劉璐 傅銀娣 楊麗蘭

下肢深靜脈血栓是ICU患者常見的并發(fā)癥之一，具有高致死率特點[1]，主要源于機體靜脈血運緩滯、靜脈壁受損、高凝血液狀態(tài)等[2]，輕則遭受局部痛感困擾，重則伴發(fā)下肢皮炎、水腫及繼發(fā)性靜脈曲張等。下肢深靜脈血栓因其治療周期長、治療難度高等，加重患者心身與經(jīng)濟負荷壓力[3]，預(yù)防價值與治療價值相比投入小而產(chǎn)出可觀[4]，故探討適用于ICU 下肢深靜脈血栓的預(yù)防護理模式至關(guān)重要。階段-護理相宜模式指以某一護理問題發(fā)生發(fā)展規(guī)律與特點于特定階段實施最合宜護理舉措的干預(yù)模式，階段-護理相宜模式在骨科、外科、婦產(chǎn)科等多科室上用于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)都取得了較好的效果[5-7]，當(dāng)前臨床常規(guī)護理對于下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果一般，本研究將階段-護理相宜模式應(yīng)用于ICU 患者下肢深靜脈血栓預(yù)防中，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年4 月—2021 年12 月入住我院ICU的患者80 例為研究對象，納入條件：年齡18~80 歲，入住前不存在下肢深靜脈血栓，知情同意。排除條件：精神障礙，妊娠期，哺乳期。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男23 例，女17 例；年齡43 ～62 歲，平均49.27±5.36 歲；其中腦卒中18 例，顱腦外傷12 例，失血性創(chuàng)傷性休克6 例，重癥胰腺炎4 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡36~65 歲，平均49.45±5.28 歲；其中腦卒中16 例，顱腦外傷13 例，失血性創(chuàng)傷性休克6 例，重癥胰腺炎5 例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按ICU 下肢深靜脈血栓常規(guī)預(yù)防模式施護，由責(zé)任護士向患者宣講ICU 護理單元下肢深靜脈血栓高發(fā)成因、危害性、影響因子及預(yù)防方式 ，指導(dǎo)護理對象配合行對應(yīng)式用藥、飲食與運動預(yù)防干預(yù)，連續(xù)干預(yù)4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎(chǔ)上給予階段-護理相宜模式干預(yù)，干預(yù)時長同對照組。

（1）第一階段相宜護理：經(jīng)肌張力、運動能力測評發(fā)現(xiàn)，患者下肢肌張力存在，可隨意運動，對其行下肢訓(xùn)練強化干預(yù)，提供肢體按摩，每次按摩時長為5 min，以利其下肢靜脈血運加速，促成順利回流，避免組織水腫問題。

（2）第二階段相宜護理:經(jīng)肌張力、運動能力測評發(fā)現(xiàn)，患者下肢肌張力降低，尚存運動能力，引導(dǎo)護理對象實施翻身、起坐及行走訓(xùn)練，有效誘發(fā)正常運動，強化其自護能力。

（3）第三階段相宜護理：經(jīng)肌張力、運動能力測評發(fā)現(xiàn)，患者下肢運動功能存在部分消失問題，尚存肌肉收縮現(xiàn)象，激勵督導(dǎo)其堅持主動訓(xùn)練，指導(dǎo)其完成主動踝泵操訓(xùn)練任務(wù)，以利下肢血液循環(huán)，鼓勵其早期下床活動。

（4）第四階段相宜護理：經(jīng)肌張力、運動能力測評發(fā)現(xiàn)，患者處于下肢運動功能完全喪失狀態(tài)，對其行患肢抬高制動處理，提供被動式訓(xùn)練，即每分鐘行踝關(guān)節(jié)被動式屈曲運動15 次，遵醫(yī)囑提供抗凝與靜脈抗栓治療護理，對患肢行妥善保暖，規(guī)避因冷刺激而出現(xiàn)血管痙攣、收縮等問題，每日行體位定時更替，規(guī)避患肢受壓迫時間過長現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

（1）下肢深靜脈血栓：比較兩組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

（2）護理滿意度：自行設(shè)計下肢深靜脈血栓預(yù)防專項護理滿意度測評問卷，含施護理念、施護時機、施護內(nèi)容與施護成效4 個維度，各維度賦分范疇均為0~10 分，提示極不滿意至極滿意，分值愈高提示該ICU 重癥病例對下肢深靜脈血栓預(yù)防專項護理滿意度愈高。

（3）治療依從性 ：完全依從，指遵循醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)診等；部分依從，指不能規(guī)律服藥或未能定期復(fù)診；不依從，指未服藥或拒絕服藥，未復(fù)診。

（4）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評價量表[8]（SF-36）評價兩組患者生活質(zhì)量，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度?？偡?00 分，分值越高，說明研究對象主觀感覺越好、生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的護理滿意度評分比較

觀察組患者護理滿意度評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護理滿意度評分比較 (分 )

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組患者依從性優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較

觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較(分)

