并推動(dòng)BCV-VEMP的臨床推廣和應(yīng)用。