續(xù)表

3 討論

下肢深靜脈血栓系一類嚴重度較高的周圍血管病種[9]，下肢靜脈內(nèi)血液流動停滯，導(dǎo)致血管內(nèi)出現(xiàn)血栓，下肢靜脈血栓不僅停留在下肢靜脈里，還可以順著靜脈走行回到右心，再通過右心經(jīng)過肺動脈導(dǎo)致肺動脈栓塞，如果這時候下肢靜脈血栓的患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等肺部相關(guān)癥狀，要高度懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)肺栓塞，需要急診處理、監(jiān)護室處理，甚至ICU 處理[10-11]。同樣下肢靜脈血栓，有的患者還會出現(xiàn)栓塞后綜合征，患者在血栓形成后半年之內(nèi)，還會持續(xù)出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚顏色改變，如色素沉著；會出現(xiàn)局部潰瘍或者倦怠感，即栓塞后綜合征[12-13]。深靜脈血栓被稱為人類的無聲殺手，近年來下肢深部靜脈血栓形成的發(fā)病率呈上升趨勢[14]。ICU 護理單元入住患者較普通護理單元患者相比存在更高的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，ICU 收治的患者，很多需長期臥床，存在基礎(chǔ)疾病，失去肢體主動活動能力，且常因本身疾病癥狀而致下肢深靜脈血栓癥狀被掩蓋；再加之使用肌松藥物等，使下肢深靜脈血栓早期檢出率受到限制，輕則損及ICU 重癥病例康復(fù)進程與質(zhì)量，重則誘發(fā)死亡不良事件[15-17]。在田紹巍等[18]、劉嘉麗等[19]研究中發(fā)現(xiàn)，長期臥床、應(yīng)用呼吸機、鎮(zhèn)靜劑等均會增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生，可見ICU 患者發(fā)生此癥的風(fēng)險和概率極高。積極有效的預(yù)防干預(yù)有助于控制ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓風(fēng)險[20]，在邸佳等[21]、賴玉[22]多研究中均顯示，通過對患者進行積極有效的細密預(yù)防護理能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但常規(guī)ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓預(yù)防護理趨于無差異性。事實上，患者自入住ICU 至出院全程下肢深靜脈血栓進程差異化較大，常規(guī)傳統(tǒng)護理難獲可靠預(yù)防成效，需根據(jù)患者的實際情況、不同階段進行相應(yīng)的有效護理，以達到預(yù)期的預(yù)防目標[23-24]。

階段-護理相宜模式強調(diào)先預(yù)防、后治療干預(yù)理念，借助于對處于同一護理問題不同進展階段的患者實施相宜式特定護理以實現(xiàn)預(yù)防目標[25-26]。本研究將之應(yīng)用于ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓預(yù)防中，研究顯示，觀察組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，與李煥新等[27]取得了一致性研究意見。階段-護理相宜模式注重階段性風(fēng)險預(yù)判與相宜式前瞻預(yù)防，與ICU 入住者下肢深靜脈血栓迅速復(fù)雜發(fā)展進程對階段性對應(yīng)式護理的需求高度相符[28]。護理人員緊密圍繞下肢深靜脈血栓形成所經(jīng)歷的4 個階段開展精準評估與相宜式干預(yù)，對于經(jīng)評估判定為處于第一階段尚未出現(xiàn)血栓者，提供有助于下肢微循環(huán)改善、降低水腫風(fēng)險的定時按摩護理；面對處于第二階段已存在肌張力下降問題者，引領(lǐng)激勵護理對象完成起坐、翻身、行走等訓(xùn)練任務(wù)，以盡最大努力恢復(fù)其正常運動模式，同時強化其自護能力以實現(xiàn)對肌張力下降之勢的逆轉(zhuǎn)；針對已處于第三階段僅存部分下肢運動功能及一定肌收縮力者，強力引領(lǐng)護理對象堅持完成主動踝泵操訓(xùn)練并盡早啟動下床活動以利血運循環(huán)；當(dāng)護理對象經(jīng)評估處于第四階段已完全喪失下肢運動功能時，規(guī)避按摩行為，行患肢抬高與制動處置，助力護理對象接受有效被動活動干預(yù)，必要時供給高效優(yōu)質(zhì)抗凝抗栓用藥護理，行良好保暖與長期壓迫規(guī)避護理。階段-護理相宜模式所提供的照護活動嚴格遵循下肢深靜脈血栓發(fā)展規(guī)律與特定進展階段相宜式護理需求，使預(yù)防護理效果達到了最大化發(fā)揮，故而取得了積極的下肢深靜脈血栓預(yù)防成果。

本研究顯示，觀察組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防專項護理滿意度評分和患者依從性高于對照組，且生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，階段-護理相宜模式是按時間護理、應(yīng)需護理與預(yù)見性護理理念并將之加以有效實踐應(yīng)用，施護理念頗具先進性，于不同的下肢深靜脈血栓形成階段進行合理見效預(yù)防性護理舉措的輸出，施護時機掌握得宜，施護內(nèi)容實用可行，階段性、集成式、良性作用于ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓風(fēng)險向事實血栓事件的進展過程，起到了積極的特定風(fēng)險阻斷效應(yīng)，實現(xiàn)了降低ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓發(fā)生率的可靠護理成效，提高患者依從性，改善患者生活質(zhì)量，故而贏得了ICU 重癥病例對下肢深靜脈血栓預(yù)防專項護理的高度滿意度評價。